Противоэпидемическое обеспечение.

Противоэпидемическое обеспечение в зонах, техногенных и природных катастроф, представляет собой систему мероприятий по предупреждению возникновения (профилактические) и ликвидации инфекционных заболеваний (противоэпидемические) среди пострадавшего населения.

Целесообразно среди противоэпидемических мероприятий выделить те, для проведения которых требуются специальные препараты, обычно называемые противоэпидемическими средствами. К ним относятся: этиотропные средства лечения, ратициды (средства дератизации), дезинфектанты (средства дезинфекции), инсектициды, акарициды, ларвициды (средства дезинсекции), иммуномодуляторы, а также вакцины и анатоксины (средства иммунопрофилактики), иммунные сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги, антибиотики и другие этиотропные препараты (средства экстренной профилактики).

Профилактические мероприятия (описанные выше) проводят постоянно, независимо от наличия или отсутствия инфекционного больного (обеспечение пострадавшего населения жильем, квалифицированной и доступной медицинской помощью, систематический санитарный контроль за водоснабжением населения, санитарный и бактериологический контроль за качеством пищевых продуктов, санитарным состоянием предприятий пищевой промышленности и объектов общественного питания и других гигиенически-значимых учреждений, и др.).

Противоэпидемические мероприятия – проводят при возникновении (выявлении) инфекционной болезни.

При ЧС с осложненной эпидемической обстановкой профилактические и противоэпидемические мероприятия проводятся по трем основным направлениям:

− предупреждение распространения инфекционных болезней в зоне чрезвычайной ситуации и ликвидация эпидемических очагов;

− предупреждение заноса инфекционных заболеваний в зону катастрофы;

− предупреждение выноса инфекционных болезней из зоны ЧС.

В самом очаге противоэпидемические мероприятия в отношении опасных инфекционных заболеваний осуществляются по единым принципам:

Ø организация выявления, госпитализации и лечения больных опасными заболеваниями;

Ø первичная изоляция больного;

Ø установление диагноза, эвакуация, последующая госпитализация, лечение;

Ø сигнализация (экстренное извещение) о выявленном больном;

Ø эпидемиологическое обследование очага (вспышки);

Ø карантинные или ограничительные мероприятия;

Ø выявление, обследование, изоляция и наблюдение за лицами, контактирующими с больными;

Ø проведение дезинфекции и дератизации в эпидемических очагах;

Ø проведение экстренной и специфической профилактики;

Ø санитарная экспертиза пищевых продуктов и питьевой воды;

Ø провизорная госпитализация и обследование всех подозреваемых на заболевание;

Ø выявление умерших, исследование и захоронение трупов;

Ø санитарно-просветительная работа.

Данные мероприятия проводятся для воздействия на все звенья эпидемического процесса, однако, основная задача – разорвать механизм передачи возбудителя (табл. 19).

Таблица № 19

При антропонозах мероприятия, направленные на источник инфекции, разделяют на диагностические, изоляционные, лечебные и режимно-ограничительные, а при зоонозах — на санитарно-ветеринарные, дезинсекционные и дератизационные.

Мероприятия, ведущие к разрыву механизма передачи возбудителя, называют санитарно-гигиеническими. В самостоятельную группу можно выделить дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия.

Мероприятия, направленные на защиту популяции хозяина, представлены в основном прививочными мероприятиями, имеющими целью создание специфической невосприимчивости (иммунитета) к отдельным инфекционным заболеваниям.

Отдельную группу составляют лабораторные исследования и санитарно-просветительная работа, помогающие каждому из направлений.

Выявление, диагностика, изоляция и лечение. Различают пассивное и активное выявление инфекционных больных. Впервом случае инициатива обращения за медицинской помощью принадлежит больному или его родственникам. Активное выявление больных и носителей – при различных профилактических осмотрах и обследованиях (группы риска) или выявление инфекционных больных при проведении медицинского наблюдения в эпидемических очагах.

Медицинский работник, выявивший инфекционное заболевание, подлежащее обязательной регистрации и учету, или при подозрении на него обязан информировать об этом ТУ Роспотребнадзора или их отделы, ФГУЗ центры гигиены и эпидемиологии или их филиалы и (или) другие учреждения, осуществляющие централизованный учет и регистрацию случаев инфекционных заболеваний. Перечень инфекционных (паразитарных) болезней, а также других заболеваний и состояний, подлежащих обязательному учету и регистрации, устанавливает Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Все медицинские данные об инфекционных больных заносят в основную медицинскую документацию, соответствующую специфике ЛПУ: «Историю болезни», «Медицинскую карту амбулаторного больного», «Историю развития ребенка», «Медицинскую карту больного венерическим заболеванием» и др. На каждый случай заболевания (подозрения), необычной реакции на прививку, укус, ослюнение животными заполняют «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку». Экстренные извещения заполняют врачи или средний медицинский персонал, выявивший или заподозривший заболевание в амбулаторно-поликлинических учреждениях (на приеме), при посещении больного на дому и профилактическом осмотре, в стационаре, по получении информации об изменении диагноза болезни, при патологоанатомическом исследовании, в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, в ДДУ, школах, средних и высших специальных учебных заведениях, в санаторно-курортных учреждениях и учреждениях системы социального обеспечения, хозрасчетных лечебных учреждениях, а также врачи, занимающиеся частной практикой и т.д. Извещение отсылают в течение 12 ч в ТУ Роспотребнадзора по месту регистрации заболевания (независимо от места жительства больного).

При получении данных о возникновении высококонтагиозных инфекций оповещается также население района катастрофы и прилегающих территорий с разъяснением правил поведения.

Эффективность мероприятий в отношении источников инфекции в значительной степени определяет диагностика. Требования к ней обусловлены выбором достоверных и, прежде всего, ранних методов. Каждый случай инфекционного заболевания должен быть подвергнут тщательному эпидемиологическому обследованию с целью выявления предполагаемого источника заражения и проведения основных мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекции. Эпидемиолог, проводящий обследование, устанавливает на основании опроса больного и окружающих, какие объекты данной обстановки являются подозрительными, какие методы дезинфекции должны быть применены. Одновременно эпидемиолог отбирает материал для лабораторного исследования. При проведении индикации предварительный (предупредительный) ответ может быть получен через 1-3 часа (при одновременном поступлении большого числа проб эти сроки могут увеличиваться до 3-5 часов), на втором этапе индикации в течение последующих 18-48 (72) часа выдают окончательный ответ о наличии в пробе возбудителя инфекционного заболевания. Причины диагностических ошибок связаны с трудностями дифференциальной диагностики клинически сходных инфекционных заболеваний, полиморфизмом клинических проявлений многих из них, недоучетом эпидемиологических данных и недостаточным использованием возможностей лабораторного подтверждения. Сложность многих лабораторных тестов ограничивает возможность их широкого применения. Качество диагностики существенно улучшает сочетанное применение различных методов.

Если при эпидемиологическом обследовании и лабораторном исследовании в эпидемиологических очагах выявлены носители (тифо-паратифозных инфекций, холеры, дифтерии и др.), то по отношению к ним проводятся мероприятия, предохраняющие от заражения окружающих.

Кроме того, проводятся мероприятия по усиленному медицинскому наблюдению за личным составом аварийно-спасательных формирований.

Коллектив, в котором обнаружен первый случай заболевания, должен стать объектом особо тщательного наблюдения. При ряде заболеваний (дизентерия, сыпной тиф, скарлатина и др.) необходимо организовать ежедневные обходы и опросы обслуживаемых контингентов, а в случае подозрения на инфекционное заболевание - изолировать и госпитализировать заболевших. Своевременное, раннее изъятие больного из коллектива является наиболее эффективной мерой, предотвращающей распространение инфекции. Если больного изолируют в начале, разгаре или даже конце заразного периода, такие меры оценивают как малоэффективные.

Больного или носителя обычно изолируют, помещая его в соответствующее ЛПУ вплоть до полного клинического выздоровления или достижения эффективной санации носителя. Сроки и условия изоляции определены специальными инструкциями. При многих инфекционных болезнях допускают изоляцию больного или носителя на дому при соблюдении условий, исключающих возможность передачи инфекции. Если больной остается дома, лечащий врач должен обеспечить его лечение и эпидемиологическое наблюдение за очагом, проводимое до окончания заразного периода у реконвалесцента. Оставляя больного дома, врач обязан сообщить ему и проживающим с ним лицам, какую эпидемиологическую опасность он представляет и как следует ему вести себя для предупреждения новых заболеваний. Для некоторых болезней госпитализация обязательна и предусмотрена законодательными документами. Перевозка выявленных в зоне ЧС инфекционных больных и подозрительных на инфекцию производится специальным транспортом отдельно от остальных пораженных. Сопровождает больного медицинская сестра, шофер-санитар и санитар-носильщик. Они должны быть в противочумных костюмах I или II типа (Приложение № 13). После эвакуации больного транспорт дезинфицируют на специально выделенной для этого площадке. Дезинфекции подвергаются средства индивидуальной защиты после каждого рейса.

В целях предупреждения заноса инфекционных заболеваний и их распространения при возникновении эпидемических очагов осуществляется комплекс режимных, изоляционно-ограничительных и медицинских мероприятий, которые в зависимости от эпидемиологических особенностей инфекции и эпидемиологической обстановки подразделяются на карантин и обсервацию.

Вокруг зоны карантина или при ЧС с заражением территории возбудителями малоконтагиозных или неконтагиозных заболеваний вводится режим обсервации, при котором строгие режимные мероприятия в зоне чрезвычайной ситуации не проводятся.

Под обсервацией понимают комплекс режимно-ограничительных мероприятий, предусматривающих ограничение передвижений и перемещений людей с одновременным установлением за ним медицинского наблюдения.

Степень и характер ограничений определяются эпидемиологическими особенностями инфекции и конкретными условиями эпидемической обстановки. Обсервация вводится при появлении в зоне ЧС любых антропонозных инфекционных заболеваний, кроме особо опасных, имеющих тенденцию к распространению. Меры обсервации в данном случае направлены не только на предупреждение распространения инфекционных заболеваний в зоне ЧС, но и на недопущение распространения инфекции за пределы эпидемического очага или зоны ЧС. Обсервация вводится также и при угрозе заноса инфекционных заболеваний в зону ЧС от местного населения, аварийно-спасательных формирований прибывающих из районов, эпидемически неблагополучных по тем или иным инфекциям.

Обсервация и карантин отменяются в основном по истечении срока максимального инкубационного периода данного инфекционного заболевания, исчисляемого с момента изоляции последнего больного и проведения заключительной дезинфекции и санитарной обработки обслуживающего персонала и населения. Однако при разнообразной инфекционной патологии для определения сроков активности эпидемического очага максимальный инкубационный период распространившейся инфекционной болезни оказывается недостаточным. При заболевании людей с низкой восприимчивостью второй пик распространения инфекции может возникнуть через 2-3 инкубационных периода после первого за счет передачи возбудителя лицам, у которых инфекция протекала в бессимптомной форме. Поэтому при определении временных границ эпидемического очага необходимо учитывать наличие носителей.

Санитарно-гигиенические и дезинфекционно-дезинсекционные мероприятия. Для предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний в зоне ЧС проводятся общие санитарные мероприятия, независимо от наличия заболеваний, — санитарный контроль за водоснабжением и пищевыми продуктами, очистка населенных мест от нечистот, борьба с выплодом мух, проведение медицинских осмотров и обследований лиц, работающих на объектах питания и водоснабжения и т.д. Общие санитарные мероприятия играют решающую роль в профилактике кишечных инфекционных болезней. Кроме общих санитарных мероприятий, большое значение в пресечении дальнейшей передачи инфекции играют дезинфекция, дезинсекция и дератизация.

Цель дезинфекции — уничтожение только патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды, служащих факторами передачи инфекции. Указанное отличает ее от стерилизации, при которой уничтожают все микроорганизмы и их споры.

Выделяют два вида дезинфекции: очаговую и профилактическую.

Очаговую дезинфекцию проводят в эпидемических очагах — квартирах, общежитиях, детских учреждениях, ЛПУ и т.д. В зависимости от условий проведения различают текущую (при наличии источника инфекции) и заключительную (после удаления источника) дезинфекцию.

Текущую дезинфекцию проводят для уничтожения заразного начала сразу после его выведения из организма больного или носителя. Она направлена на постоянное обеззараживание экскрементов, рвотных масс, мокроты, патологического отделяемого, перевязочного материала и других объектов в окружении источника инфекции, которые инфицированы или могли быть инфицированы. Текущую дезинфекцию проводят в течение всего периода, пока больной или носитель является источником инфекции. Ее проводят проинструктированные лица, ухаживающие за больными (носителями), или медицинские работники (при госпитализации больного) в месте нахождения больного или носителя. В том случае, если больной оставлен дома, текущую дезинфекцию организуют медицинские работники, впервые выявившие больного. Дезинфекцию считают своевременной, если ее начинают выполнять не позднее чем через 3 часа с момента выявления больного.

При проведении текущей дезинфекции на дому население применяет наиболее простые методы обеззараживания:

ü влажную уборку помещений с использованием моющих средств;

ü кипячение посуды в 2% растворе соды в течение 15 мин с момента закипания;

ü кипячение белья в 2% растворе любого моющего средства перед стиркой;

ü мытье горячей водой с мылом или раствором любого моющего средства предметов ухода, игрушек и т.п.;

ü мытье посуды для экскрементов горячей водой снаружи и изнутри.

Заключительную дезинфекцию проводят после госпитализации, выздоровления или смерти больного. Обеззараживают помещение, экскременты, рвотные массы, патологическое отделяемое, нательное и постельное белье, предметы бытовой обстановки, а также объекты, которые могли быть контаминированы возбудителями инфекции. Задача заключительной дезинфекции — уничтожение патогенных микроорганизмов, оставшихся в очаге на различных предметах внешней среды в жизнеспособном состоянии. Как правило, ее проводят специалисты дезинфекционной службы через 3-12 ч после удаления из очага источника инфекции. Заключительная дезинфекция особенно значима при инфекциях, вызываемых возбудителями, устойчивыми во внешней среде.

В отличие от очаговой профилактическую дезинфекцию проводят при отсутствии обнаруженного источника, но предполагая его наличие. Ее постоянно проводят на очистных сооружениях, объектах водоснабжения и общественного питания, предприятиях, изготавливающих, перерабатывающих и реализующих пищевые продукты, а также сырье животного происхождения. Профилактическую дезинфекцию также проводят в местах массового скопления людей (вокзалах, зрелищных учреждениях, общественном транспорте, банях, общественных туалетах, городках для временного проживания эвакуированного населения и т.п.), где предполагают наличие источника инфекции среди здорового населения. Профилактическая дезинфекция также включает проветривание и влажную уборку помещений, мытье рук, очистку и хлорирование водопроводной воды и т.д.

Для дезинфекции применяют механические, физические, химические и биологические способы, а также их комбинации.

Механические способы основаны на удалении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов с предметов, подлежащих обеззараживанию, путем обмывания, вытряхивания, подметания, влажного протирания, обработки пылесосом, проветривания, вентиляции, стирки белья.

Физические способы предполагают использование электроэнергии, токов ультравысокой частоты, лучистой энергии, ультразвука, холода (замораживание) и теплоты (кипячение, сухой или влажный горячий воздух, водяной пар). Сжигание применяют для уничтожения малоценных предметов, трупов животных, погибших от инфекционных болезней, игрушек и др.

Для дезинфекции химическими средствами используют препараты, содержащие галоиды, кислород, фенол, поверхностно-активные вещества, гуанидины, альдегиды, спирты.

Химические вещества, применяемые для дезинфекции, должны отвечать следующим требованиям:

– хорошо растворяться в воде;

– уничтожать микроорганизмы в короткие сроки;

– быть активными в присутствии органических веществ;

– быть нетоксичными или малотоксичными для людей и животных;

– не иметь резкого неприятного запаха;

– не быть маркими и не портить обеззараживаемые предметы;

– не терять бактерицидные свойства при хранении как в сухом виде, так и в виде растворов;

– быть дешевыми и удобными для транспортировки.

Понятие «дезинфекция» включает дезинсекцию и дератизацию.

Выделяют неспецифическую (профилактическую) и истребительную, в том числе и очаговую, дезинсекции. Профилактические мероприятия направлены на создание неблагоприятных условий для жизни и размножения членистоногих, предупреждения попадания их в помещения и нападения на человека (личная гигиена, гигиена жилищ, осушение болот, очистка и углубление рек и другие гидротехнические работы).

– Очаговая дезинсекция обязательна в очагах трансмиссивных инфекционных (паразитарных) болезней и чесотки, а также при кишечных инфекциях при наличии в очаге мух.

– Профилактическая дезинсекция необходима для предупреждения выплода членистоногих, а также заселения ими жилых и хозяйственных построек.

Борьбу с членистоногими преимущественно проводят силами дезинфекционных станций и специализированных отделений (отделов) центров гигиены и эпидемиологии. Режимы и кратность обработки, выбор средств и способов дезинсекции зависят от вида насекомых, их численности, санитарного состояния объекта или очага и регламентированы нормативными документами.

Характер дезинсекционных мероприятий при разных инфекциях зависит от механизма передачи возбудителей, в частности от биологических особенностей переносчиков. Например, при кишечных инфекциях дезинсекционные мероприятия направлены на снижение численности мух — механических переносчиков возбудителей. При инфекциях дыхательных путей дезинсекционные мероприятия не проводят. В то же время защитные и истребительные дезинсекционные мероприятия играют основную роль в борьбе с кровососущими насекомыми; при этом учитывают не только вид и экологическую специфику переносчиков и их ареал, но и возможность формирования устойчивости к применяемым дезинсекционным средствам.

Для уничтожения насекомых и клещей используют механические, физические, химические, биологические и комбинированные методы.

Механические методы предупреждают залет членистоногих в помещение. Возможно помещение сеток на окна и двери, а также уничтожение членистоногих разными способами (мухоловками, липкими лентами и др.).

Из физических методов наиболее широко применяют сухой горячий воздух в паровых камерах (ДДП, ДДУ, ДДА).

Химические вещества, применяемые для уничтожения насекомых (инсектициды), клещей (акарициды), личинок (ларвициды), яиц насекомых и клещей (овоциды), в зависимости от целей и задач дезинсекции могут быть приготовлены в виде порошков (дустов), эмульсий, суспензий, мыл, мазей, растворов, отравленных приманок, аэрозолей, специальных карандашей. Применяют фосфорорганические препараты (дихлофос, карбофос, сульфидофос), карбаматы (дикрезил), пиретроиды (неопинамин) и другие группы (бура - борная кислота, бутадион, бензилбензоат) химических соединений, а также отпугивающие вещества (репелленты). Учитывая пути проникновения в организм членистоногих, инсектициды разделяют на контактные – проникающие через покровы тела насекомого; кишечные — через органы пищеварения, фумиганты — через трахейную систему.

В качестве биологических средств дезинсекции используют: бактицид - для уничтожения личинок комаров; димилин (дифторбензурон) — для обработки субстратов, содержащих личинки синантропных мух и самок рыжих тараканов, а также для обработки водоемов; хищных рыб, например гамбузию для уничтожения комаров в местах их выплода; репелленты (отпугивающие вещества) можно условно назвать средствами дезинсекции; сетку репеллентную, обработанную водной эмульсией (диэтил-2,5-диметилбензамида 98%) ДЭКСА-98.

Мероприятия по борьбе с грызунами делят на предупредительные (профилактические) и истребительные.

Предупредительные мероприятия предусматривают создание условий, препятствующих проникновению, заселению и размножению грызунов в жилых домах и хозяйственных постройках, а также способствующих снижению численности грызунов.

Различают городскую (поселковую) и полевую дератизации.

Городская дератизация. Основные мероприятия направлены на борьбу с синантропными и полусинантропными грызунами. Наиболее эффективна сплошная систематическая дератизация, предусматривающая проведение комплекса предупредительных и истребительных мероприятий на всех объектах населенного пункта и окружающей территории. Дератизация обязательна в очагах заболеваний людей чумой (одновременно с заключительной дезинфекцией), туляремией, лептоспирозами, иерсиниозами, по эпидемиологическим показаниям — при сальмонеллезах и других зоонозных инфекциях. В данных случаях дератизация бывает частью комплекса мероприятий по дезинфекции, дератизации и дезинсекции.

Полевая дератизация. Основные мероприятия направлены на борьбу с дикими грызунами, главным образом носителями возбудителей природно-очаговых инфекций. Обычно полевую дератизацию проводят в комплексе с дезинсекцией с целью уничтожения членистоногих-переносчиков возбудителей природно-очаговых инфекций.

Выбор средств и способов дератизации зависит от особенностей объекта, его специфики, видового состава и численности грызунов, что определяется соответствующими нормативными документами.

Истребительные мероприятия осуществляют с помощью механического, химического и биологического методов.

Механический метод состоит в вылове грызунов специальными орудиями лова (капканами, ловушками, давилками).

Химический метод заключается в отравлении грызунов ядовитыми веществами — родентицидами, применяемыми в виде отравленных приманок; опыления ядами нор, ходов, троп и других посещаемых грызунами мест; газации, при которой химические вещества попадают в легкие животных при вдыхании. При использовании родентицидов следует соблюдать меры личной и общественной безопасности, особенно в детских, лечебных, пищевых и приравненных к ним специализированных объектах. В качестве химических средств дератизации используют: гельдан, зерацид, фосфид цинка, ратиндан, ратифен, реоцид, зоокумарин, родефакум, родиалон и др.

Яды острого действия, например фосфид цинка, запрещено применять в лечебных учреждениях, а зоокумарин применяют для дератизации в детских лечебных и оздоровительных учреждениях, где другие родентициды неприменимы.

При газовом методе дератизации применяют сернистый ангидрид, хлорпикрин, углекислый газ, препараты синильной кислоты, бром, метил. Сначала помещение готовят к газации, затем проводят газацию в течение определенного времени и дегазацию. Категорически запрещено использовать газовый метод в условиях ЛПУ.

Биологический метод состоит в применении патогенных для грызунов микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов, простейших, гельминтов), которыми обрабатывают пищевые приманки. Применение подобных пищевых приманок запрещено в медицинской дератизации в силу их возможной патогенности для людей. Биологическим методом служит также «покровительство», оказываемое естественным врагам мышевидных грызунов — хищным млекопитающим и птицам.

Обеззараживание продовольствия осуществляет служба торговли и питания, а воды - служба водоснабжения. Контроль за качеством обеззараживания продовольствия и воды, а также их санитарную экспертизу осуществляет служба государственного санитарно-эпидемиологического надзора.