Крестцовая эпидуральная блокада

Показания: множественные поражения крестцовых и поясничных корешковых нервов. Реактивные эпидуриты пояснично-крестцовой локализации.

В крестцовом канале находится дуральный мешок. Конечная часть его доходит до уровня позвонков SII – III. От крестцового отверстия это расстояние составляет 6-8 см. Следовательно, при глубоком введении иглы в крестцовый канал она может проникнуть через твердую мозговую оболочку, новокаин попадет в субарахноидальное пространство и вызовет весьма нежелательные реакции.

Положение больного: коленно-локтевое или на боку с согнутыми ногами.

Техника блокады. Тщательно обрабатывают кожу и закрывают задний проход. Пальпаторно определяют нижнее крестцовое отверстие, расположенное между ножками копчика. Производят анестезию кожи раствором новокаина. Затем берут иглу длиной 5-6 см и резким движением в намеченной точке прокалывают кожу, подкожную клетчатку и связку. Далее изменяют направление иглы, приближая его к горизонтальной плоскости на 20-30°. В намеченном направлении продвигают иглу не более чем на 4-5 см. По мере движения иглы потягивают на себя поршень подсоединенного к игле шприца. Появление в шприце прозрачной жидкости (спинномозговая жидкость) свидетельствует о проникновении иглы в субарахноидальное пространство. В этом случае иглу следует извлечь и процедуру можно повторить, но не ранее чем через сутки. При появлении в шприце крови иглу подтягивают обратно и убеждаются в отсутствии крови. Медленно, порциями вводят до 30-60 мл 0,25 - 0,5% раствора новокаина. При введении новокаина шприцем не должно возникать ощущения значительного сопротивления. Кожу в области манипуляции смазывают спиртовым раствором йода, и накладывают асептическую повязку.

Поясничная пункция

Манипуляцию чаще всего осуществляют в поясничной части позвоночного канала между III и IV или IV и V позвонками.

Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека головного мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство для пневмоэнцефалографии.

Положение больного: сидя с согнутой спиной.

При необходимости сделать пункцию в положении лежа больного укладывают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу и подбородок прижат к груди).

Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце (игла Бира).

Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина (10 - 12 мл).

Техника пункции. После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным спиртовым раствором йода, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки подвздошных гребней. Линия обычно соответствует уровню между IV и V поясничными позвонками.

Через кожу нащупывают пальцем верхний край остистого отростка IV или V поясничного позвонка. Непосредственно под ним вкалывают иглу с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно поверхности поясницы, направляя конец иглы слегка краниально. Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка. Иглу проводят на глубину 4 - 6 см (в зависимости от возраста больного и толщины мягких тканей).

Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, надостистую связку, межостистую связку, желтую связку и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство ощущается характерный хруст (прокол «натянутой парусины»), после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Из канюли начинает вытекать спинномозговая жидкость. Если жидкость не вытекает, то иглу извлекают на 1 - 2 мм, поворачивают ее вокруг оси в разные стороны или в иглу снова вставляют мандрен и осторожно проводят несколько глубже.

К пункционной игле сразу присоединяют манометр для определения ликворного давления. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в пробирку. Нельзя допускать быстрого истечения жидкости (более 2 – 3 капель в 1 с или струёй), что связано с опасностью серьезных расстройств гемодинамики в головном мозге. После извлечения иглы место прокола обрабатывают антисептиком и делают наклейку.

Ламинэктомия

Ламинэктомию производят для вскрытия позвоночного канала путем удаления остистых отростков и дужек позвонков.

Показания: закрытые повреждения позвоночника с синдромом сдавления спинного мозга, доступ для удаления опухолей, инородных тел.

Инструментарий. Кроме общехирургических инструментов, необходимо иметь набор специальных костных щипцов.

Положение больного: на боку, при операциях на шейных позвонках – на животе с опущенной головой. Голову в таких случаях фиксируют на специальном подголовнике.

Обезболивание: наркоз. Ламинэктомию иногда производят и под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина.

Техника операции. Разрез кожи производят по линии остистых отростков позвонков, на 1-2 позвонка выше и ниже удаляемой дужки. После обнажения остистых отростков производят два продольных параллельных разреза с обеих сторон отростков, рассекая при этом собственную фасцию и сухожилия мышц, начинающихся от позвоночника. С помощью широкого долота или распатора от остистых отростков и дужек позвонков отделяют сухожилия и мышцы и оттягивают их в стороны. Обеспечивают гемостаз из поврежденных мышц тугой тампонадой марлевыми салфетками.

Скелетирование дужек позвонков при травме начинают с соседних, неповрежденных дуг. Особую осторожность следует соблюдать при скелетировании дужек позвонков в шейном отделе (узким распатором), чтобы не вызвать сдавления или травмы спинного мозга, а при удалении дужки I шейного позвонка – продолговатого мозга.

Для удаления остистых отростков предварительно рассекают межостистые связки, а затем щипцами Листона или другим инструментом скусывают каждый отросток у его основания начиная с нижнего позвонка. После удаления остистых отростков по обе стороны от их основания осторожно и постепенно скусывают щипцами дужки позвонков. Существует опасность чрезмерного удаления дужек, так как это может повлечь за собой ранение межпозвоночных вен и сильное кровотечение, а в шейном отделе можно повредить позвоночные артерию и вену. При ламинэктомии обычно удаляют дужки трех-четырех позвонков.

После удаления дужек позвонков обнажается слой эпидуральной клетчатки желтовато-красного цвета. Эту клетчатку осторожно разделяют зондом по срединной линии и отслаивают в обе стороны. Приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Делают острым скальпелем небольшой надрез оболочки (2-3 мм), и захватывают ее края зажимами типа «москит». Через этот разрез вводят желобоватый зонд или специальные изогнутые ножницы, которыми рассекают твердую мозговую оболочку по срединной линии в необходимых пределах.

Для предупреждения быстрого вытекания спинномозговой жидкости при вскрытии твердой мозговой оболочки надо стараться не повредить паутинную оболочку. Разрез твердой мозговой оболочки зашивают частыми узловыми швами или накладывают непрерывный обвивной шов, чтобы предупредить истечение спинномозговой жидкости. Рану послойно зашивают. Больного укладывают на жесткую кровать.