ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ

Патопсихология - это отрасль психологической науки, изу­чающая изменения психической деятельности вследствие психиче­ских или соматических заболеваний. Ее данные имеют большое теоретическое и практическое значение для различных отраслей психологии и психопатологии.

В современной психологической науке иногда наблюдается смешение понятий и некорректное использование терминов па­топсихологии. В связи с этим закономерен вопрос о разграниче­нии понятий «психопатология» и «патопсихология». Признание того, что патопсихология является психологической, а не меди­цинской дисциплиной, определяет предмет патопсихологии и от­граничивает его от предмета психопатологии.

Психопатология как отрасль медицины направлена на изуче­ние общих особенностей психических заболеваний, исследование их симптомов и синдромов, выявление патогенетических меха­низмов психических нарушений.

Патопсихология, являясь психологической дисциплиной, ис­ходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формиро­вания и протекания психических процессов в норме. Таким обра­зом, при всей близости объектов исследования психопатология и патопсихология отличаются своими предметами. Поэтому про­блемы и задачи, которые патопсихология должна решать собст­венными методами и используя свои понятия, не должны подме­няться проблемами, находящимися в компетенции психиатров. К примеру, установление клинического диагноза заболевания, на­значение соответствующего лечения - компетенция психиатра, а психологическое исследование нарушений мышления, личности, умственной трудоспособности больного, выявление сохранных психических функций для построения плана коррекционно-восстановительной работы - компетенция патопсихолога.

Необходима также дифференциация понятий «патопсихоло­гия» и «специальная психология». Такое разграничение сделалось особенно актуальным в связи с тем, что среди практических ра­ботников в области коррекционной педагогики большую популярность получила книга Л. Пожара «Патопсихология - психология аномальных детей». Название этого труда входит в противо­речие с систематикой отраслей психологической науки, принято? в отечественной психологии. Согласно этой систематике сущест­вует «специальная психология» - отрасль психологии, изучающая психолого-педагогические особенности детей с нарушениями раз­вития (аномальных детей). В работе Л. Пожара не только даются клинико-психологические характеристики детей, больных шизо­френией, эпилепсией и другими психическими заболеваниями, т.е. затрагиваются патопсихологические аспекты, но и анализи­руются проблемы интегрированного обучения аномальных детей, что, без сомнения, относится к компетенции специальной психо­логии и коррекционной педагогики.

Специальная психология изучает особенности развития детей, нуждающихся в специальных условиях обучения и воспитания. К ним относятся дети с нарушениями анализаторов, опорно-двига­тельного аппарата, эмоционально-волевой сферы, различными ин­теллектуальными нарушениями. В настоящее время для обозначе­ния этих групп детей используется термин «дети с ограниченными возможностями здоровья». Специальная психология решает ряд задач, главными из которых являются следующие: определение возможностей обучения детей с нарушениями развития, специ­альных образовательных условий, разработка методов изучения различных категорий этих детей.

Вместе с тем необходимо учитывать, что дети и подростки с нарушениями развития при определенных условиях могут стано­виться объектом изучения патопсихолога, например, при прове­дении судебно-психиатрической или воинской экспертизы подро­стка с легкой умственной отсталостью, при обследовании ребен­ка, нуждающегося в дифференцированной диагностике между детской шизофренией и синдромом раннего детского аутизма, при стационировании ученика специальной школы в связи с на­рушениями поведения.

Следует отметить, что иногда патопсихологу в его практиче­ской деятельности приходится решать задачи, традиционно отно­сящиеся к компетенции психолога, работающего в специальном образовании, например, давать оценку обучаемости ребенка при установлении или снятии диагноза «умственная отсталость».

Прикладное значение патопсихологии трудно переоценить. Практические задачи, стоящие перед патопсихологом, ориенти­рованы на решение ряда вопросов психиатрической практики.

Одна из важнейших задач практической патопсихологии - по­лучение дополнительных данных о психическом состоянии боль­ного: состоянии его познавательной деятельности, эмоционально-

волевой сферы и личности в целом. Эти данные необходимы вра­чу при решении вопроса о диагнозе заболевания. Специальное экспериментально-психологическое исследование помогает вы­явить многие признаки психических нарушений, определить их структуру и взаимосвязь. Устанавливая структуру нарушенной познавательной деятельности и личности, патопсихологическое исследование дает в руки клинициста дополнительные диагности­ческие данные.

Другой важной задачей, которую решает патопсихолог, является проведение экспериментально-психологического исследования с целью психиатрической экспертизы (трудовая, воинская, судебная). В ходе подобного экспертного исследования психолог может ре­шать задачу либо установления структуры нарушений и их соот­ношения с сохранными сторонами психической деятельности, либо дифференциальной диагностики. Сложность такого исследования для психолога заключается в том, что больной заинтересован в ре­зультатах исследования, а поэтому он может преуменьшать выра­женность болезненных нарушений (диссимуляция), усиливать тя­жесть имеющихся нарушений (аггравация) или даже симулировать болезненные проявления психики, для того чтобы избежать ответ­ственности или получить инвалидность.

Еще одной сложной практической задачей патопсихолога ста­новится исследование измененной психической деятельности под влиянием терапии. В этих случаях неоднократное исследование больного однотипным набором методик позволяет установить динамику изменений психики под влиянием лечения и таким об­разом продемонстрировать его эффективность.

В последнее десятилетие патопсихология стала все шире при­меняться для решения еще двух задач.

Во-первых, это участие психолога в реабилитационных меро­приятиях, во время которых особое внимание уделяется выявле­нию сохранных сторон психики и личности больного, а также изучению его социального окружения, характера отношений в социальной среде, трудовых или учебных установок. Цель подоб­ного исследования - разработка рекомендаций, способствующих трудовой и социальной реабилитации больного.

Во-вторых, самостоятельной задачей психолога в психиатри­ческой клинике становится его участие в системе психотерапевти­ческих мероприятий. К сожалению, вопрос о месте психолога в психотерапии еще недостаточно регламентирован нормативными документами.

Патопсихология как самостоятельная отрасль психологической науки начала формироваться в начале XX в. В литературе тех лет она обозначается как «патологическая психология» (В. М. Бехтерев, 1907). Именно в работах В. М. Бехтерева содержались наибо­лее четкие представления о предмете и задачах патопсихологии на начальных этапах ее становления; «...изучение ненормальных про­явлений психической сферы, поскольку они освещают задачи пси­хологии нормальных лиц».[1] В организованном В.М.Бехтеревым Психоневрологическом институте читались курсы общей психопа­тологии и патологической психологии. Таким образом, уже на заре становления патопсихологии она не отождествлялась с психопато­логией.

Для отечественной патопсихологии с самых ее истоков харак­терны прочные естественнонаучные традиции. На формирование ее принципов и методов большое влияние оказал И.М. Сеченов и его работа «Рефлексы головного мозга» (1863). И.М.Сеченов придавал большое значение сближению психологии и психиатрии и указывал на своевременность разработки «медицинской психо­логии». Преемником И. М. Сеченова на этом пути стал В.М.Бехтерев, который и является основоположником патопси­хологического направления в отечественной психологической науке. Представителями школы В. М. Бехтерева были разработа­ны многие методики экспериментально-психологического иссле­дования душевнобольных, которые до настоящего времени широ­ко используются патопсихологами, сформулированы основные принципы патопсихологического исследования: использование комплекса методик, качественный анализ расстройств психики, личностный подход, соотнесение результатов изучения больных с данными о здоровых лицах соответствующего пола, возраста, культурного уровня. В работах бехтеревской школы накоплен бо­гатый материал о расстройствах психических процессов.

Большой вклад в развитие методологии патопсихологии внес А. Ф. Лазурский. В клинику был внедрен разработанный им для нужд педагогической психологии естественный эксперимент. Он применялся при организации досуга больных, их занятий и тру­довой деятельности.

Значительным этапом в развитии патопсихологии стала работа Г. И. Россолимо «Психологические профили. Метод количествен­ного исследования психологических процессов в нормальном и патологическом состояниях» (1910), получившая широкую из­вестность в России и за рубежом. Это была одна из первых попы­ток тестовых исследований: предлагалась система обследования психических процессов и оценки их по 10-балльной шкале. Это был еще один шаг по превращению патопсихологии в точную науку, хотя в дальнейшем предложенный подход оказался недостаточно состоятельным для решения задач патопсихологическо­го исследования.

На дальнейшее развитие патопсихологии большое влияние ока­зали идеи Л. С. Выготского о прижизненном формировании психи­ки ребенка путем присвоения культурно-исторического опыта в процессе общения, обучения и воспитания, а также теория динами­ческой локализации высших психических функций в коре головно­го мозга, сформулированная А. Р. Лурия, теория деятельности А. Н. Леонтьева и теория отношений В. Н. Мясищева.

Современная отечественная психология базируется на призна­нии общественно-исторического происхождения психики. Слож­ные психические процессы - высшие психические функции (ВПФ) -являются продуктом исторического развития и имеют сложное психофизиологическое строение. Это характерно не только для высших психических функций человека, но и для элементарных, таких, как тональный слух, фонематический слух и другие, кото­рые имеют социальную природу. Психические функции человека формируются прижизненно путем усвоения общечеловеческого опыта. Следует подчеркнуть, что усвоение социального опыта, приводящее к возникновению сложных форм психической дея­тельности, нельзя рассматривать как процесс овладения готовым содержанием. Развитие психических функций проходит ряд эта­пов, после чего они становятся сложными психическими процес­сами. Все сложные формы психической деятельности (произволь­ное внимание, логическая память, отвлеченное мышление и др.) имеют опосредованное строение, в котором главная роль при­надлежит речи. Слово может замещать предметы и явления при их отсутствии, опосредуя тем самым протекание любого психи­ческого процесса и становясь одним из звеньев его структуры. Речь переводит строение и осуществление высших психических функций на новый, более высокий уровень.

Таким образом, высшие психические функции рассматривают­ся современной отечественной психологией как развернутые фор­мы предметной деятельности, возникающие на основе элементар­ных сенсорных и моторных процессов, которые затем свертыва­ются, интериоризируются, превращаясь в умственные действия. В формировании высших психических функций решающая роль принадлежит речи, благодаря которой они становятся осознан­ными и произвольными.

Наиболее адекватно объясняет психофизиологические меха­низмы высших психических функций концепция П.К.Анохина о функциональных системах.

А. Р. Лурия писал, что функциональные системы «не появля­ются в готовом виде к рождению ребенка... но формируются в процессе общения и предметной деятельности ребенка... и явля­ются материальным субстратом психических функций»[2].

Функциональная система - это динамическое образование, ин­тегрирующее значительное число анатомических и физиологиче­ских образований, часто расположенных в различных частях нервной системы, однако объединенных для выполнения одной задачи.

Отечественные психологи (А. Р. Лурия, А.Н.Леонтьев) неод­нократно подчеркивали, что материальным субстратом высших психических функций являются не отдельные участки или центры коры головного мозга, а функциональные системы совместно ра­ботающих корковых зон. Эти функциональные системы формируются в процессе жизнедеятельности ребенка, постепенно при­обретая характер сложных, прочных межфункциональных связей. Такое понимание высших психических функций коренным обра­зом изменило представление о сущности развития человеческой психики. Психические процессы и свойства личности не являются результатом созревания отдельных зон или участков мозга. Они складываются в онтогенезе и зависят от образа жизни ребенка. Данные теоретические положения диктуют определенный взгляд на соотношение распада и развития психики. Б. В. Зейгарник уде­лила большое внимание этой проблеме в своих трудах «Пато­психология» (1986) и «Очерки по психологии аномального разви­тия личности» (1980).

До появления работ Б. В. Зейгарник в психиатрии и психологии было распространено мнение о том, что при некоторых психиче­ских и невротических заболеваниях поведение человека начинает соответствовать более низкому уровню, отражающему определен­ный этап в детском развитии. Исходя из концепции перехода пси­хики душевнобольных на более низкий в онтогенетическом отно­шении уровень, многие исследователи пытались найти соответствие между особенностями распада психики и определенным этапом детства. Так, еще Э. Кречмер сближал мышление больных шизо­френией с мышлением подростков. В 1966 г. на XVIII Междуна­родном конгрессе психологов швейцарский ученый Ж. де Ажуриагерра отстаивал точку зрения о послойном распаде психики от ее высших форм к низшим.

Эти выводы были сделаны на основе следующих наблюдений:

во-первых, при некоторых заболеваниях психики больные ут­рачивают возможность выполнять сложные виды деятельности, но сохраняют простые навыки и умения;

во-вторых, некоторые формы нарушений мыслительной дея­тельности и поведения больных напоминают мышлением поведе­ние детей на определенных этапах их развития.

Однако углубленный анализ этих наблюдений показал, что при нервных и психических заболеваниях не всегда распадаются выс­шие функции. А. Р. Лурия указывал, что часто в основе болезни лежат нарушения элементарных сенсомоторных актов.

Данные С. Я. Рубинштейн, Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурия о структуре нарушений чтения, письма, мышления у больных с со­судистой патологией, болезнью Альцгеймера, последствиями травмы головного мозга позволили обосновать другую точку зрения.

Психическая болезнь протекает по биологическим закономер­ностям, которые не могут повторять закономерности развития. Даже в тех случаях, когда болезнь поражает наиболее молодые, специфически человеческие отделы мозга, психика больного че­ловека не приобретает структуры психики ребенка на ранней сту­пени его развития. Тот факт, что больной не может думать и рас­суждать на высоком уровне, указывает на утрату сложных форм поведения и познания, но не означает возврата к этапу детства.

Распад психики не является негативом ее развития. Разные ви­ды патологии приводят к качественно различным картинам рас­пада (Б, В. Зейгарник).

Важнейшие идеи Л.С. Выготского были развиты в трудах А.Н.Леонтьева, который основное внимание уделил разработке проблемы деятельности. Он сформулировал следующий основной принцип: внутренняя психическая деятельность возникает в про­цессе интериоризации внешней практической деятельности и име­ет такое же строение, как практическая деятельность. Таким обра­зом, изучая практическую деятельность, мы узнаем закономерно­сти психической деятельности. Данное положение сыграло ог­ромную роль в разработке методологии патопсихологии. Б. В. Зей­гарник неоднократно указывала, что понять закономерности на­рушений психической деятельности можно, лишь изучая практи­ческую деятельность больного, а корректировать нарушения пси­хической деятельности - управляя организацией практической деятельности.

Деятельность представляет собой форму активности, направ­ленную либо на преобразование окружающего мира (практиче­ская деятельность), либо на формирование его субъективного об­раза (психическая деятельность).

Эта активность побуждается потребностью, которая не осозна­ется, не переживается субъектом как таковая, а представлена ему как переживание дискомфорта, неудовлетворенности, напряжения и проявляется в поисковой активности. В ходе поисков происходит встреча потребности с предметом, способным ее удовлетворить. С этого момента потребность становится мотивом, который может осознаваться или не осознаваться. Следует подчеркнуть, что для че­ловека характерно многообразие потребностей, среди которых большое место занимают духовные, социальные. Уже в дошкольном возрасте устанавливается иерархия мотивов, возникает возмож­ность действовать в соответствии с социальными мотивами.

С появлением мотива начинает осуществляться деятельность. А.Н.Леонтьев рассматривает ее как совокупность действий, ко­торые вызываются мотивом. Действие - это процесс, направлен­ный на достижение цели. Цель же представляет собой осознавае­мый образ желаемого результата деятельности. Действие - глав­ная структурная единица деятельности. Оно осуществляется на основе определенных способов, соотносимых с конкретной си­туацией (операцией).

Такую структуру имеет и внешняя, и внутренняя деятельность, но форма выполнения действий различна: в практической дея­тельности участвуют реальные предметы, а в психической - обра­зы предметов.

Еще одной теорией, сыгравшей большую роль в развитии па­топсихологии, является теория отношений В. Н. Мясищева, со­гласно которой личность человека - это система его взаимоотно­шений с окружающим миром. Эти сложнейшие отношения выра­жаются в его психической деятельности. Отношения человека в развитом виде представляют собой систему индивидуальных, из­бирательных, осознанных связей личности с различными сторо­нами объективной действительности.

Психическая болезнь изменяет и разрушает сложившуюся сис­тему отношений, а нарушения в системе отношений личности, в свою очередь, могут привести к болезни. Именно через такие про­тиворечивые отношения В. Н. Мясищев рассматривал неврозы.

«Внутренняя картина болезни» в патопсихологии

С проблемой отношений личности и мотивационно-потребностной сферы тесно связано такое важное понятие патопсихоло­гии, как «внутренняя картина болезни» (ВКБ).

В 1938 г. Р. А. Лурия ввел это понятие и вложил в него следую­щее содержание: это «вся масса ощущений, не только местных бо­лезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, ее причина...».

Таким образом, внутренняя картина болезни является отраже­нием больным своего заболевания. Исследователи подчеркивают структурную сложность внутренней картины болезни и выделяют три уровня отражения - сенситивный, логический, эмоциональ­ный, отмечая, что на различных этапах развития болезни удель­ный вес того или иного уровня может быть различным (В.В.Николаева, 1976).

Б. В. Зейгарник и В.В.Николаева (1977) подчеркивают, что осознание болезни (иными словами, тип ВКБ) теснейшим образом связано со строением мотивационной сферы человека. Так, узость содержания ведущей деятельности, одновершинность мотиваци­онной сферы нередко приводят к ипохондрическому развитию личности, создают сложности при построении замещающей дея­тельности.

Р. Конечный и М. Боухал (1983) указывают, что ВКБ может быть обусловлена такими факторами, как:

1) характер болезни. Сюда входят течение заболевания (острое или хроническое), необходимое лечение (амбулаторное или кли­ническое), наличие или отсутствие болей, косметических дефек­тов, ограничения подвижности;

2) обстоятельства, в которых протекает болезнь. Это, прежде всего, появление новых проблем: «Кто будет заботиться о семье?», «Должен ли я написать завещание?», «Сохраняется ли мое место на работе?» и т.д. Немаловажное значение имеет и среда, окру­жающая больного, которая может быть благоприятной или не­благоприятной. К обстоятельствам болезни авторы относят и во­прос о причине возникновения болезни: кого больной считает ви­новником заболевания - себя или других;

3) преморбидная личность. По мнению авторов, в детском воз­расте преобладает эмоциональная сторона болезни, боязнь болей, ограничения свободы передвижения. У взрослых на первый план выходят опасения последствий болезни. Сюда можно отнести и возможность ухода с работы, перевода на пенсию, изменения взаимоотношений в семье. В пожилом возрасте особое значение приобретают боязнь одиночества и страх смерти;

4) социальное положение больного. Авторы отмечают, что для большинства людей болезнь означает экономические потери, по­этому они стремятся быстрее поправиться, но в отдельных случа­ях нетрудоспособность, вытекающая из болезни, может принести и выгоду.

Обусловленность типа реакции на болезнь многими факторами приводит к большому разнообразию типов внутренней картины болезни. Многие исследователи пытались их систематизировать и построить классификацию. Р. Конечный и М. Боухал (1982) при­водят следующую классификацию реакции на болезнь:

1) нормальная, т. е. соответствующая состоянию больного;

2) пренебрежительная, когда больной недооценивает тяжести заболевания;

3) отрицающая, когда больной не обращает на болезнь ника­кого внимания;

4) нозофобная, когда больной понимает, что его опасения пре­увеличены, но не может бороться с ними;

5) ипохондрическая, когда больной «уходит в болезнь»;

6) нозофильная, когда больной получает определенное удовле­творение от того, что он свободен от обязанностей;

7) утилитарная как высшее проявление нозофильной реакции, причем мотивы ее могут быть различны — получение сочувствия, внимания, выход из неприятной ситуации (военная служба, нелю­бимая работа), получение материальных выгод. Следует подчерк­нуть, что утилитарная реакция имеет разную степень осознанно­сти.

Р. Баркер с соавторами (R. Barker, 1946) предлагали другую классификацию:

1) уход в себя, избегание ситуаций дискомфорта (обычно на­блюдается у людей с узкими интересами, низким интеллектом, длительным сроком увечья, в пожилом возрасте);

2) замещение, когда недостижимые формы поведения заменя­ются другими, но направленными на достижение той же цели (такая реакция, по мнению авторов, наблюдается обычно у людей с более высоким интеллектом);

3) игнорирующее поведение, когда человек старается подавить любое сознательное признание своего увечья, не соглашается с тем, что его возможности ограничены (обычно наблюдается у людей с высоким образовательным уровнем, но средним интел­лектом);

4) компенсаторное поведение, подразделяемое авторами на: циклическое приспособление с периодами депрессии; фаталистическое отношение к своему состоянию и к буду­щему;

параноидные реакции, проецирующие чувство неадекватно­сти на окружающих; крайне агрессивные реакции;

5) невротические реакции.

Итак, дальнейшая социальная адаптация больного, особенно психически больного, в большой степени зависит от внутренней картины болезни. Реакция на заболевание оказывается мощным фактором, влияющим на течение патологических процессов. Кроме того, реакция на болезнь, отношение к ней в большой сте­пени определяют реабилитационный потенциал больного. Обще­известно, что при двух одинаковых нарушениях один больной

«уходит в болезнь», другой же продолжает прежний образ жизни, несмотря на рекомендации врачей, третий реально оценивает свои возможности и пытается максимально их использовать.

В настоящее время в стране существует несколько центров, в которых на протяжении ряда лет осуществляется научно-практическая деятельность патопсихологов. Это Психоневроло­гический институт им. В.М.Бехтерева (Санкт-Петербург), лабо­ратория Центрального института психиатрии МЗ РФ, психологи­ческая лаборатория Центрального научно-исследовательского института трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства социальной защиты РФ, психологические факуль­теты Московского и Санкт-Петербургского университетов.

Большую роль в развитии патопсихологических исследований в разные годы сыграли М.М.Кабанов, Ю.Ф.Поляков, В.В.Ни­колаева, В.М.Коган. Особое развитие получили патопсихологи­ческие исследования в детских психоневрологических учреждени­ях. Разрабатываются методики, способствующие ранней диагно­стике интеллектуальных нарушений, выявлению дополнительных дифференциально-диагностических признаков психических забо­леваний у детей, методики психокоррекционной работы (С. Я. Ру­бинштейн, В. В. Лебединский, И. А. Коробейников, А. Я. Иванова, А. С. Спиваковская).

Рекомендуемая литература

Зейгарник Б. В. Патопсихология. - М., 1986.

Дополнительная литература

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине / Пер. с чешек. Прага, 1983.