Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит- хроническое воспаление небных миндалин, при поражении других миндалин указывается локализация - хронический аденоидит, тонзиллит язычной миндалины. Существует много классификаций хронического тонзиллита. В настоящее время наиболее признанной является классификация И.Б.Солдатова, утвержденная VII Всесоюзным съездом отоларингологов. По этой классификации выделяют две формы хронического тонзиллита: компенсированную и декомпенсированную, хотя В.И.Воячек считал, что термины "компенсированный" и "декомпенсированный" тонзиллит не раскрывают механизмов клиники и патогенеза заболевания. Диагноз хронического тонзиллита достаточно труден, поскольку его злокачественность не определяется частотой ангин в год (1-2 раза в год). Больной может перенести 2-3 ангины за всю жизнь и иметь метатонзиллярные заболевания, приводящие к инвалидизации. Объективные симптомы также носят непостоянный характер: спаянность дужек с миндалинами, их отечность, утолщение, гиперемия. Более достоверны два симптома - наличие казеозных пробок в лакунах и увеличение региональных (передних шейных) лимфоузлов. Обострение хронического тонзиллита всегда протекает в виде ангины. Хронический тонзиллит и ангина все-таки разные заболевания, с разным патогенезом, патоморфологической картиной и часто метатонзиллярные заболевания возникают у больных с редкими ангинами, более того признана безангинная форма хронического тонзиллита. Поэтому ошибочно называть ангину обострением хронического тонзиллита, тем более что лечение этих заболеваний также различно. Возраст больных хроническим тонзиллитом практически не ограничен, болеет одинаковое количество мужчин и женщин, количество больных 2,5% по РФ, а в больших городах до 4,4%. Практически стабильно в ЛОР стационарах от 13 до 24% больных с хроническим тонзиллитом, из них 98% оперируется (тонзиллэктомия), что говорит о слабой результативности консервативного лечения: антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующие препараты, ингаляционная, гормональная терапия, специальные смеси (мефидит, ангиноль), десятки препаратов оказались неэффективными. Некоторые авторы рекомендуют также вдыхание паров формалина, рентгено- и радиотерапию, криотерапию, гальванокаустику миндалин. Эти методы однако не нашли широкого применения в ЛОР практике. Более обнадеживающими оказались: промывание лакун миндалин тонкой канюлей на шприце физиологическим раствором либо антибиотиком, облучение миндалин ультрафиолетовыми лучами (так называемый "тубусный кварц"), фонофорез на кожу боковых поверхностей шеи с гидрокортизоном, лазерное облучение миндалин. Однако и эти методы не дают стойкого эффекта, поэтому основным методом лечения хронического тонзиллита является хирургический - тонзиллэктомия. Поскольку диагностика хронического тонзиллита сложна, непростым бывает и решение об операции. По формуле при сомнении решение принимается в пользу больного, особенно при паратонзиллитах и метатонзиллярных заболеваниях, хотя бы и с редкими ангинами в анамнезе, или в случае с частыми ангинами, субфебрилитетом у больного, с частыми недомоганием, слабостью, снижением работоспособности (тонзиллэктомия по ЛОР показаниям). Поскольку метатонзиллярных заболеваний по разным авторам называется от 15 до 50, вопрос об их количестве остается спорным, все же нельзя достоверно утверждать, что ревматические и другой этиологии поражения сердца и суставов, нефрит и пиелонефрит, холецистит, гастрит, заболевания бронхов и легких, токсический зоб, диэнцефальный синдром патогенетически связаны с хроническим тонзиллитом. Поэтому в таких случаях говорят о смешанных показаниях - отоларингологических и терапевтических. Катамнез у таких больных после операции показывает ее благоприятное влияние на течение терапевтического заболевания у 60% больных. Гораздо осторожнее нужно подходить к тонзиллоэктомии у детей, поскольку у них миндалины несут, как известно, более активную функцию и служат мощным защитным органом. Тонзиллэктомия производится в основном под местной, реже под общей анестезией. Дужки одной из миндалин, задняя стенка глотки, корень языка смазывают раствором 2% дикаина или 5% кокаином, затем в области передней дужки по переходной складке делается три инъекции 1% новокаина у полюсов миндалин и посередине между ними, латеральнее капсулы миндалины в паратонзиллярное пространство. При этом условии дальнейшая отсепаровка миндалины пройдет с наименьшими затруднениями. Разрез скальпелем по переходной складке у верхнего полюса, затем специальным распатором производится отслоение верхнего полюса, отделение от дужек и отсепаровка с капсулой (важно!) в паратонзиллярном пространстве. Нижний полюс срезается специальной петлей (Бохона). Кровотечение в процессе отслойки миндалины и поле удачно останавливается марлевыми и ватными шариками, прижатием их к миндаликовой нише зажимом (Микулича). После остановки кровотечения также удаляют другую миндалину. После операции, в течение суток, строгий постельный режим, голод, затем режим расширяют, назначают щадящую диету, через 5-7 дней больного выписывают из стационара для амбулаторного наблюдения и освобождения от работы в течение 7-10 дней. Осложнения при тонзиллэктомии редки, кроме кровотечения из миндаликовой ниши - от 1,5 до 5%. Останавливают их прижатием ватно-марлевого шарика в миндаликовой нише, наложением кетгутового шва на сосуд в нише, либо прошиванием дужек над шариком специальной иглой Г.Г. Куликовского, либо шариками с перекисью водорода, аминокапроновой кислотой, гемостатической губкой и др. Из редких осложнений нужно упомянуть повреждение каротидных артерий, западение шпателя или удаленной миндалины в гортань, что приводит к асфиксии. Эти осложнения требуют экстренной помощи - перевязки магистральных сосудов шеи или ларингоскопии с удалением инородного тела гортани. Нередки во время тонзиллэктомии коллапс и обморок у больного, поэтому больные перед операцией должны быть обязательно осмотрены терапевтом и анестезиологом. В ряде случаев операцию приходится проводить под эндотрахеальным наркозом. Техника операции (кроме анестезии) такая же. Наконец, нужно напомнить высказывание опытных врачей, о том, что тонзиллэктомия - "операция, при которой присутствует больной", то есть принимает в ней активное участие, что безусловно сопровождается большим нервно-психическим напряжением.

ОПУХОЛИ ГЛОТКИ.

Юношеская ангиофиброма носоглоткиодна из типичных и часто встречающихся опухолей носоглотки. Относится к доброкачественным опухолям, хотя нередко имеет склонность к рецидивам и распространяющемуся росту. Встречается исключительно у мальчиков и юношей в возрасте от 8 до 25 лет. Вначале отмечается затруднение носового дыхания, как правило больше одной половиной носа, слизисто-гнойное отделяемое (рис. 3.11). В этой стадии больной и его родители могут не обращаться к врачу, пока не возникнут внезапные носовые кровотечения - характерный симптом юношеской ангиофибромы. Они повторяются апериодически, могут быть столь обильными, что потребуют неотложной помощи и передней тампонады носа. Иногда по ошибке такую опухоль принимают за аденоиды и производят аденотомию, в результате чего возникает обильное кровотечение, требующее немедленной задней тампонады носа, Кровопотеря при этом может достигнуть критического уровня до 1000 мл, когда необходимо срочное переливание крови. Поэтому при повторных кровотечениях аденотомию следует производить под эндотрахеальным наркозом, когда в случае возникшего кровотечения заднюю тампонаду произвести несложно, и затем приступить к удалению опухоли. Удобен подход по Денкеру через верхнечелюстную пазуху, когда обнаруженную в носоглотке и задних отделах носовой полости опухоль распатором тупо отделяют от ее основания на своде носоглотки, что не всегда легко. После удаления производят заднюю тампонаду, тампон держат до 5-7 дней из-за возможности кровотечения. Гистологическое исследование удаленной опухоли обязательно.

Из других опухолей носоглотки встречаются "смешанные" опухоли - эпителиомы, отличающиеся медленным ростом с раздвиганием окружающих тканей, легко удаляющиеся, поскольку имеют капсулу (рис. 3.12 и 3.13).

Из злокачественных опухолей нередко - меланома. Опухоли глотки вообще чаще встречаются у мужчин в 1,5-7,5 раз по разным авторам. Из опухолей миндалин нужно отметить лимфому или лимфосаркому, начинающуюся с симметричного увеличения миндалин, затем появляются язвы с плотным фибринозным налетом. Рост опухоли может распространяться вверх, в сторону мягкого неба с его парезом, некрозом, открытой гнусавостью, попаданием пищи в носоглотку при глотании. Шейные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненны. Такая опухоль высоко радиочувствительна и успешно лечится рентгеновскими лучами.

Рак глотки имеет две формы дифференцированного рака: язвенную и папилломатозную (рис. 3.14). Рак может поражать как стенки глотки, так и, чаще, миндалины. Для язвенной формы характерно появление ранних иррадиирующих болей ввиду прорастания опухоли в окружающие ткани и раннее метастазирование. Папилломатозная форма более редка, развивается из папиллом у взрослых, протекает поверхностно, но склонна к метастазам. Рак миндалин на ранней стадии необходимо дифференцировать с инфекционными гранулемами - сифилисом, туберкулезом, фузоспирохетозом.

Низкодифференцированные опухоли (лимфоэпителиомы, ретикуло-цитомы, переходноклеточные раки, цитобластомы) коварны тем, что их метастазирование опережает рост основной опухоли, поэтому сама опухоль может иметь вид обычной гипертрофии миндалины, а шейные лимфоузлы значительно увеличены (рис. 3.15 и 3.16). Общая закономерность для всей ЛОР-онкологии такова: диагностика опухолей не трудна в поздних стадиях (3 и 4), лечение же очень трудное или безнадежное, и очень трудна диагностика на ранних стадиях (1-2), настолько же успешно лечение.