Катаральный и тонзиллярный синдромы

Сложившаяся ситуация с оказанием медицинской (лабораторно-диагностической) помощи больным ангинами предопределяет тот факт, что эти категории больных всё меньше наблюдаются ЛОР-врачами и больше попадают в поле зрения инфекционистов.

Вакцинопрофилактика детей против дифтерии привела к смещению возрастного состава больных – заболевания (ангины) чаще наблюдаются у подростков и взрослых.

Термин «ангина» связывает патологии горла, которые имеют общие симптомы (температура, боль при глотании), но часто различные по существу.

Исходя из этого, ангины подразделяются на 3 категории:

1. первичные,

2. специфические,

3. вторичные (симптоматические).

Первичные ангины ­– всегда кокковая микрофлора (стафилококки, стрептококки, диплококки (дифтерия)). Клинически сходные (температура, боль при глотании, ИТС).

Первичные ангины подразделяются на катаральные, фолликулярные и лакунарные.

1. Катаральные ангины поражают только нёбные миндалины.

2. Фолликулярные – нагноение лимфоидных фолликулов.

3. Лакунарные – более глубокое воспаление миндалин.

При этом общая температурная реакции и лихорадочное ощущение (лихорадка) соответствуют уровню ИТС (интоксикации).

Клиника первичных ангин с перитонзиллитом (воспаление окружающих миндалины тканей) характеризуется цикличностью. Болевой синдром длится 3-7 дней. Боле продолжительный и умеренный болевой синдром говорит о наличии у сольного специфического процесса или вторичной ангины или осложнений (фарингит задней стенки глотки, обострение тонзиллита), перитонзиллярного абсцесса.

При остром и обостренном хроническом фарингите общее состояние не страдает – больного беспокоит не болевой синдром, а раздражение, першение и помехи в горле.

Продолжительность от нескольких минут (часов, дней) до нескольких недель.

Неожиданно появляясь, эти ощущения неожиданно исчезают. При жидкой пище ощущаются, при густой – исчезают. При теплом питье, не раздражающей пище больной испытывает облегчение.

При осмотре глотки обнаруживается воспаление задней стенки глотки и боковых поверхностей в виде гиперемии, умеренно выраженного отёка.

Регионарный лимфаденит, как правило, отсутствует или же проявляется очень редко в субклинической форме.

Ангина – острая инфекция и каждый раз заканчивается выздоровлением при отсутствии осложнений.

Хронический тонзиллит – болезнь, при которой возможны обострения, обычно связанные с местным и общим переохлаждением и при ослаблении защитных сил организма – субфебрилитет 37,1-2, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, резкие боли в горле.

Обострение хронического тонзиллита может протекать в виде часто рецидивирующих ангин – катаральных, фолликулярных, лакунарных.

С годами общая реакция на миндалины может не соответствовать местным проявлениям.

Существуют и другие формы обострения тонзиллита, которые не сопровождаются такими ангинозными явлениями.

У больных появляются кратковременные боли при глотании, могут быть по утрам, чаще односторонние, реже двусторонние, могут быть или справа или слева в разное время. При целенаправленном опросе и пальпации всегда выражен регионарный лимфаденит.

Продолжительность период обострения – от нескольких часов до 2-3 дней.

Диагностическое значение может иметь появление отека нёбных дужек с миндалинами, отёчность и застойная (с синевой) гиперемия дужек.

Картина периферической крови, как правило, не меняется.

Специфические ангины:

1. дифтерия

2. грибковая ангина у детей (на фоне антибиотиков) – белые наложения без температуры

3. ангина Симоновского – инфекция из полости рта попадает на миндалины – всегда односторонняя, без боли и температуры.

Вторичные ангины: скарлатина, инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция, герпетическая ангина (HSV), туляремия (воздушно-пылевой путь передачи), сифилис, лейкоз, агранулоцитоз.

Синдром острой пневмонии.Поскольку это не пневмония, а синдром, речь пойдёт о температуре, кашле, одышке и интоксикации.

Синдром пневмонии составляет 80% осложнений при ОРЗ.

Вынужденное положение (полусидя, полулежа), глубокое дыхание, хрипы, мокрота разного характера.

Данная патология детализируется на основе жалоб больного:

- боли в груди – характер, продолжительность;

- кашель – сухой, влажный, звучный;

- мокрота, её особенности – количество, характер – жидкая, вязкая, пенистая;

- характер дыхания – через рот, нос, участие крыльев носа;

- выделения из носа – обильные скудные, густые, носовое кровотечение;

- грудная клетка – нормальная, деформированная;

- дыхание - ЧДД в минуту, глубокое, поверхностное;

- втяжение межреберий;

- границы легких – Х ребро сзади;

Перкуссия, аускультация - укорочение и удлинение перкуторного звука, голосовое дрожание, хрипы.

До недавнего времени основным осложнением респираторных заболеваний была острая дыхательная недостаточность(ОДН) (при дифтерии). Сейчас удельный вес ОДН – грипп, парагрипп, нередко это смешанная инфекция.

Стадии ОДН:

1. компенсаторная – крупозный кашель, беспокойство, осиплость голоса, раздувание крыльев носа, дыхание учащенное, отмечается легкий цианоз, температура нормальная.

2. субкомпенсаторная - сознание сохранено, беспокойство усиливается, становится постоянным, дыхание шумное, свистящее, инспираторное, цианоз носогубного треугольника, холодный пот, кислорода в крови не хватает, втяжение межреберий, тахикардия 160 уд/мин (у детей).

3. декомпенсированная – сознание смутное, ЦНС кислорода не получает – ацидоз, ацидотическая кома, разлитой цианоз, больной беспокойный, мечется в постели, глаза выражают страх, испуг, дыхание стенотическое с затрудненным и удлиненным выдохом, резкое втяжение межреберий, тахикардия 200 уд/мин (у детей), дыхание становится поверхностным (щадящим).

4. асфиксия – причина в позднем обращении. Сознание отсутствует, зрачки расширены, кончик носа, губы синие, лицо бледное (гипоксия тканей), кожа влажная, холодный пот, больной спокоен, пульс нитевидный, тахикардия переходит в брадикардию. Смерть наступает не от полной обструкции, а от гипоксического отека головного мозга с развитием ацидотической комы.

Одышка – затрудненное дыхание: ритм – учащенное, уреженное, сила дыхания – поверхностное, углубленное. У здорового человека одышка может возникать при физической нагрузке, а как клинический симптом болезни зависит от механизма возникновения одышки.

Различают сердечную (инспираторную), легочную (экспираторную), смешанную, церебральную (редкое дыхание) и гематогенную (анемия, ЧДД 20-22) одышки.

Уход при одышке:

1. Сообщить врачу

2.Создать возвышенное положение

3. Освободить от одежды

4. Обеспечить приток свежего воздуха

5. Кислородная подушка, назначения врача

Обтурационная одышка возникает в результате препятствия в дыхательных путях, диффузная – при нарушении газообмена через альвеолы (отек легких, инфаркт, крупозная пневмония).

Гепатолиенальный синдром (ГЛС) характеризуется увеличение печени и селезенки и наблюдается при многих ИЗ. Это объясняется тем, что печень и селезенка богаты РЭС, участвуют в иммунном ответе, кроме того, они имеют общие органы кровообращения - при патологии одного из них обязательно реагирует другой.

Размеры определяются методами перкуссии и пальпации. Печень в норме не выступает из-за края рёберной дуги (подреберья), её верхний край находится на уровне VI ребра, при гепатите – IV, выступает на 1,5 см. При этом необходимо оценивать не только величину, но и консистенцию, чувствительность печени, характер края.

Печень доступная пальпации на всем протяжении – признак воспаления. При острых ИЗ край печени ровный, эластичный, слегка болезненный (чувствительный), округлый (при печеночной недостаточности край острый). При хронических процессах печень становится плотной, нередко поверхность неровная, что говорит о замещении её клеток (паренхимы) соединительной тканью (фиброзировании гепатоцитов). Бугристая печень каменистой плотности характерная для первичного рака печени (перенесенный парентеральный гепатит и алкоголизм) или метастаз.

На печень влияет наличие сопутствующих заболеваний и возраст.

Увеличение селезенки также можно обнаружить перкуторно и пальпаторно. Пальпация не всегда удается, край очень нежный, положение больного – на боку под углом 45 градусов. Консистенция – нежный лепесток.

При хронических процессах (системные заболевания, гемопатология) селезенка становится плотной, легко доступна пальпации и иногда достигает огромных размеров (до пупка), даже спускается в малый таз. Следует учитывать, что спленомегалия умеренна и никогда не доминирует над гепатомегалией. Обнаружение большой плотной селезенки при незначительном увеличении печени требует исключения гематологических заболеваний и кисты селезенки.

Лимфоаденопатия (ЛАП) – при многих ИЗ происходит увеличение лимфоузлов, размеры которых колеблются от 0,5 до 4 см, реже более 4 см. Для суждений о состоянии лимфатической системы, помимо осмотра, необходима пальпация всех крупных узлов. При этом обращают внимание на величину, болезненность, консистенцию, подвижность, спая6нность с окружающими тканями, состояние окружающей клетчатки.

Некоторые заболевания (чума, туляремия, синдром «кошачьей царапины» - доброкачественный лимфоретикулез) характеризуются регионарным лимфаденитом, ближайшим к месту внедрения возбудителя.

При прорыве барьера м.о. по лимфатическим путям попадает в следующую группу лимфоузлов. Многие ИЗ сопровождаются генерализованной ЛАП. Наиболее часто увеличиваются шейные, подчелюстные, затылочные лимфоузлы (детские инфекции и ОРЗ), подмышечные, паховые.

Генерализованная ЛАП встречается при бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, псевдотуберкулезе (иерсиниозе), хламидийной инфекции, туберкулезе. Большое значение она имеет при СПИДе. При этих инфекциях заболевания лимфоузлов обычно сопровождается увеличением в виде цепочки, лимфоузлы эластичные, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена.

Есть род гематологических и онкологических заболеваний, при которых наблюдается системное увеличение лимфоузлов – лимфолейкоз, -ретикулез, - агрануломатоз и др. Лимфоузлы обычно плотные при этих заболеваниях неравномерно увеличены, неподвижны.

Только осмотр и пальпация всегда не способствуют диагностированию и дифференцировке диагноза, в неясных случаях необходимы пункция и биопсия.

Изменения кожи и слизистых при ИЗ.Оценка состояния кожных покровов и слизистых оболочек является чрезвычайно важной мерой.

При осмотре обращают внимание на окраску, эластичность, влажность, различного рода высыпания. Кожа может быть нормальной, бледной, розовой, интенсивно или слабо желтой. Может быть землистого оттенка (при онкологических заболеваниях).

Обращают внимание а наличие сыпи – экзантем (кожные покровы) и энантем (слизистые оболочки). О сыпи говорят – время появления (скарлатина – на 2-й день), этапность (корь – лицо, тело, концечности), характер элементов сыпи, их локализация (сыпной тиф – всё тело, кроме лица, ладоней и стоп), количество – единичные (необильная), множественные (тяжесть ИП) – результат выработки антител, встречи их с антигенами возбудителя. Обращают внимание на динамику сыпи.

Бледная кожа может быть связана со спазмом сосудов или депонированием крови в сосуды брюшной полости (крупные), как это бывает при шоке.

При тяжелых нарушениях метаболизма и гипоксии тканей появляются акроцианоз и тотальный цианоз.

При тяжелом шоке, когда развивается длительная стойкая дилатация (расширение) сосудов и стаз (остановка) крови, появляется окраска типа «трупных пятен» (менингококкцемия). Некоторые ИЗ, возбудители которых обладают вазотропным (поражение сосудов) свойством протекают с гиперемией лица и шеи (ГЛПС, туляремия).

Окраска меняется вследствие отложения билирубина и появления различных оттенков желтизны (гепатит, онкология, ЖКБ (мех. желтуха) – зеленоватый оттенок).

Высыпания сопровождают многие болезни, экзантемы делятся на первичные и вторичные.

1. Розеола (тифы) – мелкий (до 5 мм) элемент, не выступающий над поверхностью кожи, исчезает при растягивании кожи, при нажатии.

2. Пятнисто-папулезная сыпь – аллергическая (5-20 мм).

3. Эритема – слияние мелких элементов при боррелиозе – первичный аффект.

4. Геморрагическая сыпь – менингококковая инфекция, грипп (тяжелое течение) – точечные геморрагии на веках (петехии).

5. Папулезная сыпь на гиперемированном фоне – 3-5 мм, скарлатина.

6. Бугорок – плотное образование яркого красно-розового цвета.

7. Пузырьки – ветрянка.

8. Пустула – фаза сибирской язвы, туляремия.

9. Волдырь – большая поверхность с красной каймой – контактный дерматит.

Вторичные элементы сыпи

1. Чешуйка – шелушение под ногтями при скарлатине и иерсиниозе (также на шее).

2. Пигментация.

Последствия сыпи – рубец, язва.

При хронических гепатитах (алкоголизме) появляются сосудистые звездочки – гемангиоэктазии.