РАССТРОЙСТВА ПРИЕМА ПИЩИ

В подавляющем большинстве случаев расстройства приема пищи выступают не как самостоятельная патология, а как одно из проявлений других синдромов.

Резкое снижение аппетита характерно для депрессии, при этом пациенты отмечают, что они не получают удовольствия от еды, вкус и аромат пищи изменились, все стало безвкусным и неаппетитным. Хотя депрессивные больные не хотят есть , они могут заставить себя, если врач и родные просят их. Похожее поведение наблюдают у больных с АС, несколько дней после прекращения употребления наркотиков или алкоголя они не хотят есть, но могут заставить себя против желания. При кататоническом синдроме больные никак не выражают своего отношения к еде, однако часто совершенно отказываются от еды, более того, их не удается накормить даже после настойчивых уговоров. После назначения лекарственных средств становится понятным, что аппетит у таких больных не снижен, что они хотят есть, но нарушения двигательной сферы мешают им удовлетворить эту потребность. При бреде отравления больные стараются есть только те продукты, в которых они абсолютно уверены, иногда для них важно, кто приготовил пищу или кто положил ее в тарелку.

Больной 62 лет с диагнозом «инволюционный параноид» стал высказывать недоверие к своей жене. Постоянно спрашивал, из чего сделано то или иное блюдо. Иногда пробовал приготовленное, но потом отказывался есть. Стал жаловаться дочери на то, что ее мать подсыпает ему что-то в пищу. Подозревал, что жена «хочет найти себе более молодого» и поэтому решила избавиться от него. Покупал себе продукты сам, хранил их в своей комнате, считал, что в холодильнике «ненадежно, поскольку туда лазают все подряд».

При поступлении в клинику: отказывается обсуждать с врачом тему питания, также отказывается от еды, которую ему предлагают в больнице. Не хочет обсуждать этот вопрос с медицинскими сестрами и санитарами, которые интересуются, почему вся еда осталась нетронутой. Не принимает передач от жены, ест только продукты, которые принесла ему дочь. При этом долго проверяет упаковку, выбрасывает продукт, если находит повод сомневаться в целостности упаковки. После назначения нейролептиков начал есть больничную пищу, однако постоянно жаловался на одну из медицинских сестер, что она «всегда крутится возле буфета», отказывался есть в те дни, когда она дежурила.

Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды в целях похудения. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания-дисморфофобия), около трети из них до возникновения заболевания имели небольшое превышение массы тела. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным соматическим осложнениям: аменорее, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, снижению АД и др. Наличие всех перечисленных симптомов свидетельствует о формировании кахектической стадии процесса, сопровождаемой адинамией, потерей трудоспособности. При возникновении данного синдрома в пубертатном периоде возможна задержка полового созревания.

Кахектическая стадия при нервной анорексии свидетельствует о необходимости немедленной (в том числе недобровольной) госпитализации.

Булимия - неконтролируемое и быстрое поглощение большого количества пищи. Может сочетаться как с нервной анорексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каждый булимический эпизод сопровождается чувством вины, ненависти к самому себе. Пациент стремится освободить желудок, вызывая рвоту, принимает слабительные средства и диуретики.

Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического заболевания (шизофрении). В этом случае на первый план выступают аутизм, нарушение контактов с близкими родственниками, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голодания. Другая частая причина нервной

анорексии - психопатические черты характера. Таким пациенткам свойственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся).

Пикацизм¹ (пика) - стремление к поеданию несъедобного: земли, бумаги, волос, кала (копрофагия). У взрослых данный симптом часто указывает на тяжелое психическое заболевание: шизофрению, олигофрению, деменцию. У маленьких детей такое поведение (пробовать все на зуб) можно отнести к проявлениям здоровой поисковой активности. Длительное сохранение и настойчивое повторное возникновение такого поведения наблюдают при раннем детском аутизме (см. раздел 27.1). От истинного пикацизма следует отличать поведение больных с бредовыми и сверхценными идеями, убежденных в том, что съедая какие-то вещества, они могут улучшить свое здоровье (например, сторонники уринотерапии).

Лечение больных с расстройствами приема пищи необходимо проводить с учетом основного диагноза, однако при любом из вариантов нарушения питания следует соблюдать несколько общих правил. Стационарное лечение в подобных случаях обычно более эффективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи. Обязательными условиями успешности терапии считают восполнение дефектов диеты, нормализацию массы тела (например, путем организации дробного питания), налаживание деятельности желудочно-кишечного тракта, общеукрепляющую терапию. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные средства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики [оланзапин, рисперидон, перфеназин (этаперазин*), хлорпромазин (аминазин*)] и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы [прометазин (пипольфен*), ципрогептадин], а также ТЦА (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела. Для уменьшения аппетита раньше применяли психостимуляторы, однако они вызывают зависимость и сердечно-сосудистые расстройства. Мягким анорексогенным действием обладают некоторые противосудорожные средства (топира-мат) и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как флуоксетин, сертралин. Большое значение для выздоровления имеют правильно организованная психотерапия, соблюдение режима дня и соответствующая диета.

¹ От лат. pica - «сорока».

РАССТРОЙСТВА СНА

Нарушения сна - одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровождаются какими-либо изменениями физиологических показателей. В связи с этим следует привести некоторые основные характеристики здорового сна.

Нормальный сон имеет различную продолжительность и состоит из ряда циклических колебаний уровня бодрствования. Фаза медленного сна соответствует наибольшему снижению активности ЦНС, на ЭЭГ отмечают гиперсинхронизацию (медленные волны). Пробуждение в этом периоде связано с амнезией, снохождением, энурезом, ночными кошмарами. Фаза быстрого сна возникает впервые приблизительно через 90 мин после засыпания и сопровождается быстрыми движениями глаз, резким падением мышечного тонуса, повышением АД, эрекцией пениса. ЭЭГ в этом периоде мало отличается от состояния бодрствования, при пробуждении люди рассказывают о сновидениях. У новорожденного быстрый сон составляет около 50% общей продолжительности сна, у взрослых медленный и быстрый сон занимают по 25% всего периода сна, а 50% сна - неглубокий, чуткий, легкий сон, при котором медленноволновая активность не выражена, пробуждение не затруднено.

Бессонница [F51.0] - одна из наиболее частых жалоб соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворенности сном.

Возможные причины жалоб на ухудшение сна:

• особые жизненные ситуации - приятные и неприятные ожидания, обида, интересная работа, тревога за будущее, смена часовых поясов, непривычная обстановка и др.;

• естественное уменьшение потребности во сне у пожилых;

• острые психозы - депрессия, мания, острый приступ шизофрении, делирий;

• астенический синдром при неврозах и сосудистых заболеваниях;

• ночное апноэ;

• зависимость от алкоголя, наркотиков и снотворных средств;

• боль.

При возникновении нарушений сна в первую очередь важно исключить острые психозы: депрессию, манию, острый приступ шизофрении, начинающийся делирий. Во всех этих случаях нарушения сна никак не связаны с ситуацией, они отличаются упорством, плохо поддаются лечению обычными дозами снотворных средств. При депрессии больные плохо засыпают и рано просыпаются, жалуются на то, что всю ночь не сомкнули глаз, чувствуют подавленность и безнадежность в утренние часы. При мании больные деятельны, суетливы, никак не хотят ложиться спать, рано просыпаются и тут же включаются в работу, заявляют, что не нуждаются в сне. При делирии больному мешает заснуть тревога, при любой попытке закрыть глаза возникают пугающие кошмары, видения, образы. Острый приступ шизофрении также может сопровождаться тревогой, возбуждением, галлюцинациями или, наоборот, бессмысленным упрямством, ступором, отказом лечь в постель. Во всех этих случаях нужна срочная госпитализация.

Причиной настойчивых просьб дать снотворное может быть зависимость от алкоголя, наркотиков или снотворных средств. Бессонница бывает весьма характерным проявлением синдрома отмены (АС). Обращает на себя внимание тот факт, что больному для засыпания необходима доза, существенно превышающая среднюю. В борьбе с лекарственной зависимостью стремятся к полному отказу от приема опасного вещества, но во многих случаях этого нельзя сделать одномоментно, так как полная отмена может привести к возникновению опасных для жизни состояний (делирия, эпилептического статуса и др.). По этой причине при лечении зависимости от барбитуратов и транквилизаторов дозу снотворных средств уменьшают постепенно и сочетают их с лекарственным средствам, не вызывающими зависимости, например, седативными нейролептиками (левомепромазином, хлорпротиксеном, кветиапином) или антидепрессантами (миансерином, миртазапином).

Нарушения сна у больных с неврозом обусловлены тяжелой психо-травмирующей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выход из конфликта. Основной проблемой в этом случае становится процесс засыпания. При посттравматическом стрессовом расстройстве трагическое событие каждую ночь вновь проигрывается в кошмарных сновидениях (см. в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов»). При астеническом синдроме вследствие неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза) на фоне раздражительности и гиперестезии больные особенно чувствительны к любым посторонним

звукам: тиканью будильника, звукам капающей воды, шуму транспорта - все эти не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя совершенно разбитыми и не отдохнувшими.

У пациентов соматических отделений для восстановления сна часто приходится позаботиться об избавлении их от боли. Специальное лечение назначают больным с храпом и кратковременными остановками дыхания по ночам (синдром ночного апноэ). Часто причиной бессонницы бывает нарушение режима работы и отдыха, а также естественное снижение потребности в сне у пожилых. В последнем случае улучшения качества сна можно добиться выполнением простых, хорошо известных приемов. Лекарственное лечение таким пациентам не назначают.

Приемы, способствующие улучшению сна:

• комфорт в спальне - тишина, свежий прохладный воздух, ровная жесткая постель;

• не следует дремать днем;

• не следует ложиться в постель, пока не появилась потребность в сне;

• не наедаться перед сном, но и не ложиться с пустым желудком;

• активные физические упражнения днем и умиротворяющая прогулка перед сном;

• встать, если не спится, и занять себя приятным, но не захватывающим делом (прослушивание спокойной музыки, спокойное чтение);

• успокаивающее тепло - теплая ванна, теплое питье;

• ложиться в одно и то же время, но не слишком рано;

• вставать всегда в одно и то же время (независимо от того, выспался или нет!).

Подбор снотворного средства следует проводить с учетом основного расстройства. Так, при остром психозе предпочтение отдают седативным нейролептикам, при депрессии - антидепрессантам с выраженным седативным эффектом. Транквилизаторы рассматривают как относительно универсальные средства, однако при их применении следует опасаться формирования зависимости, поэтому назначение транквилизаторов на длительный срок (более 2 нед) недопустимо. Кроме того, они не влияют на причину бессонницы, а значит, следует их

комбинировать с другими видами лечения (психотерапией, назначением антидепрессантов, лечением патологического влечения к алкоголю и др.). Неэффективность транквилизаторов указывает на необходимость пересмотра диагноза.

Гиперсомния [F51.1] часто сопутствует бессоннице. Так, для недостаточно выспавшихся ночью больных характерна сонливость в дневное время. При тяжелых органических заболеваниях мозга (таких как менингиты, опухоли, эндокринная патология) сонливость может быть проявлением начинающегося расстройства сознания (сомноленции, оглушения). Гиперсомнию также отмечают при нарколепсии и синдроме Кляйне-Левина.

Нарколепсия [G47.4] - относительно редкая патология, имеющая наследственную природу (у всех пациентов обнаруживают антиген HLA-DR2, кодируемый геном, расположенным на коротком плече хромосомы 6), не связана ни с эпилепсией, ни с эмоциональным стрессом. Характерно частое и преждевременное возникновение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого снижения мышечного тонуса (катаплексией), яркими гипнагогическими галлюцинациями, эпизодами выключения сознания с автоматическим поведением или состояниями «бодрствующего паралича» по утрам после пробуждения. Возникает заболевание до 30 лет и в дальнейшем мало прогрессирует. У некоторых пациентов излечения достигали принудительным сном в дневное время, всегда в один и тот же час; также применяют стимуляторы и активизирующие антидепрессанты. Пациентам рекомендуют воздерживаться от приема спиртного и курения, а также снизить массу тела.

Юноша 22лет родом из Индии, студент медицинского института, с 17-летнего возраста отмечает приступы дневной сонливости, которые сопровождаются яркими сновидениями. Иногда, находясь в сонном состоянии, чувствовал, что заснул в неподходящий момент, пытался заставить себя проснуться, но чувствовал, что тело его не слушается, не мог пошевелиться. Засыпал днем не менее 4-5 раз приблизительно на 10-15 мин. Ночью видел разнообразные кошмары, проснувшись, не мог понять, было это на самом деле или во сне. Однажды во время каникул из-за духоты в доме ночевал на крыше. Увидел страшную женщину, похожую на ведьму, которая наклонилась над его постелью и смеялась прямо в лицо. Вскочил с постели, женщина протянула к нему руки. Понял, что это лишь видение, только когда оказался на краю крыши. За последние 5 лет данное расстройство не прогрессировало. После летнего отдыха количество дневных засыпаний становилось меньше.

Синдром Кляйне-Левина - чрезвычайно редкое расстройство, при котором гиперсомния сопровождается появлением эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут тихое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это часто связано с возникновением раздражения, подавленности, дезориентировки, бессвязной речью и амнезией. Расстройство возникает в юношеском возрасте, а после 40 лет нередко происходит спонтанная ремиссия.

БОЛЬ

Неприятные ощущения в теле бывают частым проявлением психических расстройств, однако не всегда они принимают характер собственно боли. От болевых ощущений следует отличать крайне неприятные, вычурные, субъективно окрашенные ощущения - сенестопатии (см. раздел. 8.1). Психогенно обусловленная боль может возникать в голове, груди, суставах, спине. Высказывается точка зрения, что при психогениях больше всего беспокоит та часть тела, которая, по мнению больного, является наиболее важной, жизненно необходимой.

Боль в области сердца - частый симптом депрессии. Нередко она выражается тяжелым чувством стеснения в груди, «камня на сердце». Такая боль весьма стойкая, усиливается в утренние часы, сопровождается чувством безнадежности. Неприятные ощущения в области сердца часто сопутствуют тревожным эпизодам (паническим атакам) у страдающих неврозами. Эта остро возникающая боль всегда сочетается с выраженной тревогой, страхом смерти. В отличие от острого сердечного приступа, она хорошо купируется седативными средствами и валидолом, но не уменьшается после приема нитроглицерина.

Головная боль [G44] может указывать на органическое заболевание мозга, однако нередко возникает психогенно. Психогенная головная боль бывает следствием напряжения мышц апоневротического шлема и шеи (при выраженной тревоге), общего состояния подавленности (при субдепрессии) или самовнушения (при истерии).

Головную боль нередко наблюдают при мягкой депрессии, при последующем усугублении состояния она, как правило, исчезает. Такая боль нарастает к утру параллельно с общим усилением тоски. При истерии боль может принимать самые неожиданные формы: «сверление и сжимание», «голову стягивает обручем», «череп раскалывается пополам», «пронзает виски». Головная боль напряжения - двусторонняя тянущая и давящая боль в затылке и темени, иррадиирующая в плечи и усиливающаяся к вечеру, особенно после психотравмирующей ситуации, чаще она возникает у тревожно-мнительных пациентов. Кожа головы у таких больных часто тоже становится болезненной («больно расчесывать волосы»). В этом случае помогают средства, снижающие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, массаж, согревающие процедуры). Спокойный, безмятежный отдых (просмотр телепередач) или приятные физические упражнения отвлекают пациентов и уменьшают страдание.

Органическими причинами головной боли бывают поражение сосудов мозга, повышение внутричерепного давления, лицевая невралгия, шейный остеохондроз. При сосудистых заболеваниях тягостные ощущения, как правило, имеют пульсирующий характер, зависят от повышения или снижения АД, облегчаются при пережатии сонных артерий, усиливаются при введении сосудорасширяющих средств (гистамина, нитроглицерина). Приступы сосудистого происхождения могут быть результатом гипертонического криза, алкогольного АС, повышения температуры тела. Головная боль - важный симптом для диагностики объемных процессов в мозге. В этом случае она вызвана повышением внутричерепного давления. Такая боль нарастает к утру, усиливается при движениях головы, сопровождается рвотой без предшествующей тошноты. Повышению внутричерепного давления сопутствуют такие симптомы, как брадикардия, снижение уровня сознания (оглушение, обнубиляция) и характерная картина глазного дна (застойные диски зрительных нервов). Невралгическая боль чаще локализуется в области лица, что почти не встречается при психогениях.

Весьма характерную клиническую картину имеют приступы мигрени [G43]. Это периодически возникающие эпизоды чрезвычайно

сильной головной боли, продолжающейся несколько часов, обычно захватывающей половину головы. Приступу может предшествовать аура в виде отчетливых психических расстройств (вялость или возбуждение, снижение слуха или слуховые галлюцинации, скотомы или зрительные галлюцинации, афазия, головокружения или ощущение неприятного запаха). Незадолго перед разрешением приступа нередко возникает рвота. Считают, что причина мигренозной боли - неконтролируемое локальное расширение сосудов мозга. Стандартные обезболивающие и сосудорасширяющие средства в этом случае малоэффективны. Довольно быстро боль купируют средства, активизирующие серотони-новую систему (суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан и др.), особенно при интраназальном введении. Однако при завершении их действия приступ может вернуться вновь. Для профилактики приступов используют ципрогептадин, антидепрессанты, карбамазе-пин, р-адреноблокаторы, однако не во всех случаях удается полностью избежать повторения головной боли.

При шизофрении истинная головная боль возникает весьма редко. Гораздо чаще присутствуют крайне вычурные сенестопатические ощущения: «мозг плавится», «съеживаются извилины», «кости черепа дышат».