ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

Нейрореабилитация в остром периоде проводится с учетом координированного комплекса мер в рамках междисциплинарного подхода. Преимущество данного подхода заключается в объединенной работе специалистов мультидисциплинарного профиля. Включение логопедов в работу мультидисциплинарных бригад (МДБ) актуализируют проблему организации медико-педагогического взаимодействия.

Логопед – это специалист, который в остром периоде лечения занимается диагностикой, восстановлением и профилактикой нарушений речи, голоса и глотания.

В своей работе логопед осуществляет следующие виды деятельности:

1. исследует состояние глотания, голоса, речи и других когнитивныхфункций;

2. составляет индивидуальные восстановительные программы с учетом принципа индивидуального подхода в тесном взаимодействии с другими специалистами и самим пациентом (см. ниже стр.19);

3. проводит логопедические занятия по устранению выявленных нарушений и профилактике вторичных функциональных наслоений;

4. осуществляет мониторинг состояния речи и других ВПФ 1 раз в 5 - 7 дней посредством тестов, анализа продукции деятельности индивидуума (речевой, рисуночной, графической и т.д.), что позволяет оценить динамику и прогноз восстановления;

5. ведет медицинскую и логопедическую документацию (см. Приложение 2);

6. проводит разъяснительно-профилактическую работу с родственниками;

7. по окончанию курса занятий составляет логопедический выписной эпикриз, включающий:

- клинический диагноз,

- логопедическое заключение,

- отражение динамики в речевом и неречевом статусе с результативностью

восстановления и описанием резидуальной симптоматики.

8. выдает направление в медицинские учреждения для продолжения дальнейшей

реабилитации.

ДИАГНОСТИКА

Для составления оптимальной реабилитационной программы необходимо точно диагностировать вид и выраженность речевых и иных нарушений.

Знание патофизиологических механизмов данных расстройств является необходимым условием системного и качественного анализа нарушений глотания, речи и других высших психических функций (ВПФ), постановки топического и дифференциального диагноза и выведения квалифицированного заключения.

Осуществляя данный вид деятельности логопед должен:

· ориентироваться в релевантных медицинских показателях;

· оперативно принимать диагностические решения;

· адекватно соотносить проявления речевой патологии с особенностями нейродинамических нарушений;

· быстро и четко документировать результаты обследования и рекомендаций;

· оценивать влияние речевых нарушений на уровень активности пациента и возможности осуществления им повседневных видов деятельности;

· определять готовность пациента и его семьи к активному участию в реабилитационном процессе.

У больных в остром периоде заболевания возникают проблемы с глотанием вне зависимости от очага поражения. Для предупреждения аспирации и аспирационной пневмонии логопед начинает диагностику с медико-логопедического исследования функции глотания.

В целях предупреждения проникновения в дыхательные пути жидкой и твердой пищи рекомендуется следующая последовательность применения:

1. консистенции тестового материала:

- загущение жидкости до состояния «держится на вилке» (вилочный тест)

- загущение жидкости до состояния «окутывает вилку, но быстро стекает» (вилочный тест)

- вода

- хлеб

2. объёма тестового материала:

- 2 х 5 мл (5мл = 1 ч. ложка)

- 2 х 10 мл (10 мл = 1 неполная ст. ложка)

- 100 мл (полстакана)

- 50 г хлеба

По результатам диагностики логопед дает рекомендации с указанием:

1. возможности кормления – через рот (ЧР) / ничего через рот (НЧР);

2. консистенции твердой пищи;

3. степени загущения жидкости;

4. способа приема медикаментов (в перетертом виде с пищей / в составе

инфузионной смеси);

5. регулярности санации полости рта.

У кровати больного логопед вывешивает информационный лист с указанием данных рекомендаций.

Более подробная диагностика описана в документе «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы. Клинические рекомендации» (Балашова, Белкин, Зуева и др., 2013).

Следующим исследованием логопеда является диагностика состояния речевых функций. К сожалению, в остром периоде не всегда бывает возможным провести комплексное логопедическое обследование из-за тяжести состояния или повышенной истощаемости больного. В этом случае логопед применяет блиц-обследование для выявления дизартрии и афазии, которое позволяет оценить:

- строение артикуляционного аппарата,

- состояние мышц челюстно-лицевого аппарата,

- объем артикуляционных движений,

- особенности голосообразования и дыхания,

- состояние произносительной стороны речи (звукопроизношения, темпа, ритма,

просодики),

- понимание обращенной речи,

- уровень состояния устной речи, чтения, письма.

У больных с речевыми нарушениями вследствие поражения правого полушария, рекомендуется больше внимания уделять оценке неречевых высших психических функций, таких как ориентация во времени и месте, внимание, краткосрочная память, зрительно-пространственное восприятие, а также связность, уместность и прагматика их высказываний / нарративов / пересказов.

В момент обследования пациент должен быть в ясном сознании с уровнем бодрствования достаточным для выполнения инструкций и с отсутствием выраженных

психических расстройств. В Таблице 1 приводится перечень рекомендуемых для обследования заданий в остром периоде. Логопед выбирает пробы с учетом данных первичного контакта с пациентом и собственного клинического опыта.

Речевые пробы, рекомендуемые для диагностики в остром периодеТаблица 1

(*Письменные пробы стоит проводить, независимо от того может ли больной пользоваться своей ведущей рукой. Во избежание негативных реакций следует объяснить пациенту необходимость вовлечения в деятельность неведущей руки в целях стимуляции работы сохранного полушария мозга).

Рекомендуется вводить балльную оценку выполнения заданий пациентом (Davis, 2014; Duffy, Fosset, & Thomas, 2011; Vogel, Maruff, Morgan, 2010):

- объективно оценить нельзя (по тяжести состояния) – 0 баллов;

- не выполняет – 1 балл;

- выполняет с помощью – 2 балла;

- выполняет самостоятельно – 3 балла.

Применение оценочной (балльной) системы не только качественных, но и количественных показателей состояния когнитивных функций, в том числе и речи, позволяет более точно определить степень выраженности нарушения и динамику обратного развития дефекта. В бланках протоколов необходимо фиксировать особенности выполнения заданий. При последующих занятиях повторение заданий, проведенных при первом обследовании, поможет отследить динамику восстановления речи. Рекомендуется проводить повторные обследования 1 раз в 5-7 дней.

Диагностика в зависимости от состояния больного может занимать от 10 до 40 минут(см. Приложение 1). По результатам диагностики логопед определяет форму речевых расстройств у пациента (афазия, речевое неафатическое нарушение вследствие

поражения правого полушария, дизартрия, артикуляционная апраксия и др.), степень их выраженности (легкая, средняя, грубая) и ведущий дефект; оценивает особенности протекания нейродинамических процессов; соотносит выявленные речевые расстройства с нарушениями других высших психических функций (Лурия, 2002).

Во время диагностики логопед должен взаимодействовать с другими специалистами мультидисциплинарной бригады.

Стоит отдельно отметить, что в остром периоде не всегда возможно точно определить форму афазии. Это обусловлено тяжестью состояния и высокой истощаемостью больного, что усложняет сопоставление различных симптомов между собой. Поэтому в начале заболевания чаще диагностируются сочетанные формы афазии.

При необходимости и возможности проведения более углубленного речевого обследования можно использовать «Методику оценки речи при афазии» (Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981), в которой представлены задания для оценки разных аспектов импрессивной и экспрессивной речи. Внутри отдельных разделов теста задания варьируются от простых проб до сложных, что облегчает быстрый подбор заданий соответствующего уровня (см. Приложение 3). Также ниже приводится перечень языковых заданий, которые можно провести с больным для дальнейшего уточнения особенностей речевой сферы (Chapey, 2008; Spreen & Risser, 2003; Whitworth, Webster, Howard, 2014). Перечислены пробы для оценки четырех модальностей (понимание и порождение устной и письменной речи) с пробами для оценки разных языковых уровней - фонетического, лексического, морфологического, семантического, синтаксического, дискурсивного.

Импрессивная речь (понимание речи):

• дифференциация звучащих фонем (дифференциация пар звуков типа «па-ба», звуки варьируются по фонетическим признакам (с разной фонематической дистанцией));

• понимание деривационной и словоизменительной морфологии на слух (приставок, суффиксов и флексий);

• лексическое решение на слух (на слух предъявляются слова и псевдослова, которые необходимо отличать друг от друга, при этом образность и частотность слов, а также сходство псевдослов с реальными словами варьируется);

• понимание смысла услышанных слов – существительных и глаголов (соотнесение слов, предъявляемых на слух, с картинками, среди которых один целевой рисунок и три дистрактора: фонетический, семантический, несвязанный);

• понимание различных синтаксических конструкций на слух (соотнесение синтаксических конструкций, предъявляемых на слух, с картинками);

• понимание звучащего дискурса (понимание основной линии нарратива и оценочно-прагматического компонента – ответы на да/нет и открытые вопросы по прослушанному нарративу).

Экспрессивная речь (порождение речи):

• повторение фонем и слогов (повторение гласных отдельно и согласных в слогах, варьирующихся по фонетическим принципам);

• повторение слов и псевдослов (повторение слов простых и сложных в произносительном и морфологическом плане);

• порождение деривационной и словоизменительной морфологии (приставок, суффиксов и флексий);

• устное порождение слов (называние предметов и действий по картинкам);

• составление и заканчивание предложений (порождение предложений по картинкам и с использованием заданных слов);

• актуализация квазиспонтанного (пересказ) и спонтанного дискурса (составление рассказа по серии сюжетных картинок – в рассказе оцениваются: беглость, связность текста, содержательность);

• автоматизированная и дезавтоматизированная речь (называние цифрового ряда в прямом и обратном порядке, дней недели; завершение автоматизированных рядов – пословицы);

• задание на оценку моторного компонента речи, в первую очередь артикуляционной апраксии (неоднократное повторение сложных в произносительном плане слов).

Чтение:

• узнавание букв (называние написанных букв);

• понимание смысла написанных слов – существительных и глаголов (соотнесение написанного слова с картинкой);

• понимание написанных предложений, содержащих различные синтаксические конструкции (соотнесение написанного предложения с картинкой);

• понимание написанного текста (ответы на вопросы по тексту);

• чтение вслух букв, слогов, псевдослов, слов, предложений, текста.

Письмо:

• написание под диктовку и копирование букв и слогов;

• написание слов под диктовку;

• письменное порождение слов (по рисунку, описанию, вербальным ассоциациям);

• письменное составление и заканчивание предложений с различными синтаксическими конструкциями;

• актуализация квазиспонтанного и спонтанного письменного дискурса (составление рассказа по картинке);

• написание автоматизированных рядов (собственные Ф.И.О, адрес, алфавит, цифры).

По окончании обследования специалист выводит логопедическое заключение с учетом неврологических и когнитивных факторов (см. «Бланк консультации логопеда» в Приложении 4), на основании которого, во взаимодействии с другими специалистами отделения, составляются индивидуальные программы медико-педагогической реабилитации с учетом личностных особенностей больного и его жизненной ситуации (Prigatano, 1999; Wilson, 2008; Worall, Sheratt, Rogesrs, Howe, Hersh, Ferguson, Davidson, 2011).

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Логопедическая помощь в остром периоде оказывается в соответствии с приоритетами оказания специализированной помощи населению и показана всем пациентам, у которых отмечаются расстройства речи, голоса и глотания.

Восстановление речевых нарушений проводится в комплексе с лечением основного заболевания, послужившим причиной их развития. Лечебно-реабилитационные мероприятия проводятся мультидисциплинарно и включают в себя: медикаментозную поддержку, лечебную гимнастику, массаж, логопедические занятия, нейропсихологическую коррекцию, консультации психиатра, психотерапевтическую помощь. Максимальная эффективность восстановления достигается при раннем начале реабилитации, в том числе логопедических занятий (Шкловский, 2003).

На начальном этапе восстановительной работы логопед:

· проводит занятия с больными в соответствии с намеченными программами в палате/логопедическом кабинете с учетом принципа индивидуального подхода;

· на занятиях применяет различные методы и приемы восстановительной работы: выбор методических средств направлен на активизацию компенсаторных механизмов психической деятельности больного, предупреждение вторичных наслоений в его познавательной сфере, поведении и личностных ориентирах;

· обсуждает с другими специалистами стратегию и тактику ведения пациента.

При этом важно создавать максимально стимулирующие условия для спонтанного восстановления речи, как в рамках непосредственно логопедических занятий, так и во время других реабилитационных мероприятий, которые проводятся с больными в остром периоде (Цветкова, 2004). В этом отношении логопед играет ведущую роль фасилитатора, объясняя другим специалистам, какие речевые нарушения имеются у больного, в каком объеме он понимает обращенную речь, какие коммуникативные стратегии лучше всего подойдут для взаимодействия с этим больным и как стимулировать пациента к речевой коммуникации при разных видах деятельности (Камаева, Монро, Буракова и др., 2003).

При работе с пациентами с дисфагией в остром периоде на логопеда, как специалиста по глотанию, возлагаются особые задачи:

· подбор консистенции жидкой и твердой пищи для обеспечения безопасности

кормления;

· выбор способа кормления пациента (создание условий, облегчающих прием пищи пациентом) и подбор разовой порции (5х10х20 мл);

· стимуляция чувствительности слизистых оболочек полости рта;

· стимуляция и растормаживание акта глотания;

· нормализация дыхательной и голосовой функций.

Восстановление такой важной витальной функции, как глотание, повышает вероятность положительных результатов восстановления в отношении состояния таких пациентов, снижает количество летальных исходов и уменьшает степень тяжести инвалидизации больных.