Лечение ЛВС-синдрома.
Лечение ДВС-синдрома представляет большие трудности и не всегда успешно. Принципы лечения в родах основываются на активной тактике ведения с учетом главного источника кровотечения - матки, купирования шока и его последствий и восстановлении гемостаза.
1. Этиотропная терапия обеспечивается внутривенными инфузиями кровезаменителей с целью ликвидации дефицита ОЦК, создания дезагрегатного эффекта и умеренной гемодилюции.
а) альбумин - 200-400 мл 5 - 10 % раствора и другие белковые препараты (в III и IV фазах);
б) лактосоль 400-600 мл и его аналоги;
в) эритроцитарная масса (лучше односуточного хранения, но не более 4-х дневной давности) - применяется при наличии анемии и выраженной гемодилюции. j
г) реополиглюкин (10 % раствор), в/в капельно 400-1000 мл в течение 30-60 мин., при необходимости до 1500 мл; при тромбоцитопении и кровотечениях дозу уменьшают в 2 раза или заменяют его на альбумин или СЗП;
д) неорондекс - 6 % раствор декстрана, улучшает микроциркуляцию, предупреждает шок и тромбообразование. Выпускается во флаконах по 400 мл.
е) трансфузия свежей крови. Показанием для заместительной гемотрансфузии является: Ht < 22 %; Ег < 2,5х1012/л; НЬ < 100 г/л
ж) нативная или антигемофильная плазма.
При кровопотере до 1 л и компенсированном состоянии женщины гемотрансфузия не проводится.
При недостаточности противошокового эффекта чисто инфузионной терапии рекомендуется дополнительно использовать глюкокортикоиды в больших дозах: гидрокортизон 100-1500 мг/сут; внутривенно струйно преднизолон в разовой дозе 50-150 мг (в тяжелых случаях до 500 мг), повторно можно ввести через 3-4 часа, суточная доза при шоке 300-600 мг/сут; дексаметазон 150-200 мг/сут. Глюкокортикоиды можно не применять при отсутствии кровотечения.
2. Применение гепарина при ДВС-синдроме.
Гепарин (антикоагулянт прямого действия, влияет на факторы свертывания крови, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, применяется при отсутствии кровотечения под контролем свертывания крови).
а) В стадии гиперкоагуляции гепарин применяется:
Ø в/венно в разовой дозе 5.000-10.000 ЕД; а затем переходят на капельную инфузию суточной дозы (30.000-40.000 ЕД) под контролем времени свертывания крови, скорость в/венного введения гепарина 500-1.000 ЕД/ч;
Ø можно применять прерывистое введение гепарина 2.500-5.000 ЕД каждые 4 часа (суточная доза 15.000-30,000 ЕД/сут;)
Ø если невозможно обеспечить равномерную суточную инфузию гепарина рекомендуется его подкожное введение в нижненаружный квадрант брюшной стенки, в дозе 2.500-5.000 ЕД через 4-6 часов (суточная доза 25.000-30.000 ЕД/сут.)
б) В переходной стадии
Ø доза гепарина уменьшается до 10.000 ЕД/суг., под контролем свертывания крюви каждые 2-3 часа. То есть доза препарата уменьшается в 2 раза
Ø лучше добавлять гепарин в свежезамороженную плазму по 2,5 тыс. ЕД на каждые 500 мл плазмы
в) В стадии гипокоагуляти гепарин выполняет функцию "прикрытия" при гемотрансфузиях.
Ø мини-гепаринотерапия в дозе 25-35 ЕД/кг рекомендуется при одновременном использовании больших доз антипротеаз (контрикал, гордокс, овомин) и тромбоцитарной массы.
г) В стадии глубокой (тотальной) гипокоагуляиии и при наличии открытой раны, продолжающемся коагулопатическом кровотечении введение гепарина противопоказано в связи с возможностью усиления кровотечения.
3. Трансфузионная терапия:
а) свежезамороженная плазма (содержит все компоненты свертывания крови, много антитромбина III, обладает антипротеазной активностью) - вводят подогретую до 37°С внутривенно струйно по следующей схеме (Баркаган):
а.1) в первые сутки: первая доза - 600-800 мл, затем 300-400 мл через 6-8 часов
а.2) далее в течении 3 суток - 400-800 мл в день в 2-3 трансфузии
Перед введение плазмы вводят гепарин 2,5-5 тыс. ЕД на каждую инфузию, если имеется геморрагический синдром; и 5-7 тыс. ЕД , если нет геморрагического синдрома.
Далее суточную дозу уменьшают соответственно теченю патологического процесса.
4. Применение препаратов антипротеазного действия и препаратов, улучшающих микроциркуляцию (в том числе и для профилактики ДВС-синдрома):
ü контрикал (антиферментный (антипротеазный) препарат) - применяется на протяжении всего периода лечения ДВС-синдрома - в I фазе вводят в/в капельно 10тыс.-З0 тыс. ЕД в 300-500 мл изотонического раствора NaCl; во II фазе в начале вводят 50 тыс. ЕД, затем 10 тыс. ЕД каждые 2-3 часа; в последующем суточная доза в среднем составляет 30 тыс. ЕД (однако он действует только в течение 1 часа);
ü гордокс (антипротеазный препарат) - в/в по 10 тыс. ЕД через 2-3 часа;
ü овомин (антипротеазный препарат) - вводят в/в медленно по 1500-1800 ATE на 1 кг массы тела через 6 ч., не более 5000 АТЕ/кг в сутки; выпускается в ампулах или флаконах по 5 мл, 1200АТЕ/мл;
ü фентоламин (а-адреноблокатор, снимает спазм периферических сосудов и приводит к их расширению, улучшает микроциркуляцию) -применяют в/в медленно 10 мг в 20 мл изотонического раствора NaCl;
ü тиопроперазин (нейролептик, оказывает адренолитическое, противорвотное действие, улучшает микроциркуляцию) - применяют в/м 1 % - 1,0 мл;
ü трентал (спазмолитик, оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает снабжение тканей кислородом, тормозит агрегацию тромбоцитов и уменьшает вязкость крови) - применяют 2 %-5,0 мл в/в медленно в 250-500 мл изотонического раствора NaCl или в 5 % растворе глюкозы;
ü курантил (антиангинальный препарат, расширяет преимущественно коронарные сосуды, улучшает снабжение миокарда кислородом, способствует улучшению кровообращения в коллатеральной сосудистой сети, тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию тромбов) - применяется 0,5 % - 4 - 6 мл в/в медленно.
При тромбозах и тромбоопасных ситуациях применяют активаторы фибринолитической системы:
ü компламин (в/мышечно по 300 мг 2 - 3 раза в с утки или в/венно капельно 1,5 г в 500 мл 5% раствора глюкозы;
ü никотиновую кислоту - 5 - 7 мл 1 % раствора в/венно медленно;
ü фибринолизин, стрептазу, целиазу (по схеме).
5. Плазмоферез- забирают кровь пациента, центрифугируют, затем переливают обратно эритроцитарную массу, а плазу заменяют на свежезамороженную плазму донора - объем заменяемой плазмы 600-800 мл. В результате плазмофереза удаляются иммунные и белковые комплексы, активированные факторы свертывания крови, агрегаты тромбоцитов и эритроцитов.
6. Рациональная антибактериальная.
7. Парентеральное питание - внутривенное введение аминокислот.
Не рекомендуется применять при ДВС-синдроме е-аминокапроновую кислоту из-за опасности стабилизации внутрисосудистых тромбов и прогрессирования нарушений микроциркуляции и внутривенное введение фибриногена, так как он подвергается коагуляции, усиливает тромбоз сосудов и блокаду микроциркуляции.
Лечение ДВС-синдрома по стадиям:
I - контрикал в комбинации с др. препаратами, овомин, свежезамороженная плазма, нативная или антигемофильная плазма, гепарин, реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс;
II - контрикал, овомин, возможно гепарин, свежезамороженная плазма, еr-масса (трансфузия свежей крови);
III и IV - контрикал, овомин, свежезамороженная плазма, er-масса (трансфузия свежей крови), альбумин и др. белковые препараты, плазмоферез.
При развитии ОПН и безуспешности стимулирующей терапии в течение 4-6 часов показан перевод больной в нефрологический центр.
Профилактика ДВС-синдрома:
1. Наименьшая травматизация тканей во время оперативных вмешательств, особенно при повторных, ткани лучше разъединять "острым" путем; правильное проведение массажа матки, в том числе и массажа матки "на кулаке", так как грубый массаж может привести к выходу тромбопластина в кровь и способствовать развитию ДВС-синдрома; правильное и своевременное проведение других оперативных акушерских вмешательств и лечение акушерской патологии, которая может привести к ДВС-синдрому.
2. Своевременная и правильная коррекция гиповолемии (снижения ОЦК).
3. Правильное и своевременное переливание консервированной крови и её компонентов.
Дата добавления: 2016-07-18; просмотров: 2401;