ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ II ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

<16 17 181920 21 22 >

Фамилия Имя

Группа____________________ Детский сад №

Класс Школа №

Уважаемые родители!

Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты. В зависимости от характера ответа вам следует подчеркнуть да или нет.

Вопросы	Ответы
Бывают ли юловные боли (беспричинные,	Да	Нет
при волнении)
Бывают ли слезливость, ночные страхи,	Да	Нет
колебания настроения
Бывает ли слабость, утомляемость после занятий	Да	Нет
Бывает ли нарушение сна (плохое засыпание,
чуткий сон, ночное недержание мочи,	Да	Нет
трудное пробуждение по утрам)
Возникают ли при волнении повышенная	Да	Нет
потливость или красные пятна
Бывают ли головокружения, неустойчивость	Да	Нет
при перемене положения тела
Бывают ли обмороки	Да	Нет
Бывает ли двигательная расторможенность	Да	Нет
Бывают ли навязчивые движения (заикается,
часто мигает, сосет палец, теребит волосы, одежду,	Да	Нет
грызет ногти)
Бывают ли боли, неприятные ощущения	Да	Нет
в сердце,сердцебиения, перебои
Отмечалось ли когда-либо повышение АД	Да	Нет
Бывает ли часто (4 и более раз в году) насморк	Да	Нет
Бывает ли часто (4 и более раз в году) кашель	Да	Нет
Бывает ли часто (4 и более раз в году) потеря голоса	Да	Нет
Бывают ли боли в животе	Да	Нет
Бывают ли боли в животе после приема пищи	Да	Нет
Бывают ли боли в животе до еды	Да	Нет
Бывает ли тошнота, отрыжка, изжога	Да	Нет
Бывают ли нарушения стула (поносы, запоры)	Да	Нет
Заболевания желудка, печени, кишечника	Да	Нет
(дизентерия, болезнь Боткина)
Бывают ли боли в пояснице	Да	Нет
Бывают ли когда-нибудь боли при мочеиспусканиях	Да	Нет
Бывают ли реакции на какую-нибудь пищу, запахи,
цветы, пыль, лекарства (сыпь, отеки, затруднение	Да	Нет
дыхания)
Бывает ли реакция на прививки (сыпь, отеки,	Да	Нет
затруднение дыхания)
Бывают ли проявления диатеза (шелушение,	Да	Нет
экзема, покраснение кожи)

Подпись лица, заполнявшего анкету (родителей)

Заключение (графы заполняют средние медицинские работники дошкольных образовательных и общеобразовательных учреждений)

Оцениваемый параметр	Номера пунктов анкеты
Нервная система	1-9
ССС	10,11
Дыхательная система	12 14
Пищеварительная система	15-20
Мочевыделительная система	21,22
Адлер! ичес кое состояние	23-25