Нарушения мышления по содержанию

(симптомы и отдельные синдромы)

Расстройства мышления по содержанию определяются неадекватным отражением закономерностей, явлений, фактов объективной реальности всилу болезненного состояния. Патологическая продукция мышления – это бредовые, сверхценные идеи, бредоподобные фантазии и навязчивые явления.

Бредовые идеи

Ложная, непоколебимая уверенность в чём-либо, несмотря на несомненные доказательства и свидетельства противного, если эта уверенность не присуща другим членам данной культуры или суб­культуры (С. Stone, 1988).

Для полноты определения нужно назвать следующие признаки:

1. Ложность содержания, несоответствие реальности, болезненная обусловленность суждений. Это не результат воспитания, не проявление данной субкультуры. Бред — всегда болезнь, имеющая свою динамику. Вместе с бредом определяется и другие формы психопатологии.

2. Бредовые идеи обычно абсурдны, даже фантастичны по своему содержанию. Но степень абсурдности бреда может быть различной в зависимости от формы патологии, её этапа, уровня интеллекта, возраста больных, их социального статуса, ментальности, культуры. Так, выделяют характерный для позднего возраста бред обыденных отношений (малого размаха), когда бредовые построения правдоподоб­ны, носят бытовой характер, когда в качестве преследователей выступают конкретные лица из ближайшего окружения, действующие конкретными, обыденными, бытовыми способами. Чаще при этом доказывается, с приведением порою внешне убедительных доводов, плохое отношение знакомых людей (скажем, соседей, сослуживцев), которые будто бы причиняют материальный и моральный ущерб, отравляют, притесняют в правах и т. п.

3. Бредовые идея не поддаются коррекции. Они противостоят самым веским доводам. Напротив, часто чем больше доводов и чем они весомее, тем больше больной утверждается в своей правоте.

4. Бредовые идеи настолько значимы для человека, что его поведение подчинено той бредовой идее, которую он вынашивает.

Человеку свойственно ошибаться, но, по утверждению Цицерона, “упорствовать в своих ошибках свойственно безумцу”. Говорят и так: “сто мудрецов не разубедят одного безумного, скорее наоборот”. Бред встречается только при психозах, поэтому его наличие предпола­гает психическую болезнь, достигающую степени психоза. Временами бывает сложно отличить бред от ошибочного суждения, которое может быть вызвано разными причинами: неполное знание, недостаточность увиденной, услышанной информации, её преднамеренная или непредна­меренная искажённость. В отличие от бреда здесь возможна коррекция: дополнение недостающего знания, информации, её правильная корректировка. Ошибочное суждение бывает вызвано особенностями национальной культуры или субкультуры, религиозными, политическими взглядами большой группы людей. Оно может доходить до фанатизма. В этих случаях коррекция трудна или невозможна, поведение подчинено ошибочному суждению, но это не болезнь как таковая.

Относясь к расстройству мышления, бред тесно связан с наруше­ниями в других сферах психики: эмоций, восприятия, интеллекта, вни­мания, памяти, воли, сознания.

По степени систематизации патологических построений бред делятся на систематизированный и несистематизированный.

Систематизированный бред(интерпретативный, первичный, толко­вания, интеллектуальный, истинный бред по Груле, интеллектуальная мономания по Эскиролю, примордиалыный делирий по Гризингеру). Он может быть и эндогенной, и экзогенной природы. Возникает в структуре хронических психозов.

Систематизированный бред называют ещё интерпретативным, так как отправной его точкой служат неправильно, односторонне истолкованные факты. Отдельные бредовые построения взаимосвязаны. Бред имеет пусть “кривую”, но свою, субъективную логику, целую систему доказательств “правильности” своих построений. В качестве доказательств исполь­зуются внешние события, взгляды, улыбки, жесты других людей (экзо­генная интерпретация) или внутренние ощущения (эндогенная интер­претация).

В развитии систематизированного бреда различают три периода: инкубации; манифеста и систематизации; терминальный.

В период инкубации имеют место лишь предвестники бреда; больной отроит различные догадки, предположения, недоверчив к лю­дям, которые его окружают, недоволен собой, своим положением или, напротив, переоценивает себя, высокомерен. На этом этапе (Ю. В. Каннабих, 1926) больным, в основном, владеет “чувство общественного сохранения, на втором — физического”. Вся симптоматика нарастает постепенно, нередко в течение нескольких лет.

Решающим толчком для манифеста и систематизации бреда может быть любой повод, даже незначительный, подчас прямо не затрагивающий пациента. Для больного становятся “явными” и “ясными” связи между различными событиям, фактами. При этом могут быть ложные воспоми­нания. Формируется целая система доказательств, расширяется круг лиц, вплетаемых в болезненные построения. Заболевание может остано­виться на этом этапе (паранойяльный синдром), но может развиваться и дальше (параноидный, парафренный синдромы). Образование новых бредовых идей, их дальнейшая систематизация на каком-то этапе может приостановиться. Вообще же систематизированные бредовые идеи склонны (если больных не лечить) к существованию в продолжение длительного времени.

Далее, в терминальном периоде, может произойти постепенное ослабление актуальности бредовых высказываний, которое связано или с затуханием болезненного процесса, или с развившимся слабоумием, обеднением, распадом психики. Бред становится не только менее актуальным, но всё более и более фрагментарным, противоречивым.

Систематизированный бред может быть разным по содержанию: персекуторный — отношения, ревности, кверулянтства и сутяжничест­ва; величия — реформаторства, изобретательства, любовного содержа­ния; депрессивный — самоуничижения, самообвинения, ипохондричес­кий, сенситивный бред отношения (все окружающие, зная о скрытых пороках больного, презирают его, насмехаются). Бред может быть монотематическим, политематическим (когда одновременно сосуществует несколько взаимосвязанных фабул бреда).

Систематизированный бред сопровождается высокой активностью больных (вплоть до бредового возбуждения, агрессивности), соответствующим эмоциональным зарядом, особым изменением мышления (обстоятель­ностью, резонёрством). Особенно опасны больные с персонифицированным бредом — это когда в бредовую систему включаются конкретные лица. Бред может касаться прошлого — бредовая ретроспекция (симптом ретро­спективного бреда), когда пациенты склонны расширять бредовые построения и их систематизацию за счёт “припоминания” фактов прош­лого, их сопоставления с настоящим. Так, взрослый больной, в течение нескольких лет страдающий психическим заболеванием, начинает утверж­дать, что на него воздействует ненавистные ему люди не последние годы, а уже давно, с дошкольного возраста. В подобных случаях врач не должен делать вывод (как это порою бывает), что пациент болен с детства.

Несистематизированный бред (чувственный, образный, вторичный) характеризуется с самого начала большей сложностью с отсутствием достаточно чётко разработанных логических построений. Формирова­ние несистематизированного бреда чаще острое, но могут быть и протрагированные варианты. Он появляется и развивается вместе с выраженными аффективными расстройствами, растерянностью, общим помрачением сознания, галлюцинациями.

В настоящее время чувственный и образный бред (в рамках несистематизированного бреда) принято различать (Н.Ф. Дементьева, 1974; А. Моль, 1973; М. Lorr et al., 1963). Чувственный бред — бред восприятия, образный — бредовый вымысел, связанный с патологией воображения. А.В. Снежневский (1976) выделяет два вида чувственного бреда: конкретный по содержанию (бред восприятия) и образный. Ряд авторов в качестве варианта несистематизированного бреда называет аффективный бред (при депрессии — идеи греховности, при мании — величия).

Развитию чувственного бреда нередко предшествует бредовое настроение. У пациента появляется неопределенная, немотивированная тревога, предчувствие (что-то необычное должно произойти), внутреннее напряжение, волнение. Далее происходит кристаллизация бреда (по И.М. Балинскому, 1958). Она может быть острой: на высоте бредового настроения происходит “постижение смысла гнетущей неизвестности”, сопровождающееся чувством облегчения. В других случаях кристалли­зация бреда более или менее постепенная. Опасения, постепенно приоб­ретая всё более конкретный характер, становятся всё определеннее, яснее. Возникает бредовое восприятие окружающего (всё происходящее имеет отношения к больному) и бредовая интерпретация, то есть чувственный бред может быть привязан к реальным событиям. Чувственный бред отличается изменчивостью, так как происходят непоследовательная смена оценки окружающего; экстенсивностью, так как распространяется на многие события; диффузностъю — в процесс вовлекаются восприятие, эмоции, мышление, сознание. Аффективность представлена широким спектром: различная степень выраженности страха, тревоги, депрессии, мании на фоне растерянности. Нередко — психомоторное возбуждение или (реже) ступор. Бредовые идеи, отражающие ложное восприятие, кроме бреда преследования, воздействия, включают бред особого значения, ложные узнавания, бред положительного и отрицательного двойника, инсценировки, симптом Фреголи (преследователь изменяет свою внеш­ность, чтобы оставаться незамеченным) и пр. Для этого вида бреда характерна генерализация: вовлечение в поле зрения пациента всё большего количества лиц, фактов, событий.

Источником информации для построения образного бреда является собственный мир представлений, фантазий, воспоминаний. Это нередко уже более глубокая степень изменений, уход бреда на другой уровень, отрыв его от реальной обстановки и переход в мир грёз, фантазии, конфабуляций.

Чувственный бред может сменяться образным.

Несистематизированный бред входит в структуру многих острых сложных психотических состояний, синдромов-приступов: состояний общего помрачения сознания, острых паранойи, параноида, синдрома Кандинского-Клерамбо, острой парафрении, острых галлюцинозов, аффективно-бредовых расстройств, аффективно-кататонических, кататоно-параноидных. При хронических состояниях несистематизированный бред встречается при слабоумии, галлюцинаторной и конфабуляторной парафрениях.

По содержанию традиционно принято различать: персекуторные, экспансивные и депрессивные виды бреда.

Персекуторный бред(преследования) характеризуется убежденностью о наличии угрозы извне физическому и психическому “Я”. Больные при этом обычно подозрительны, аффективно напряжены, могут давать злобные реакции, проявлять агрессию, испытывать резкий страх.

Выделяют большое число вариантов персекуторного бреда.

Бред отношения характеризуется убеждением больного, что ок­ружающие, настроенные к нему недоброжелательно, специально обра­щают на него внимание, говорят о нем, смеются над ним, перемиги­ваются и т. п.

К бреду отношения близок бред особого значения. Е.Н. Каменевой (1957) он рассматривается в качестве усложненного варианта бреда отношения. По убеждению больного, всё вокруг делается неспроста, имеет особый, неслучайный смысл, специально замаскировано, под­строено с помощью различных знаков и намёков.

Родственные описанным переживаниям проявления — бред личных двойников: существование собственной копии (одной или нескольких), которые ведут независимую от пациента жизнь, нередко компрометирующую его. Могут быть иллюзорно-бредовые и бредовые формы ложных узнаваний: симптом положительного, отрицательного двойника, симптом Фреголи (Фреголи — известный в прошлом комик-трансформатор). Иллюзорно-бредовая форма ложных узнаваний — многие окружающие лица больным признаются за других людей; на основании каких признаков это делается, не раскрывается. Симптом положитель­ного двойника: незнакомые лица различными способами изменяют внешность и специально принимают физический и психический облик близких, знакомых людей. Симптом отрицательного двойника: дока­зывается, что родственники, знакомые — это чужие люди, соответствен­но изменившие свой внешний вид, поведение. Симптом Фреголи: больной утверждает, что один и тот же человек полностью или частично неоднократно изменяет свою внешность, чтобы не быть узнанным. Бредовые формы ложных узнаваний могут касаться и фотографий. Так, больная следующим образом начинает письмо к дочери: “Здравствуй, милый зайчик. Получила от тебя письмо с фото. Ларочка, ведь это не ты, а твой братишка, его подделали под девочку”.

Бред особого значения, двойников может трансформироваться в бред интерметаморфозы (метаболический) — окружающее, по мнению больного, не соответствует реальности; ведётся враждебная игра, спектакль, всё кругом инсценировано. Многие реальные люди при этом, как кажется больному, перевоплощаются и физически, и морально.

Симптомы отрицательных, положительных двойников иногда обозначают как симптом Капгра. Другая точка зрения (Г.В. Морозов, 1987): есть основания говорить о симптомокомплексе Капгра. Он может быть в трех формах: иллизорно-бредовая форма ложных узнаваний; бред двойни­ков (бредовая форма ложным узнаваний); бред интерметаморфозы.

Бред сутяжничества — упорная борьба за свои права, которые “попраны”, за “оскорбленные” чувства, против “притеснения”. Пишутся многочисленные жадобы во все инстанции, собирается огром­ное количество документов, кажущихся им значимыми для защиты их прав; судятся.

Бред притязания близок к бреду сутяжничества. При нем больные явно преувеличивают свои права (социальные и научные), уменьшают свои обязанности перед обществом или игнорируют их. Они также обращаются с жалобами в различные инстанции, стремясь добиться справедливости, признания. Требования, как правило, чрезмерны, подчас нелепы.

Выделяют, далее, бред собственно преследования, когда пациенты убеждены в том, что за ними ведется постоянная слежка, “преследо­ватели” находятся в непосредственном окружении больного, все находят­ся в заговоре против него, хотят убить (бред физического уничтожения). Поведение обусловлено бредом. Одни больные стараются не выходить из дома, завешивают окна занавесками; избегают контактов, меняют места жительства (“мигрирующие преследуемые”). Другие, напротив, переходят к активным действиям: начинают сами выслеживать, пресле­довать, а иногда и нападать на мнимых врагов (“преследуемые прес­ледователи”).

Бред отравления отражает уверенность в применении по отношению к больному ядовитых веществ, которые добавляются в воду, пишу; распыляются в воздухе, на тело, — с целью вреда здоровью или убий­ства.

Бред материального ущерба (воровства, ограбления) характери­зуется убеждением пациента в том, что его постоянно обворовывают. Крадут “всё подряд”: вещи, посуду, деньги, продукты. Высказываются мысли о порче вещей, их подмене: воруют новые, хорошие вещи, а “подсовывают”, старые, изношенные. Подчас больные “видят” свои вещи на ком-то. К бреду материального ущерба близок бред обнищания — уверенность в том, что больного или его родственников разорили, лишили (полностью или частично) ценностей, имущества, квартиры. Оба вида бреда чаще встречаются в возрасте обрат­ного развития.

Бред эротического преследования — больные убеждены, что они жертвы сексуальных притязаний и оскорблений со стороны окружающих, в том числе гомосексуальных. Чаще встречается у женщин в структуре шизофрении. При этом могут устраиваться сцены в общественных мес­тах с выяснением отношений с мнимыми преследователями, с обвине­ниями в изнасиловании.

Бред ревности (синдром Отелло, синдром третьего лишнего) — убежденность пациентов в неверности сексуального партнера, чаще бывает систематизированным. Фабула бреда может расширяться за счёт тематически связанных с ревностью бредовых идей преследования.

Бред ревности всегда персонифицированный, что делает больных особенно опасными.

Бред внешней и внутренней раскрытости. Бред внешней раскрытос­ти — когда больной убежден, что преследователя постоянно наблюдают за ним, видят его (даже при совершении физиологических отправлений), транслируют по телевидению и т. п. Бред внутренней раскрытости (обычно тогда, когда имеет место галлюцинаторное эхо мыслей) — больной считает, что его внутренний мир открыт для его врагов, они читают его мысли, узнают настроение, намерения, самочувствие. Бред раскрытости тесно смыкается с бредом пассивного воздействия.

Бред пассивного воздействия характеризуется убежденностью больного в том, что он находится под влиянием злых сил. Это влияние, по мнению больного, может осуществляться с различного расстояния физическими факторами (радиация, космические лучи, лазер, электри­чество, всевозможная современная аппаратура — бред физического воздействия) или психическими средствами (взгляд, телепатия, гипноз, экстрасенсорика — бред психического воздействия). Понятие — бред физического, психического воздействия — употребляется и в ином значении: если воздействие производится на тело, — бред физического воздействия, на психику — бред психического воздействия, на сек­суальную сферу — бред сексуального воздействия. Больной может считать, что он полностью находится во власти, в управлении враждеб­ных сил, он превратился в марионетку в чужих руках, в робота, преследователи им владеют — бред овладения.

Бред воздействия может носить архаический характер — порчи, колдовства, сглаза, одержимости. Эти формы бреда были широко распространены в древности, в средние века. Далее они стали встре­чаться всё реже и реже. Последние годы в нашей стране наблюдаются учащение данного вида патологии. Это, видимо, связано с изменением в постсоветский период ментальности, с тем, что произошел всплеск интереса ко всему оккультному, мистическому (“мистическая, маги­ческая пораженность”, “десант средневековья” в современную действительность, — по оценке ряда специалистов). Понятно, идеи порчи, колдовства, сглаза могут носить и часто носят непатологический характер. Подробнее о бреде одержимости. Пациент при его наличии может быть убежден во вселении в его тело нечистой силы, бесов, змея-искусителя (демономанический бред, архаический вариант). Но речь нередко ведется о нахождении в теле и животных, насекомых, паразитов, червей (часто это сочетается с висцеральными галлюцинациями соответствующего содержания). Если названные существа живут, по убеждению больного, внутри тела — это внутренняя зоопатия, на коже, под кожей — наружная зоопатия или бред кожных пара­зитов, дерматозойный бред Экбома (1938). Может вселяться, по мнению больных, какой-то другой человек, даже много людей, причем обстоятельства этого явления объясняются самым различным образом. Так, больная шизофренией, студентка четвертого курса медицинского вуза, утверждает, что она беременна (хотя половой жизнью не жила), что в различных частях тела находится множество плачущих и разго­варивающих младенцев, пытается с помощью ножа “высвободить” их. В наше время в идеях одержимости подчас находит отражение и технический прогресс. Пример: больной уверен, что в его тело с враждебной целью вживлен “современный механизм, обтянутый кожей”.

По существу частным случаем бреда воздействия являются бредовые идеи сексуального превращения (в особь противоположного пола, в аномальное существо), превращения в животное (бред метаморфозы, зооантропия). Бред метаморфозы чаще имеет место у детей. Например, больной ребенок считает, что он превратился в собаку, волка (ликантропия); он встает на четвереньки, лает, рычит, подоб­но животному.

Бредовые идеи переоценки собственной личности, величия, экспансивный бред. Возникают обычно на фоне повышенного настроения. Если идеи величия приобретают крайне грандиозный, сверхфантастичес­кий характер, они обозначаются как мегаломанический бред (по воле больного меняется погода, сменяются правители, начинаются и заканчи­ваются войны и т. п.). Переоценка может касаться внешности больного, его физических, сексуальных, психических возможностей, положения в обществе. И в связи с этим выделяется целый ряд разновидностей бреда величия.

Бред физического, сексуального могущества. Больной, например, убежден, что он обладает необычайной физической и сексуальной си­лой, мизинцем может перевернуть земной шар, один способен оплодот­ворить всех женщин мира и т. п.

Бред бессмертия (вечного существования). По мнению больного, он будет жить всегда или во всяком случае несколько сотен лет, прекрасно чувствуя себя при этом; он знает средство для бесконеч­ного продления своей жизни.

Любовный (эротический, сексуальный) бред — пациенты (чаще женщины) убеждены в своей необычайной привлекающей всеобщее внимание красоте, в любви к ним какого-то человека, который, как правило, стоит выше их в социальном плане и “любит на расстоя­нии”. Бред проходят определённые стадии развития: I. Оптимистическую (любовную, аутистичесвой мечтательности), когда больные все реальные факты, которые могли бы разуверить их в обратном, трактуют как проявления любви (прошёл и не заметил — “оберегает от нападок общества” или жены); сделал замечание по работе в грубой форме, чтобы “обратить на него особое внимание” и т. д. Аутистическая мечтательность может смениться борьбой “за любовь”. 2. Пессимистическая стадия сопровождается необоснованными обви­нениями, враждебностью к человеку, “который раньше влюблял в себя, а теперь отвернулся”. 3. Стадия ненависти, сексуальных и иных притязаний. Больные добиваются встреч с “обожателями”, устраи­вают конфликты, бесцеремонно вторгаются в чужую жизнь, семьи. Могут готовить и осуществить “сцену мести”, физическую расправу.

Бред высокого, знатного происхождения — утверждения больного, что он сын (дочь) известного политического деятеля, писателя, потомок семьи Романовых, дворян, князей. Настоящие родители -“ненастоящие”, “лишь усыновили”, “подставные лица” (бред чужих родителей), поэтому пациент испытывает подчас к ним неприязнь, враждебность. Этот бред может нести в себе и депрессивные элементы: “жертва обстоятельств”.

Бред иностранного происхождения. Близок предшествующей форме бреда. Чаще наблюдается в подростковом и юношеском возрасте. Такие больные порою пытаются выехать в другую страну с целью встретиться с якобы живущими там родителями.

Бред богатства — убежденность в наличии “несметных богатств”, “миллионов”, мнимых сокровищ и ценностей, которые больной может о лёгкостью “раздаривать” всем окружающим.

Бред изобретательства — больной убежден, что сделал вели­чайшее открытие, внес весомый вклад в науку, который в корне изменит жизнь людей, защитит их от всех болезней, убережет от старости и смерти и т. д.

Бред реформаторства близок бреду изобретательства. Больной считает, что сможет провести в государстве такие реформы, которые в корне изменят в лучшую сторону жизнь людей. Эти реформы могут касаться как социальных и экономических вопросов, так и политических, религиозных, Описанные проявления могут сочетаться о идеями преследования и носят обычно систематизированный характер.

По существу фантастическим вариантом бредовых идей реформаторства является мессианский бред — на больного возложена высокая миссия политического или религиозного характера с целью установить н на земле мир, порядок, любовь и справедливость (Мессия — в иудаизме и христианстве — ниспосланный Богом Спаситель, который, явившись с неба, должен установить на земле Царство Божье).

Депрессивный бредхарактеризуется приписыванием себе недостатков, неприятностей, поступков, касается психических, соматических, биографических, социальных, физических, моральных сторон. Возникает на фоне пониженного настроения.

Бред самоуничижения, самообвинения, виновности, греховности — близкие по содержанию виды бреда, включающие идеи о собственном ничтожестве, о мнимых ошибках, грехах, преступлениях, глупости, бездарности, трусости. Больные считают, что они отрицательные личности не только по мнению окружающих, но и в собственном представлении.

Бред эротического презрения Керера: возникает, в основном, у одиноких женщин. Больные полагают, что все окружающие считают их падшими, “грязными” в сексуальном отношении. Чаще возникает по психогенным механизмам после эпизода, который рассматривается больным как сексуально-этическое падение.

Бред обвинения — пациенты полагают, что окружающие вполне заслуженно (в отличие от персекуторного бреда обвинения) обвиняют их в каких-то аморальных, неблаговидных, недостойных поступ­ках,

Ипохондрический бред — утверждение о наличии неизлечимого или постыдного заболевания, хотя все методы обследования свидетельствуют об обратном. Часто больные думают, что заболевание особое, отличающееся от всех известных, поэтому его и не диагностируют. Наличие у себя психического заболевания обычно отвергают. Регулярно посещают других врачей, обследуются, пишут письма о низкой врачеб­ной квалификации, иногда агрессивны, убеждены, что их специально не хотят обследовать и лечить. Вначале это часто моноипохондрия (в рамках обычно паранойяльно-ипохондрического синдрома), но позднее может развиться полиипохондрия (в картине более сложных симптомокомплексов). Пациенты могут читать медицинскую литературу, находя у себя всё большее количество признаков неизлечимого заболевания. Может быть так называемая духовная ипохондрия — сверхценные, бредовые идеи неудовлетворенности собственным внутренним миром, моральными качествами, духовным развитием.

Бред отрицания или нигилистический бред — уверенность больного не только в наличии тяжелейшего заболевания, но и в прекращении (в результате мнимого тяжелого недуга) работы внутренних органов, их исчезновении, гниении, высыхании и т. п.

Депрессивные бредовые идеи с чертами громадности, сверхфантас­тичности обозначают как бред (синдром) Котара (отрицательная, меланхолическая парафрения). Синдром Котара может иметь сложную структуру и включать в себя, кроме фантастических депрессивных бредовых идей, бред другого содержания, галлюцинации, сенестопатии, явления психического автоматизма, деперсонализации. Характе­рен также тяжелый депрессивный аффект.

Варианты бреда (синдрома)Котара:

1. Апокалиптический, эсхатологический — распространяется на различные явления, факты внешнего мира. Отрицается наличие мира, людей: “весь мир умер”, “планета остыла, на ней ничего не растет”, “всё разрушилось, умерло”, гибнет вселенная, скоро произойдет столкновение планет.

2. Ипохондрический — характеризуется состоянием тревожно-меланхолического аффекта с нелепым ипохондрически-нигилистическим бредом; вечные мучения от особой болезни, невозможность смерти. “Останусь один во вселенной”, “если даже умрет тело, вечно будет мучиться душа” (бред мучительного бессмертия). Все мучения — зас­луженная кара, заслуженное возмездие. Это тот вариант меланхолической парафрении, который обозначается также как ипохондрический парафренический синдром.

3. Меланхолический (отрицательного величия, злого могущества) — больные считают себя первопричиной мировых катастроф (бред гибели мира, близких). Называют себя извергами, чудовищами, при­думывают себе самые невероятные способы расплаты за содеянное.

К депрессивному бреду относится, наконец, дисморфоманический бред (бред физического недостатка, не приятного для окружающих) — убежденность пациента в “замечаемых” окружающими “уродствах”, неприятных запахах (гениталий, ротовой полости, пота, кишечных газов).

Бред физического недостатка, неприятного для окружающих, обычно является составной частью синдрома дисморфофобии-дисморфомании, особенно характерного для подростково-юношеского возраста. По М.В. Коркиной (1984), синдром дисморфомании, кроме бреда (или сверхценных идей) деформации, уродства тела, — включает также бред отношения и депрессивное настроение с суицидальными тенденциями. Больные активно стремятся скрыть мнимый физический дефект, над которым окружающие, как им кажется, насмехаются, стараются избавиться от него, добиваясь косметических операций. Подолгу могут изучать свою внешность перед зеркалом (“симптом зеркала”) или наоборот, избегать встречи с зеркалом, чтобы не видеть в нём урода. Скажем, наступает время фотографирования для получения паспорта, — больной уклоняется от этого, может принести в паспортный стол фотографию сверстника, внешность которого считает идеаль­ной (симптом фотографии). О синдроме дисморфофобии, в узком значении, говорят в более легких случаях патологии, когда болезненные пере­живания, идеи о физическом дефекте остаются на уровне навязчивых явлений. В МКБ-10 термин “дисморфомания” не употребляется. Предполагается возможность развития небредовой дисморфофобии (когда имеют место навязчивые образования) и бредовой дисморфофобии (соответствует пониманию дисморфомании по М.В. Коркиной). Указывается, что небредовая дисморфофобия может наблюдаться в рамках ипохондрического расстройства (F45. 2), — этого варианта соматоформного расстрой­ства. В случае бредовой дисморфофобии следует прибегать, по МКБ-10, в шифру F22 — хронические бредовые расстройства. Но, конечно, круг заболеваний, в структуре которых может возникать синдром дисморфофобии-дисморфомании, — более широкий.

Приведенное подразделение бредовых идей по конкретному содержанию (преследования, величия, депрессивные идеи) не всегда можно четко произвести, так как встречается полиморфный, политематический бред. Бредовые идея формально одной и той же тематики могут полу­чать в одно и то же или в разное время различную окраску; и персекуторную, и маниакально-экспансивную, и депрессивную. К таким случаям, нам представляется, больше подходит обозначение — пойкилотематический бред (греч. poikilos - пестрый, пятнистый; разноцветный, расшитый; раскрашенный, расписной; разнообразный, различный; сменяющийся, изменчивый; запутанный, сложный, мудреный, замысловатый). Так, скажем, бредовые идеи отношения, особого значения, интерметаморфозы могут быть не только персекуторными, как описано выше, но и экспансивными (в центре внимания окружающих выдающийся человек), и депрессивными (в поле всеобщего зрения “моральный урод”). Кверулянтский бред, бред притязания, нередко тесно спаяны с идеями величия (ущемление прав выдающегося человека), а в ряде случаев и с ипохондрией (плохо относятся к больному человеку). Бред обни­щания порою содержит не только персекуторные, но и депрессивные мотивы (больной сам якобы доводит близких до обнищания). Бред раскрытости, воздействия тоже нередко пойкилотематичен. Так, больной с бредом раскрытости считает, что его постоянно показывают по телевизору как знаменитость или как “нечеловека”, по тем же моти­вам интересуются и его внутренним миром. Бред пассивного воздействия овладения из неблагожелательного, отрицательного порою сменяется бредом благожелательного, положительного влияния (на больного, находящегося в стационаре, действует Валентина Терешкова с целью подготовить его к полету в космос). Возникает бред активного воздействия (например, пациент начинает утверждать, что он владеет гипнозом и управляет с его помощью окружающими). Бред воздействия может иметь и ипохондрическую, депрессивную направленность- так называемый бред сделанной болезни.

Примером пойкилотематического бреда является также любовный бред (может быть не только собственно эротический бред, но и бред эротического преследования, бред эротического презрения), бред обвинения (он нередко свидетельствует о наличии депрессивно-параноидного синдрома — преследователи обвиняют больного в преступлении), манихейский бред (антагонистический) — больной находится в центре борьбы света и тьмы, добра и зла, двух партий, враждебных группировок. Борьба происходит за привлечение больного в ту или иную группировку — ввиду наличия у него особых данных, личност­ных особенностей. Участие больного в борьбе сыграет решающую роль в её исходе. При этом, привлекая его в ту или иную сторону, над больным могут “издеваться”, “угрожать”, “прибегать к различным уловкам и хитростям”.

Существуют формы бреда, которые без натяжки трудно отнести в ту или иную группу по конкретному содержанию. Пример — бред невинов­ности и помилования.

Бред невиновности — уверенность больного, что он невиновен в инкриминируемом ему правонарушении. Бред помилования — убеждение, что приговор отменен и больной помилован. Встречаются при психогенно обусловленных тюремных психозах и шизофрении.

Своевременная диагностика видоизменения бреда по конкретному содержанию, возникновение пойкилотематичности практически важно; это может свидетельствовать о смене синдрома, о другой его аффек­тивной основе, усложнении, упрощении картины болезни, продиктовать необходимость внесения коррекций в ведение больного врачом, в характер назначенной терапии.

По типу течения различают:

1. Транзиторный, регрессирующий бред.

2. Прогрессирующий бред.

3. Осциллирующий — нестойкие, интермиттирующие, то появляющиеся, то исчезающие бредовые идеи.

По характеру бредообразования выделяют:

I. Катестезическое (по В.А. Гиляровскому, (1954) — бред возникает на основании интерпретации имеющихся болезненных ощущений (нарушений интерорецепции).

2. Галлюцинаторное бредообразование возникает вместе с галлю­цинациями, чаще слуховыми. Галлюцинаторной бред неоднороден, и выделяют несколько его вариантов: а) пациент слепо верит в то, что говорят голоса и повторяет, уверовав, в их содержание; б) по-своему интерпретирует и передаёт содержание голосов в своём понимании; в) в бредовых высказываниях не отражено содержание голосов, они рассматриваются как проверка, например, на благонадежность.

3. Деперсонализационное бредообразование — пациент не чувствует своего “я” и интерпретирует, что он мёртвый; чувствует расщепление своего “я” (одно действует, а другое наблюдает) — возникают мысли о двойнике. Деперсонализационное бредообразование появляется вслед за утратой критического отношения к деперсонализации (бредовая деперсонализация по А. В. Снежневекому).

4. Конфабуляторное бредообразование — тематика бреда черпается из конфабуляций, в основном фантастических. Вариантом может быть бред воображения: здесь грёзоподобные бредовые пост­роения — как бы следствие вымысла, интуиции, вдохновения, озарения и проистекают из склонности личности к мифам, фантазиям, к спон­танной ассоциации идей и образов. Идеи имеют различный масштаб — и мегаломанический (например, при парафрении), и обыденный. Бред воображения (в рудиментарном виде) — обычное явление при разви­тии психоза в младшем школьном и отчасти в препубертатном возрасте (В.Н. Немцова и др., 1977; Г. К. Ушаков, 1973; В. В. Ковалев, 1979).

5. Кататимное бредообразование — характеризуется аффективной напряженностью; связано с комплексом актуальных для больного переживаний, с односторонней (кататимной) переработкой всех явлений окружающей действительности. Этот вид бреда не носит явно нелепого характе­ра, отражает информацию о внешнем мире и характере взаимоотношений между людьми, больным и обществом.

6. Конформное бредообразование — одинаковые по содержанию бредовые ид