Долговременные лечебные мероприятия для пациентов, больных шизофренией

Результаты большинства исследований, посвященных долговременному течению болезни (см. обзоры: An der Heiden, 1996; Möller & Von Zerssen, 1995), свидетельствуют, что приблизительно у четверти заболевших шизофренические расстройства проходят относительно быстро, не оставляя после себя сколько-нибудь значительных психических и социальных негативных последствий. Примерно у такого же количества пациентов болезнь приводит к долговременным и весьма тяжелым последствиям в виде хронически продуктивной или выраженной негативной симптоматики, причем с тенденцией скорее к улучшению, чем к ухудшению. Причем примерно у половины пациентов длительное течение болезни очень нестабильно и характеризуется более или менее частыми рецидивами острых психотических состояний. Лонгитюдные исследования, изучающие профессиональную и социальную адаптацию ранее болевших людей, констатируют у многих из них и по прошествии десятилетий наличие значительных дефектов (An der Heiden et al., 1995; Harding, Brooks, Ashikaga, Strauss & Breier, 1987).

Исходя из этого важнейшими задачами терапевтической интервенции должны стать, во-первых, профилактика рецидивов, а во-вторых, лечение устойчивых дефицитов и расстройств. То огромное значение, которое при этом должны приобрести меры в области здравоохранения, социальной психиатрии и содействия приобретению профессиональной компетентности (Lehman, 1995), к сожалению, пока еще не до конца осознано обществом.

Фармакотерапия

На сегодняшний день примерно в 44 исследованиях, проведенных двойным слепым методом, после редукции шизофренического расстройства сравнивалась частота психотических рецидивов при антипсихотическом медикаментозном лечении и при плацебо-лечении. Во время наблюдения, длившегося один год, рецидивы имели место в среднем у 70% пациентов, прошедших плацебо-лечение, в то время как у прошедших курс приема нейролептиков показатель составил только 23% (Dixon, Lehman & Levine, 1995). Однако до сих пор нет достоверных предикторов, позволяющих как надежно предсказать, у каких пациентов, несмотря на нейролептики, произойдет рецидив, так и решить, когда, после какого периода отсутствия симптомов можно снять медикаментозное лечение без риска рецидива. В многочисленных экспериментах контролируемого прекращения лечения в течение 6-24 месяцев был констатирован чрезвычайно высокий уровень (75%) рецидивов (Hirsch & Barnes, 1995, S. 458). Хотя в медикаментозной профилактике рецидивов дозировка значительно ниже, чем при лечении острой фазы, здесь также могут возникнуть серьезные побочные явления. Превалирующая у хронических пациентов негативная симптоматика может еще больше усилиться вследствие депрессивности и социальной стигматизации индивида как нуждающегося в лекарствах. При длительном приеме нейролептиков особенно серьезен риск длительных, иногда необратимых последствий, в том числе поздней дискинезии. Этот синдром проявляется в виде анормальных, стереотипных непроизвольных движений, прежде всего языка, губ и лицевых мышц, Он встречается приблизительно у 15% пациентов, лечащихся долгие годы, и оценивается как необратимый у 1% (Kissling, 1991; Jeste & Caliguri, 1993). Хотя такие дискинезии вроде бы и нельзя назвать серьезными нарушениями, они все же негативно воздействуют на других людей и являются тем самым еще одним препятствием для реинтеграции индивида в общество.

С целью снизить риск побочных явлений в последнее десятилетие было проведено большое число исследований, в которых сравнивался эффект продолжительной нейролептической терапии с интермиттирующим лечением или лечением с перерывами (обобщено у Hirsch & Barnes, 1995). Лечение с перерывами заключается в следующем: прием лекарств прекращается после исчезновения симптомов и достижения стабильного состояния пациента и возобновляется при появлении ранних признаков расстройства или продромальных симптомов (например, беспокойства, расстройства сна, идей отношений) (обзор см. в: Herz & Lamberti, 1995; Norman & Malla, 1995). Несмотря на относительно внимательный уход за пациентами, частота рецидивов при лечении с перерывами обычно в два раза выше, чем при продолжительном медикаментозном лечении (Jolley & Hirsch, 1990; Schooler, 1991; Hahlweg, Dürr & Müller, 1995). Экономия лекарств по сравнению с продолжительным лечением оказалась менее значительной, чем ожидалось, так как после рецидива необходимы достаточно высокие дозы нейролептиков. Лечение с перерывами не было более эффективным также и в аспектах социальной адаптации и побочных явлений.