Статья 36. Искусственное прерывание беременности.

Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины — независимо от срока беременности. Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний — положением, утвержденным Правительством Российской Федерации.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Правительством РФ в Постановлении № 485 от 11.08.03 г. утверждены следующие социальные показания для прерывания беременности.

1. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.

2. Беременность в результате изнасилования.

3. Пребывание женщины в местах лишения свободы.

4. Наличие инвалидности I—II группы у мужа или смерть мужа во время беременности женщины.

Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности был утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации № 567 от 08.05.96 г. Организационные аспекты искусственного прерывания беременности регламентированы приказами Минздрава РФ: № 302 от 28.12.93 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» и № 242 от 11.06.96 г. «О перечне социальных показаний и утверждении инструкций по искусственному прерыванию беременности».

Согласно указанной инструкции, разрешается проводить искусственное прерывание беременности в амбулаторных условиях:

• в ранние сроки беременности при задержке менструации до 20 дней (мини-аборт);

• при сроке беременности до 12 нед — в стационарах дневного пребывания, организованных на базе профильных НИИ, клинических, многопрофильных городских и областных больниц.

Искусственное прерывание беременности до 12 нед у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (рубец на матке, внематочная беременность), с миомой матки, хроническими воспалительными процессами с частыми обострениями, аномалиями развития половых органов и другой гинекологической патологией, при наличии экстрагенитальных заболеваний, аллергических заболеваний (состояний), а также в более поздние сроки беременности производится только в условиях стационара.

Искусственное прерывание беременности во II триместре целесообразно производить в многопрофильной, хорошо оснащенной больнице.

Госпитализация беременных осуществляется при наличии направления в стационар, заключения комиссии и результатов обследования.

На поступающую в стационар акушерско-гинекологического профиля женщину заполняется:

• при поступлении для планового прерывания беременности в сроке до 12 нед — «Медицинская карта прерывания беременности» (форма 003-1/у);

• в сроке до 22 нед беременности во всех остальных случаях (прерывание беременности по социальным показаниям, угроза прерывания, начавшийся аборт и т. д.) — «Медицинская карта стационарного больного» (форма 003/у);

• в сроке 22 нед и более — «История родов» (форма 096/у) при поступлении женщины в акушерский стационар или «Медицинская карта стационарного больного» (форма ООЗ/у) при поступлении в гинекологический стационар.

Сведения о прерывании беременности ранних сроков, проведенных в амбулаторных условиях, заносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025/у-87) и «Журнал записей амбулаторных операций» (форма 069/у).

Проведение искусственного прерывания беременности регламентировано методическими рекомендациями и должно осуществляться с обязательным эффективным обезболиванием.

На протяжении последних 18 лет уделялось большое внимание снижению числа криминальных абортов. Ряд организационных мер были решены приказами Минздрава СССР. Приказом № 234 от 16.03.82 г. расширен перечень медицинских показаний для прерывания беременности. Впервые в него включены физиологические состояния — физиологической незрелости организма женщины — возраст 16 лет и менее, а также — состояния угасания репродуктивной функции — возраст 45 лет и более. Этим же приказом из противопоказаний исключен интервал в 6 мес между абортами; было разрешено обследование и прерывание беременности не по месту жительства женщины. Приказом № 757 от 05.06.87 г. в женских консультациях и гинекологических больницах (отделениях) разрешено искусственное прерывание беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации. Приказом № 1342 от 31.12.87 г. впервые было регламентировано прерывание беременности по немедицинским (социальным) показаниям. Этим же приказом внесено изменение в пункт 1 раздела «Физиологические состояния» медицинских показаний: «Состояние физиологической незрелости организма женщины — несовершеннолетие».

Таблица 2.1. Динамика абортов в России (по данным Минздрава РФ)

Реализация этих приказов позволила снизить число внебольничных абортов в РФ (табл. 2.1). Реализация этих приказов позволила снизить число внебольничных абортов в РФ в 1989 г. по сравнению с 1981 г. на 34%, число женщин, умерших от всех абортов на 21,1%, а умерших от абортов, начатых и начавшихся вне лечебного учреждения — на 46%. В 1997 г. по сравнению с 1993 г. отмечается снижение числа зарегистрированных криминальных абортов с 7,8 тыс. до 4,8 тыс.

Снижение общего числа криминальных абортов можно объяснить широким внедрением мини-абортов, обеспечением современными контрацептивными средствами, в том числе бесплатными, для женщин групп риска, увеличением числа социальных показаний для прерывания беременности и расширением объема амбулаторной помощи. Некоторый рост числа абортов по медицинским показаниям в 1996—1997 гг. определяется ухудшением состояния здоровья женщин. Как

отмечено на заседании Комиссии по вопросам женщин, семьи и демографии при Президенте Российской Федерации 23.06.97 г., нынешняя демографическая ситуация характеризуется резким снижением рождаемости, сокращением коэффициента фертильности и воспроизводства населения за счет увеличения заболеваемости, сохранения высоких показателей материнской и младенческой смертности. Согласно результатам исследований, только 12% беременных можно отнести к практически здоровым и только 30% новорожденных рождаются здоровыми.

Анализ первичной медицинской документации 167 женщин, прервавших беременность по медицинским показаниям, выявил следующее. Среди показаний для прерывания беременности со стороны матери отмечались: психические расстройства—в 31,1% случаев, соматические заболевания (стенокардия напряжения, хроническая ишемическая болезнь сердца, врожденный порок сердца, рассеянный склероз, системные заболевания соединительной ткани, болезни почек и др.) — в 11,2%. Контакт с больными краснухой в ранние сроки беременности и заболевание краснухой во время беременности послужили показаниями в 9,3% случаев, состояние физиологической незрелости —в 31,1%, угасание репродуктивной функции — в 5,7% случаев. Прерывание по поводу осложнений беременности произведено у 2 женщин, у одной из них — в связи с преэклампсией. У каждой десятой женщины беременность была прервана по показаниям со стороны плода (аномалия развития, генетический риск рождения больного ребенка). Данный факт объясняется как улучшением диагностики состояния внутриутробного плода при использовании современных технологий, так и ростом врожденных и наследственных заболеваний в последние годы.

При изучении репродуктивного поведения особое место занимают подростки. Предупреждение беременности у них является сложной медико-социальной проблемой, требующей пристального внимания с учетом особенностей сексуального поведения в современных условиях и значительным ростом числа заболеваний, передаваемых половым путем.

По данным литературы, средний возраст начала половой жизни подростков 16 лет, родов — 16—17 лет. Число сексуально активных подростков женского пола составило 27%, среди юношей — 32%, причем почти половина из них (43,8%) имели регулярные сексуальные контакты, 36,6% — спорадические. Исходы наступивших беременностей у подростков неблагоприятны: абортом завершается 75%, в том числе при сроке беременности 22—27 нед, родами — 25%.

В РФ в 2003 г. у девочек до 14 лет произведено 1206 абортов; в возрасте 15—19 лет —171765, причем первая беременность была у 95,5% девочек первой группы и у 52,9%— второй.

Более чем в 60% беременность у подростков наступает случайно, так как каждая четвертая сексуально активная девушка не имеет постоянного партнера. Более 50% подростков мужского пола города и 60% села имеют по несколько партнеров. Соотношение родов и абортов у данного контингента девушек 1:5. В то же время известно, что прерывание беременности так же, как и роды, в подростковом возрасте связано со значительным риском для их здоровья, является психологической травмой. В результате исследований выявлена прямая зависимость частоты вредных привычек от сексуальной активности подростков, что необходимо учитывать при работе с этим контингентом.

Нерешенным вопросом в проблеме абортов у подростков является плохая их информированность по вопросам контрацепции и последствиям случайных связей. Необходимую информацию они зачастую получают из средств массовой информации, от друзей и знакомых, а не от медицинских работников.

Несмотря на четкую регламентацию показаний и условий производства аборта, пока не достигнуты желаемые результаты по снижению ближайших и отдаленных его осложнений [Кулаков В. И. и др., 1987]. Осложнения абортов отмечаются у каждой третьей женщины, причем у первобеременных они встречаются в три раза чаще. Из числа осложнений, наблюдаемых во время прерывания беременности (3,24—4%), отмечаются гипотонические кровотечения (1,5%), повреждения шейки матки (0,3—2,2%), перфорации матки (0,13—0,7%). Участились ятрогенные осложнения, связанные с анестезией (передозировкой препаратов и др.), сосудистой эмболией, аллергической реакцией, повреждением органов, гемо-трансфузией. Частота перфораций матки повышалась в 5 раз и более при производстве аборта малоопытными специалистами, особенно при прерывании беременности большого срока. Риск перфорации возрастает в 1,4 раза на каждые 2 нед последующего увеличения срока беременности. Частота перфораций матки увеличивалась в 3 раза при аборте у нерожавших женщин.

Одним из тяжелых осложнений является кровотечение. Оно чаще наблюдалось при прерывании беременности во II триместре, при внебольничных вмешательствах. Массивные кровотечения, как правило, завершаются хирургическим лечением, приводящим иногда к инвалидизации.

Критические состояния определяются токсико-септическими осложнениями и «послешоковыми» кровопотерями с нарушением гемостаза. Перечисленные осложнения имеют место и при прерывании беременности по медицинским и социальным показаниям, они бывают обусловлены техническими трудностями, длительностью процесса прерывания беременности (выкидыша), наличием сопутствующих тяжелых заболеваний, иммунодефицитным состоянием, сопровождающим гестационный процесс и нарушающим адаптацию к беременности. Осложнения после аборта определяют высокую частоту расстройств менструальной и детородной функций. По сообщениям отечественных авторов, основными отдаленными осложнениями являются бесплодие, невынашивание беременности, воспалительные процессы гениталий, эндокринные нарушения, эндометриоз. Отсроченные осложнения составляют от 16 до 52%. Установлено, что в течение только одного года после аборта у 5—7% женщин развиваются воспалительные заболевания, в течение 4—5 лет до 40% имеют нарушения менструальной функции и процессов репродукции.

Аборт, являясь серьезной социальной проблемой, занимает ведущее место в структуре материнской смертности. В среднем по России аборты составляют '/₃ среди причин материнских потерь. В отдельных регионах этот показатель достигает 50—60%. По результатам исследования О. В. Мананниковой (1997), материнская смертность в сроки до 28 нед беременности определяется экстрагенитальными заболеваниями и акушерскими осложнениями, в том числе и ятрогенными (до 50—70%). Экспертный анализ случаев материнской смерти от абортов показал, что наибольший удельный вес среди них занимают внебольничные и криминальные аборты. Анализ летальных исходов свидетельствует, что подавляющее число женщин умерли от сепсиса и так называемого послешокового кровотечения.

Представленные данные отчета комиссии ВОЗ (1994) свидетельствуют, что запрет абортов с целью повышения рождаемости более чем в 5 раз увеличивает смертность, связанную с нелегальным прерыванием беременности. Причинами смерти женщин при этом являются кровотечения, инфекционные осложнения и травматические повреждения органов малого таза. Это положение подтверждается динамикой количества абортов после их легализации в СССР 23 ноября 1955 г. Уже в 1956 г. число внебольничных абортов уменьшилось на 29,6%, число умерших женщин от всех абортов — на 37,8%, а от абортов, начавшихся и начатых вне лечебных учреждений, — на 41,5%. Материалы статистики наглядно демонстрируют зависимость летальности после аборта от законодательного разрешения его, что весьма актуально в связи с острой дискуссией по этому вопросу в настоящее время.

Данные мировой литературы свидетельствуют о том, что частота летальных исходов обусловлена четырьмя принципиальными факторами:

• квалификацией медицинского персонала;

• сроком беременности;

• видом анестезии;

• используемым методом прерывания беременности.

Снижение уровня смертности от аборта возможно при повышении степени ответственности за его производство. Каждая женщина, имеющая право на аборт, не должна его воспринимать как единственную возможность планировать рождаемость в семье.

Совершенствование работы по предупреждению нежелательной беременности — в этом суть проблемы по профилактике абортов. Состояние проблемы абортов в стране во многом определяется распространенностью современных эффективных контрацептивов. За последние пять лет число женщин, использующих ВМС и ОК, увеличилось на 1,1 млн., количество операций хирургической стерилизации — на 6,3 тыс.

Определяется четкая тенденция к снижению показателя числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста со 100,3 в 1991 г. до 40,6 в 2004 г. и к увеличению числа женщин, использующих оральные контрацептивы. Практически каждая четвертая женщина (24,6%) использует современные контрацептивы.

Отмечен рост числа операций стерилизации женщин с целью профилактики нежелательной беременности. В РФ с 1993 г. разрешено использовать медицинскую стерилизацию как метод контрацепции. Ранее эту операцию выполняли только по медицинским показаниям. В 1993 г. в РФ выполнено 11,0 тыс. подобных операций, в 2004 г. число их возросло до 18,0 тыс.

В настоящее время Медицинская стерилизация граждан регламентирована Статьей 37 Раздела VII («Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека») Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.