Рентгенологические методы исследования носа и околоносовых пазух

1. Синуситы являются в настоящее время самой распространенной ЛОР патологией. Пациенты с воспалительными процессами околоносовых пазух (ОНП) составляют в настоящее время около 40% всех госпитализированных в ЛОР стационары больных. Основным методом диагностики заболеваний ОНП является рентгенологический. Обусловлено это тем, что воздухосодержащие пазухи носа находятся в глубине костей лицевого черепа, сообщаясь с носовой полостью только через небольшие отверстия соустья.

Принято различать следующие парные ОНП, расположенные в одноименных костях (рис. 1):

· верхнечелюстные

· лобные

· решетчатые передние и задние

· клиновидные

Некоторые авторы относят к околоносовым пазухам воздушные полости, встречающиеся редко у отдельных пациентов и расположенные в толще носовой перегородки, носовых раковин (буллы раковин). Эти полости, выстланные эпителием, почти никогда не имеют сообщения с полостью носа и поэтому не могут считаться истинными пазухами носа. У новорожденного ребенка развиты только верхнечелюстная и решечатая пазухи (рис. 3), представляющие собой полости, объемом менее миллилитра. К 2 – 3 годам становится пневматизированной клиновидная пазуха, к 5 – 6 годам – лобная. Окончательное развитие пазух носа достигается к 20 годам. Недоразвитие лобных пазух или их гипоплазия встречается у каждого 10 человека. Недоразвитие других пазух отмечается достаточно редко. Может быть односторонняя гипо- и аплазия верхнечелюстных, клиновидных и лобных пазух, что обязательно надо отметить в описании рентгенограммы. Это создает трудности при диагностике синусита и пункции такой пазухи (рис.4). Возможна избыточная пневматизация ОНП, чаще лобной и клиновидной.

Рентгенограмма черепа не позволяет оценить состояние всех ОНП. Для получения качественного изображения ОНП необходимо проводить исследование в специальной проекции. Различают следующие виды проекций [7, 8]:

· носоподбородочную

· носолобную

· подбородочную или аксиальную

Эти проекции нужны, чтобы сместить изображение пирамид височных костей и всего основания черепа ниже дна верхнечелюстных пазух (носоподбородочное положение) или выше них в орбиту (носолобное положение). При несоблюдении этого условия пирамиды височных костей - симулируют уровни жидкости в верхнечелюстных пазухах.

Носоподбородочная проекция выполняется при вертикальном положении пациента (сидя, стоя). Пациента просят открыть рот и прижаться им к экрану (рис. 5). Центральный луч направлен перпендикулярно к кассете и проходит в сагиттальном направлении на уровне наружных углов глазниц. Видны хорошо все передние пазухи (лобные, решетчатые, верхнечелюстные). В проекции открытого рта можно увидеть клиновидную пазуху (рис. 1). Иногда в таком положении пирамиды височных костей все равно наслаиваются на нижние отделы верхнечелюстных пазух и рекомендуют выполнять подбородочную (переднюю полуаксиальную) проекцию, когда сидящий больной касается кассеты подбородком. Линия, соединяющая наружный слуховой проход и подбородок (ментальная) перпендикулярна к плоскости кассеты. Центральный луч идет через крылья носа параллельно ментальной линии. Решетчатая пазуха в этом случае видна плохо из-за наслоения передних клеток на задние и на скаты носа. Лобные пазухи смотрятся увеличенными. Носолобная проекция используется для изучения лобной и решетчатой пазух. Пациент прижимается к кассете лбом и кончиком носа. Центральный луч проходит перпендикулярно кассете через затылок. В настоящее время наиболее часто применяется носоподбородочная проекция.

Обзорная рентгенография черепа в боковой проекции позволяет оценить глубину и состояние стенок лобных, клиновидных пазух, верхнечелюстных и носоглотки (рис. 6).

Иногда применяются специальные укладки для прицельного обследования конкретной пазухи [1]: рентгенограмма по Г.М. Земцову для выявления клиновидной пазухи в проекции открытого рта (носоподбородочная укладка с максимальным запрокидыванием головы), по Я.А. Фастовскому прицельное обследование решетчатого лабиринта и другие.

Существуют сложности выполнения рентгенологических исследований подвижным и возбудимым пациентам, маленьким детям. Требуется их удерживать в нужном положении или проводить исследование под наркозом.

В этом случае лечащий врач должен определить, насколько рентгенологическое исследование необходимо в постановке диагноза. Иногда выполнению необходимой проекции препятствует тугоподвижность суставов (позвоночника, височно-нижнечелюстных) или ригидность мышц (например, ригидность мышц затылка при менингите).

В норме при рентгенологическом исследовании содержащие воздух ОНП выглядят как светлые участки с четко обозначенным темным контуром, соответствующим их костной границе. Обычно описывают негативное рентгеновское изображение, поэтому более темными называются участки, содержащие больше белого цвета. Пневматизированные ОНП соответствуют прозрачности орбит. Если содержимое пазух темнее содержимого орбит, то говорят о затемнении, которое означает наличие патологического процесса. При этом нужно охарактеризовать затемнение по нескольким параметрам.

Первый из них - размер или степень заполнения пазухи патологическим процессом. Различают (рис.- схема 8):

§ тотальное (полное) затемнение пазухи – (рис.8 а), почти полное – субтотальное, которые соответствуют полному заполнению пазухи содержимым, которым может быть как экссудат, так и отечные мягкие ткани.

§ затемнение в нижних отделах с верхним горизонтальным уровнем означает наличие жидкости, экссудата (рис. 8 б).

§ пристеночное затемнение, повторяющее контур стенок пазухи соответствует утолщению слизистой оболочки (рис.8 в).

Если в норме толщина слизистой оболочки в ОНП составляет 120 – 1000 мкм и не видна на рентгенограмме, то при воспалении и аллергическом отеке она может увеличиваться в десятки и сотни раз, давая пристеночное затемнение.

§ В пазухе может быть ограниченное затемнение, исходящее из какой-то одной или двух стенок (рис.8 г). В этом случае у него должны быть обозначены форма (округлое, овальное, неправильной формы), размер (в сантиметрах или милиметрах) и контуры(гладкие или неровные). Подобные ограниченные процессы соответствуют полипам, кистам, опухолям.

Вторая обязательная характеристика затемнения – интенсивность, означает степень задержки рентгеновского луча при прохождении через пазуху. Различают три ее степени: малую, среднюю и высокую. Высокая интенсивность означает полное поглощение рентгеновского излучения в ткани и соответствует костным структурам и рентгеноконтрастным инородным телам. В пазухе затемнение высокой интенсивности сравнивают с интенсивностью рядом расположенных костных образований: зубов, носовых костей. Высокую интенсивность затемнения в пазухах могут давать добавочные (суперкомплект) зубы, остеомы, отломки костей и инородные материалы (дробь, пули, пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при лечении пульпита моляров или премоляров верхней челюсти, и т.п.). Затемнение малой интенсивности соответствует серозному экссудату, отеку слизистой оболочки и выглядит на рентгенограмме лишь немного темнее орбит. Средней интенсивности затемнение меньше задерживает рентгеновский луч, чем окружающие костные структуры, и соответствует мягкотканым образованиям (ими могут быть опухоли, кисты, полипы) или густому экссудату (гнойному или мукозному). В разных пазухах могут быть разные патологические процессы и разная степень их выраженности. Например, левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит и киста правой лобной пазухи.

Синусит характеризуется утолщением слизистой оболочки пазухи, наличием в ней экссудата, определяющего форму заболевания (гнойный, катаральный, серозный). При катаральном процессе в пазухе отмечается пристеночное затемнение, увеличение отека может привести к равномерному тотальному затемнению. При экссудативной форме синусита выявляется затемнение в нижних отделах с верхним горизонтальным уровнем (рис. 9). Этот уровень не доходит до костных стенок пазухи при выраженном отеке ее слизистой оболочки. Интенсивность затемнения может помочь для дифференцирования характера экссудата: средняя интенсивность соответствует гнойному процессу, малая – серозному. При скоплении большого количества экссудата уровень не определяется - затемнение тотальное гомогенное. Это может означать формирование эмпиемы пазухи. Тотальное гомогенное затемнение пазухи малой и средней интенсивности может соответствовать выраженному отеку слизистой оболочки. Для правильной интерпретации рентгенологической картины важно знать данные клинического обследования: наличие гнойного секрета в полости носа, гипертермии тела, выраженности болевого синдрома. Болевой синдром может быть более выраженным при отеке в пазухе, нежели при ее эмпиеме, когда происходит сдавление и гибель нервных окончаний. В подобных трудных случаях прибегают к компьютерной томографии или диагностической пункции пазух. Дренирование экссудата рентгенологически проявляется восстановлением прозрачности, начиная с верхнемедиального угла верхнечелюстной пазухи и верхнего отдела лобной и клиновидной пазух. После рассасывания или удаления экссудата определяется утолщение слизистой оболочки в виде остаточных пристеночных наслоений, сохраняющихся несколько недель. Особенно это касается верхнечелюстных пазух, в которых уровень жидкости может быть за счет вводимого лекарства при предшествовавшем их дренировании. В повседневной клинической практике целесообразно производить контрольные рентгенологические исследования непосредственно после окончания лечения только для определения состояния лобных пазух.

Хронический синусит не имеет характерных проявлений, но чаще встречаются продуктивные формы в виде затемнений округлой формы, исходящих из разных стенок пазух, соответствующих полипам, кистам (рис.10 а), гранулемам. Последние могут быть одонтогенной (зубной) природы. Большие кисты могут дать тотальное затемнение пазухи, симулирующее ее эмпиему. От кисты следует отличать мукоцеле пазухи, не имеющее собственной оболочки и приводящее к растяжению стенок пазухи из-за облитерации ее естественного соустья (рис.10 б). При растяжении пазухи воздухом в результате клапанного механизма также отмечается растяжение и истончение стенок, но пневматизация пазухи при этом повышена. При попадании в пазуху инородных тел (пломбировочного материала) возможно формирование вокруг них грибкового тела – мицетомы, имеющей округлые очертания на рентгенограмме (рис. 11).

2. Травмы и инородные тела носа и ОНП. К костям наружного носа относятся парные носовые кости, лобные отростки верхней челюсти и носовые отростки лобной кости. Перелом носовых костей выявляют обычно на боковой рентгенограмме черепа. Линия перелома видна в виде узкой светлой полоски с неровными контурами (рис.12). По расположению отломков можно судить о наличии или отсутствии смещения. Диагноз перелома костей носа устанавливают на основании клинической картины: деформации носа (боковое смещение - сколиоз, западение - лордоз), наличия патологической подвижности и крепитации отломков при пальпации в области переносицы или боковых скатов. Рентгенологическое исследование лишь подтверждает диагноз. Иногда при клинических признаках перелома изменений на рентгенограмме не находят из-за несовпадения линии перелома и плоскости исследования. Линия перелома носовых костей может быть видна на рентгенограмме спустя годы, что надо учитывать при последующих травмах носа.

Инородные тела (ИТ) носа, глотки и уха нередко наблюдаются в амбулаторной практике врача отоларинголога и порой представляют трудности при диагностике и лечении. Встречаются они чаще у детей младшего возраста, которые сами вводят себе в физиологические отверстия различные предметы. В носовую полость инородные предметы попадают, как правило, через преддверие носа (чаще через правую половину), в отдельных случаях они могут попасть через хоаны во время рвоты [10]. Еще более редкий путь проникновения ИТ в полость носа – при травме его стенок с повреждением костных структур и мягких тканей, в том числе при огнестрельных ранениях (рис.13). Локализуются чужеродные предметы чаще в общем носовом ходе – в нижнем и среднем его отделах или в нижнем и среднем носовых ходах. Характер ИТ может быть различным: от пищевых продуктов до игрушек и профессиональных предметов (порой зависит от профессии родителей). Отдельно описывают живые ИТ – черви (острицы, пиявки, аскариды) и личинки насекомых. Казуистически описывают гетеротипию зубов – развитие их зачатков в полости носа. Рентгеноконтрастные хорошо видны на обычной рентгенограмме, только для лучшей ориентации требуется исследование в двух плоскостях. В трудных случаях прибегают к МСКТ, позволяющей создать трехмерное изображение (рис. 14).

3. Опухоли носа и ОНП. Из доброкачественных опухолей ОНП чаще бывает остеома, локализующаяся в лобной и решетчатой, реже в верхнечелюстной и крайне редко - в клиновидной пазухе. Она располагается на широком основании или на узкой ножке. В лобных пазухах чаще исходит из нижней стенки или перегородки между ними, в верхнечелюстной – из нижней стенки. Рентгенологически остеома (рис.15) определяется как округлое образование высокой интенсивности с ровным четким контуром, может приводить к деформации пазухи. Злокачественные опухоли (саркомы, эстезионейробластомы, метастазы опухолей других органов) чаще локализуются в верхнечелюстных и решетчатых пазухах, распространяются в полость носа. Заподозрить злокачественный процесс можно по неровным нечетким контурам, деструкции костных стенок пазух, распространению процесса за их пределы. В подобных случаях целесообразно использовать КТ и МРТ для определения лечебной, в том числе хирургической, тактики.

Приводим несколько примеров описания рентгенограмм ОНП (рис.13):

13 а – Рентгенограмма ОНП, носоподбородочная проекция, развиты все околоносовые пазухи, имеется гомогенное тотальное затемнение средней интенсивности правой верхнечелюстной пазухи, субтотальное затемнение средней интенсивности правой лобной и решетчатой пазух, пристеночное затемнение левой верхнечелюстной пазухи средней интенсивности. Остальные пазухи воздушны. Заключение: Полисинусит: правосторонний гнойный фронтогаймороэтмоидит, левосторонний катаральный верхнечелюстной синусит. С учетом клиники требуется боковая рентгенограмма для решения вопроса о глубине лобной пазухи. Требуется пункция (трепанопункция), дренирование правых лобной и верхнечелюстных пазух в условиях ЛОР отделения. При отсутствии осложнений синусита можно лечить с помощью ЯМИК катетера.

13 б - Рентгенограмма ОНП, носоподбородочная проекция, лобные пазухи не затемнены. Пристеночное затемнение средней интенсивности верхнечелюстных пазух с ровными контурами. Решетчатые пазухи прозрачны. Заключение: двусторонний катаральный верхнечелюстной синусит. С учетом клиники синусита – консервативное лечение, которое может включать тепловые физиопроцедуры (УВЧ, СВЧ). Лечение может проводить врач общей практики.

13 в - Рентгенограмма ОНП, носоподбородочная проекция, лобных пазух нет – не развиты. Имеется тотальное затемнение верхнечелюстных пазух и затемнение в нижних отделах обеих решетчатых пазух средней интенсивности. Заключение: двухсторонний гнойный гаймороэтмоидит. С учетом клиники синусита: гнойные выделения из носа, заложенность носа, головные боли - требуется лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстных пазух и решение вопроса о госпитализации.

Критериями тяжести синусита, которые определяют показания к проведению антибактериальной терапии, пункции пазух и госпитализации являются наряду с показателями температуры тела, интоксикации, степень завуалированности ОНП на рентгенограмме. Тотальное затемнение одной или нескольких пазух, наличие уровня жидкости в них позволяют сделать заключение о среднетяжелом характере течения синусита.

Таким образом, обзорная рентгенография – самый распространенный метод диагностики воспалительных процессов в ОНП, но она имеет низкую специфичность в отношении формы синусита (отек или экссудат), особенно при тотальном затемнении пазухи, плохо выявляются изменения в задних клетках решетчатого лабиринта и в клиновидной пазухе из-за их глубокого расположения и наслоения на другие кости черепа. На основании рентгенограммы можно судить о состоянии внутриносовых структур, выявлять деформации перегородки носа, инородные тела при их контрастной природе, но определить их точную локализацию трудно. Сложно с помощью обычной рентгенограммы определить степень распространения процесса из носа и ОНП в орбиту или в полость черепа. В этом отношении наиболее информативна КТ,позволяющий пространственно отображать взаимоотношения внутриносовых структур и околоносовых пазух. При этом можно дифференцировать кисту и полип в ОНП по разным денситометрическим показателям.

КТ, благодаря высокой разрешающей способности, позволяет не только определить наличие патологического процесса, его локализацию, степень распространения, но и планировать объем хирургического вмешательства. Этот метод диагностики используют в тех случаях, когда имеется хронический воспалительный или пролиферативный процесс в ОНП, а также признаки его распространения в орбиту и полость черепа. Выполняют обычно коронарную (фронтальную) и аксиальную (горизонтальную) проекции. Первая позволяет получить послойное изображение ОНП, соответствующее обычной рентгенограмме, но на разной глубине.

Во фронтальной (коронарной) плоскости можно выполнить послойное исследование всех околоносовых пазух в вертикальном положении головы (как при обычной рентгенографии), которое достигается подкладыванием специальной подушки под подбородок лежащему на животе пациенту. Плоскость сканирования перпендикулярна линии, проходящей через наружный слуховой проход и нижний край глазницы. Срезы охватывают все уровни: от передней стенки лобной до задней стенки клиновидной пазухи и носоглотки. Толщина среза может быть отрегулирована от 2 до 5 мм. Коронарная проекциянезаменима для определения уровня ситовидной пластинки (крыши решетчатого лабиринта) перед планируемой операцией на клетках решетчатой пазухи. Обычно хирург не заходит выше линии прикрепления средней носовой раковины, по КТ границу с полостью черепа можно определить точно. Коронарная проекция позволяет оценить состояние остиомеатального комплекса, включающего среднюю носовую раковину, решетчатую буллу, крючковидный отросток, клетки agger nasi, решетчатую воронку и соустье верхнечелюстной пазухи, а также выявить добавочные клетки Галлера и Оноди,.

Аксиальная проекция показывает взаимоотношения зрительного нерва и задних ОНП (клиновидных и задних решетчатых).

Мультиспиральная КТ позволяет моделировать объемное изображение внутриносовых структур и их взаимоотношение с орбитой и полостью черепа.

На основе КТ были созданы навигационные операционные системы, позволяющие оперировать в труднодоступных отделах и «рискованных» зонах (клетки решетчатого лабиринта, клиновидная пазуха). Эндоскопы могут обеспечить двухмерную оценку операционного поля, а при навигации достигается трехмерная пространственная ориентировка. Навигационная система использует определенные метки на голове пациента, на хирургических инструментах и эндоскопах, благодаря этому стало возможным через полость носа оперировать гипофиз и другие внутричерепные процессы, находить безопасный доступ к патологическим процессам (инородным телам и опухолям и др.) в любой анатомической области [4]. С помощью КТ на дооперационном этапе формируется трехмерная модель зоны будущего вмешательства с обязательным захватом всей анатомической области, например, головы. Во время операции хирург и ассистенты выполняют построение трехмерной модели головы пациента на основе ее поверхности (регистрация). Система интегрирует полученную при регистрации модель с дооперационным КТ исследованием. После этого система готова к навигации – она самостоятельно отслеживает все перемещения физических объектов (головы, концов хирургических инструментов) и регистрирует их на экране монитора в виде перекрещенных линий. Хирург можно точно знать, где находится даже без применения эндоскопов только под контролем навигации.

Задачи КТ исследования: определить, какие пазухи развиты; где имеется патологический процесс, каков его характер (экссудативный гнойный, катаральный, полипозный, полипозно-гнойный), локализацию требующих удаления патологических образований (инородных тел, полипов, кист). Экссудат при КТ во фронтальной плоскости виден в нижних отделах пазух, можно определить уровень ситовидной пластинки, взаимоотношения последней с местом прикрепления средних носовых раковин, являющемся ориентиром при хирургическом вмешательстве на решетчатом лабиринте. Можно выявить распространение риногенного процесса в орбиту при осложнениях синуситов (рис. 17), добавочные инфраорбитальные клетки Галлера (рис. 18), деформацию и редко встречающуюся пневматизацию носовой перегородки или носовых раковин (буллы) (рис. 19 а, б). Аксиальная проекция не требует особых условий – пациент лежит на спине, лучше выявляются процессы на передних и задних стенках пазух, экссудат стекает в задние отделы пазух. Уровень расположения ситовидной пластинки не определяется, но можно оценить взаиморасположение каналов зрительных нервов, внутренних сонных артерий и задних околоносовых пазух (клиновидных и решетчатых) (Рис. 15), наличие сфеноэтмоидальных клеток Оноди (рис. 20).

В последнее время применяется мультиспиральная КТ, позволяющая строить трехмерное изображение объектов (рис. 21), что особенно важно для определения локализации патологических процессов и планирования хирургического доступа к ним.

Согласно докладу Научной группы Всемирной организации здравоохранения [11], рентгенография околоносовых пазух является I уровнем диагностики при подозрении на синусит, то есть является тем минимумом, который должен быть предпринят для обеспечения надлежащего оказания помощи больному. Необходимы снимки в прямой и боковой проекциях с горизонтальным ходом рентгеновского луча. Носо-подбородочная проекция имеет высокую специфичность и чувствительность 80% и должна использоваться как начальное исследование у взрослых и детей. Носолобная и боковая проекции являются дополнительными и выполняются только при необходимости. При рентгенографии ОНП у детей до 3 лет ошибки достигают 30%. Клиническое исследование в этом возрасте дает более точные результаты. Рентгенографию нужно делать только в тех случаях, когда предполагается хирургическое лечение. Компьютерная томография (КТ) относится к II уровню диагностики при синуситах. Она более предпочтительна, чем обычная рентгенография, у взрослых, даже при острых синуситах [программа EPOS – Европейская программа по острым синуситам, 2008], но в стандарт оказания медицинской помощи в России при неосложненном остром синусите КТ ОНП не входит. С ее помощью более надежно распознаются хронические воспалительные и опухолевые процессы, их распространение за пределы ОНП. В детском возрасте для проведения КТ может потребоваться наркоз.

Третьим уровнем диагностики синуситов является магнитно-резонансная томография (МРТ), более чувствительная для распознавания процессов в мягких тканях, чем в костных структурах. Стоимость ее значительно выше.