Запоздалые роды: особенности течения и ведения. Осложнения для плода и новорожденного.

Индуцированные роды – это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям.

Показания: переношенная беременность, маловодие, наличие мекониальных околоплодных вод, гипертензионный синдром, тяжелые гестозы, задержка внутриутробного развития плода, хроническая гипоксия плода, резус-отрицательная кровь у беременной при наличии сенсибилизации, сахарный диабет и другие экстрагенитальные заболевания, не поддающиеся терапии и осложняющие течение беременности.

Противопоказания: анатомически узкий таз степени II-III степени сужения, выраженное страдание плода, тяжелые соматические заболевания матери, миопия высокой степени, подозрение на несостоятельность рубца на матке, миома матки (шеечное расположение узла, подозрение на дегенерацию узла и др.).

При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжелые формы гестоза, экстрагенитальные заболевания, не подда­вшиеся терапии) и плоду (переношенная беременность, сахарный диабет у матери, изосенсибилизация), а также при внутриутробной гибели плода или аномалиях его развития возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности. Искусственные, или индуцированные, роды проводятся до предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности. Некоторые акушеры-гинекологи предпочитают проводить так называемые программиро­ванные роды, суть которых заключается в родовозбуждении при доношенной беременности, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и медперсонала.

Основным критерием успеха при родовозбуждении является готовность женского организма к родам (см вопр. «Оценка готовности организма женщины к родам»), по которым можно выбрать тактику родоразрешения и наметить адекватную корригирующую терапию.

Если шейка матки незрелая или недостаточно зрелая:

а) создают гормональный фон введением фол­ликулина или эстрадиола дипропионата (20 000 ЕД), синестрола (10 мг) в течение 3 дней и более

б) введение глюко­зы, кальция, витаминов В₁, С, галаскорбина.

в) в/в капельное вливание 2 % раствора сигетина (10 мл), разведен­ного в 300 мл изотонического раствора NaCl или 5 % ра­створа глюкозы со скоростью 8-12 капель в минуту. Сигетин усили­вает маточно-плацентарный кровоток и транспортную функцию пла­центы, повышает чувствительность миометрия к окситотическим веществам.

г) для подготовки организма беременной к родам (при целом плод­ном пузыре) эффективно использование простагланлинов F_2a и Е₃. С этой целью 5 мг простагландина F_2a (энзапроста) или 1 мг простагландина Е₂ разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хло­рида или 5 % раствора глюкозы и вводят капельно внутривенно со скоростью 8—10 капель в минуту. С успехом можно использовать ва­гинальное, интрацервикальное и экстраамниальное введение простагландинов с гелем.

г) немедикаментозные методы под­готовки организма беременных к родам и родовозбуждению, как элек­тростимуляция шейки матки, стимуляция сосков молочных желез, введение в канал шейки матки ламинарий, введение внутриматочно экстраамниально катетера Фолея и др. Положительный эффект от проведения подготовительной терапии к родам служит основанием для последующего родовозбужления.

При наличии целого плодного пузыря и зрелой шейка маткиэф­фективным методом родовозбуждения является амниотомия (в 50 % случаев).

Показания к амниотомии: многоводие, маловодие, поздний гестоз, гипертензия любой этио­логии. Так как амниотомия сама способствует развитию родовой де­ятельности, нет необходимости одновременно назначать сокращаю­щие матку средства. Это оправдано еще и потому, что амниотомия сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровотока, ко­торый возвращается к первоначальной величине не раньше чем че­рез 40 мин после амниотомии, а от маточно-плацентарного кровото­ка зависит состояние плода. Наиболее оправданным является выжи­дание после амниотомии в течение 2-3 ч. При отсутствии регуляр­ной родовой деятельности следует приступить к введению одного из окситотических средств - окситоцина либо простагландина или их сочетания. Если, несмотря на применение окситотических средств, родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, необходимо произвести родоразрешение операцией кесарева сечения. Иногда с целью родовозбуждения прибегают к отслаиванию нижнего полюса плодного пузыря, но данный метод не имеет самостоятельного зна­чения и его можно использовать перед проведением амниотомии.

При целом плодном пузыре и умеренном содержании околоплод­ных вод при зрелой шейке матки бережным и эффективным методом родовозбуждения является применение окситоцина, простагландинов или их комбинации. При развившейся родовой дея­тельности производят раннее вскрытие плодного пузыря. Если под влиянием окситотических средств при целом плодном пузыре родо­вая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, то введение препа­ратов прекращают, а на следующий день прибегают к амниотомии с последующим введением утеротонических средств и в случае неуспе­ха производят операцию кесарева сечения.

Акушерская тактика при преждевременном излитый водобуслов­ливается готовностью организма женщины к родам.

а) При незрелой шейке маткипроводят мероприятия, способствую­щие созреванию шейки матки и повышению возбудимости миометрия. С этой целью прибегают к созданию обычного гормонально-глюкозо-витамино-кальциевого фона, но эстрогены для более быстрого всасывания вводят 3-4 раза в день в дозе 20 000 ЕД вместе с эфиром (0,5—1 мл) внутримышечно с интервалом 1-2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20-25 мин и способствуют более быстрому созреванию шейки матки. После успешной подготовки приступают к родовозбуждению.

б) При преждевременном излитии околоплодных вод и зрелой шейке маткиу женщин с инфантилизмом, переношенной беременнос­тью, тазовым предлежанием плода, а также при возрасте перворо­дящей старше 30 лет, отягощенном акушерском анамнезе и других отягощающих моментах родовозбуждение начинают сразу после излития вод.

в) При зрелой шейке матки и отсутствии отягощающих беременность факторов,благополучном состоянии матери и плода родовозбуждение начинают не позже 6 ч после излития околоплодных вод.

Активная тактика ведения родов - программированные роды - при­меняется при неосложненной доношенной беременности, у бере­менных с экстрагенитальной и акушерской патологией, а также при экстремальных ситуациях с целью профилактики материнской и пе­ринатальной смертности. Она предусматривает возможность родоразрешения в дневное время, с тщательным мониторным наблюдением за состоянием женщины и плода, в условиях оптимальной организа­ции работы родильного блока с привлечением высококвалифициро­ванных специалистов. С этой целью производят раннюю амниотомию (в 6-7 ч утра) после предварительного введения спазмолитиков (за 30-40 мин до амниотомии). При отсутствии родовой деятельности через 3 ч начинают введение утеротоников (окситоиин, простагландины), продолжительность введения которых составляет не более 3 часов. В случае отсутствия эффекта от проводимого родовозбуждения или при изменении акушерской ситуации (гипоксия плода, ухудшение состояния роженицы) производят оперативное родоразрешение.