Психиатрическая экспертиза

Психические расстройства могут привести к тому, что больной оказывается не способным выполнять свои социальные обязанно­сти, адекватно вести себя в социальной среде, нести ответствен­ность за собственные поступки. Для правового регулирования и оценки возможностей человека в этом отношении необходима экспертиза его состояния (судебная, трудовая, воинская). Роль психолога в проведении экспертизы очень велика. Спецификой работы является то, что психолог помимо профессиональной под­готовки должен обладать знаниями основных нормативных до­кументов, регламентирующих экспертные вопросы.

Во всех видах экспертной работы психолог решает общие за­дачи (диагностика и дифференциальная диагностика, выявление структуры психических нарушений, симуляции и диссимуляции и т. д.), но в каждом виде экспертизы есть и своя специфика.

Так, в воинской экспертизе психолог чаще всего выясняет сте­пень и особенности умственного недоразвития, оценивает состоя­ние больных, у которых психопатологические проявления впер­вые обнаружены во время прохождения воинской службы, выяв­ляет установленные формы поведения (например, симуляцию при попытках уклонения от военной службы).

В судебной экспертизе психолог решает вопросы о степени вы­раженности психических нарушений, изменениях личности, уров­не умственного развития, особенностях реагирования в ситуациях эмоционального напряжения, связи обнаруженных психических нарушений с характером содеянного.

При рассмотрении вопросов трудовой (а точнее, медико-социальной) экспертизы психолог уточняет структуру дефекта, характер внутренней картины болезни, обращает особое внима­ние на сохранные стороны психической деятельности. В соответ­ствии с современным пониманием инвалидности не только как снижения трудоспособности, но и как ограничения жизнедеятель­ности в сферах самообслуживания, передвижения, ориентировки, общения, контроля за поведением, обучения и трудовой деятель­ности психолог принимает участие в оценке этих ограничений.

Участвуя в работе медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК) и бюро медико-социальной экспертизы, психолог помо­гает в составлении индивидуальных программ реабилитации. Ещеодна из важнейших задач - выявление симуляции и диссимуляции (г. е. имитация болезненного состояния, чтобы получить группу инвалидности, и преуменьшение болезненной симптоматики с це­лью отказа от инвалидности или смены профессии).

Психологическое исследование в экспертизе имеет свою специ­фику. Если в психиатрии данные экспериментально-психоло­гического исследования главным образом помогают уточнить ди­агноз или оценить эффективность терапии, то в экспертной работе перед психологом стоит более широкий круг задач. С одной сторо­ны, больной обычно заинтересован в результатах экспертизы, с другой - сам факт экспертизы может вызвать у человека разнооб­разные эмоциональные реакции. Все это как бы затемняет картину, затрудняет квалификацию нарушений, поэтому для правильного экспертного решения необходимо очень внимательно изучить осо­бенности познавательной и эмоциональной сферы, определить ха­рактер активности и направленности личности, ее социально-трудовых установок, ценностных ориентации, иерархии мотивов.

Особое место в любой психиатрической экспертизе занимает проблема выявления диссимуляции и отграничения ее от некри­тичности и восстановления критичности к своему состоянию. Больные, диссимулирующие свое состояние, и больные с появ­ляющейся критичностью по внешнему поведению могут быть по­хожи - они признают тот факт, что раньше были больны, строят планы на будущее. Но если больные с появляющейся истинной критичностью в экспериментально-психологическом исследова­нии стараются проявить максимум своих возможностей и одно­временно достаточно адекватно их оценивают, то диссимули­рующие больные стремятся обесценить исследование, проявляют недовольство по поводу его назначения, работают неохотно. Не­критичные больные могут послушно выполнять эксперименталь­ные задания, но при этом оценивать результаты и свои возможно­сти в целом неадекватно (например, юноша 17 лет, поступивший в клинику с диагнозом «шизофрения, шубообразная форма» для определения трудовых рекомендаций, в ходе психологического исследования которого выявились грубые нарушения мотивационной стороны деятельности, настаивает на поступлении в Ака­демию управления: «Хочу быть начальником»),

В психиатрической практике диссимуляция может сочетаться как с частичной критикой своего состояния, когда больной стре­мится к более успешной социальной адаптации (например, сня­тию группы инвалидности), так и с некритичностью, когда паци­ент преуменьшает болезненную симптоматику, например по бре­довым мотивам (выписаться из больницы, чтобы отомстить обид­чику).

Участие психолога в своевременном распознавании диссимуляции экспертных больных очень важно, так как неправильная оценка состояния ведет к ошибкам в экспертизе, а кроме того, может принести вред самому больному или окружающим. Не ме­нее важно и распознавание симуляции, встречающейся при судеб­ной, трудовой и воинской экспертизах.

Проведение психологического исследования в экспертной практике имеет свою специфику.

Здесь очень большую роль играют наблюдение за поведением больного, оценка его старательности, быстроты вовлечения в рабо­ту, отношение к ошибкам, реакция на успех и неуспех (например, при грубых формах симуляции больной после похвалы может быть недоволен и резко снижает продуктивность в дальнейшем).

Поскольку в экспертной практике почти всегда существует специфическое отношение больного к факту исследования, то од­ной из целей психологического эксперимента является выявление самого факта предвзятого отношения (установочное поведение), а также выяснение нарушений, которыми вызвана такая установка. Так, в воинской экспертизе нередки случаи, когда у юношей, «симулирующих» психическое заболевание, чтобы получить ос­вобождение от воинской службы, действительно обнаруживались серьезные психические расстройства.

Существуют определенные приемы и показатели, помогающие получать достоверные данные о больном. В частности, важным показателем является степень целенаправленности и устойчивости установки экспертного больного во время эксперимента. Чем бо­лее гибка тактика больного, чем тоньше он реагирует на нюансы поведения экспериментатора в ходе исследования («подстраи­вается» под него), тем более сохранна его психика. И наоборот, чем жестче установки, чем единообразнее реакции и демонстри­руемые нарушения, чем больше больной проявляет удовлетворе­ние, слыша негативную оценку своих результатов, тем более он снижен в интеллектуальном и личностном плане.

Что касается самой процедуры экспертного исследования, то она тоже имеет ряд особенностей.

Во-первых, если при обычном диагностическом исследовании вначале предъявляются относительно простые и нейтральные за­дания (запоминание слов, счет в уме), то в данном случае целесо­образно начинать с более трудных заданий. В результате иногда при наличии установочного поведения больной хорошо выполня­ет трудные пробы, а следующие за ними более простые делает на­рочно неверно.

Во-вторых, для выявления истинного уровня психических рас­стройств бывает уместно изменить мотивировку задания (мыслительная проба подается как проба на утомляемость или воспри­ятие), а следовательно, как бы «притупить бдительность» больно­го.

В-третьих, необходимо сопоставить поведение больного в бе­седе, уровень его ориентировки в окружающей обстановке с ре­альными результатами эксперимента - при симуляции агравации (изначальное усиление имеющихся симптомов) может обнару­житься значительная разница. В этом же направлении необходи­мо анализировать и жалобы больного.

При анализе способностей больного к трудовой деятельности внимание следует обратить на способность к самоконтролю, к длительной целенаправленной деятельности, устойчивость уровня умственной работоспособности. Непременное условие правиль­ной экспертизы ограничений в сфере трудовой деятельности -учет прошлого опыта, сохранности профессиональных навыков, поскольку нередко бывает так, что больной в непривычной для себя экспериментальной ситуации показывает низкие результаты, а в профессиональной деятельности достаточно успешен, так как многие его действия благодаря опыту автоматизировались и по­этому не распались.

Что касается программы исследования, подбора методик, то они осуществляются с учетом данных не только медицинского характера, но и социально-профессионального (квалификация, профессия, социально-бытовые условия его жизни). Такого рода информация собирается при изучении документации, а также во время бесед врача с больным и его родственниками. Полученная информация помогает сориентироваться в установках больного, определить тип внутренней картины болезни и прогнозировать его поведение.

Так, например, при медико-социальной экспертизе эксперимен­тальные задания подбираются с учетом профессиональной деятель­ности больного с целью моделирования этой деятельности: если его работа проходила в тесном контакте с людьми, то помимо выявле­ния сохранности профессионально значимых качеств (например, памяти) важно выявить и сохранность социально-психологических навыков, характер реагирования в стрессовых ситуациях, особен­ности мотивации и критики к состоянию и т. п.

В экспертном заключении психолога одним из ключевых мо­ментов является оценка поведения больного и его личностного отношения к факту экспертизы.

Эта оценка строится на соотнесении результатов эксперимен­тально-психологического исследования с жалобами и поведением. Кроме того, большую роль может сыграть анализ результатов про­ективных тестов и опросников, описывающих мотивационную сферу, характерологические особенности больного. Так, например, больной может предъявлять множество жалоб на пониженный фон настроения, отсутствие интереса к жизни, подавленность, а проек­тивные тесты (при выполнении которых больному трудно «изобретать» патологические симптомы, поскольку для него цель работы не определена) и опросники представят личность активную, с ригидными установками и выраженной мотивацией к достиже­нию цели. Такое расхождение будет наталкивать на мысль о нали­чии установочного поведения в ситуации экспертизы.

При проведении экспериментально-психологического обсле­дования в ходе экспертизы оценка результатов должна помочь ответить на конкретный экспертный вопрос (вменяем или невме­няем больной; способен к несению воинской службы или нет; имеются ли ограничения жизнедеятельности, в каких сферах и в какой степени выраженности). При этом окончательное решение принимается коллегиально.