Физиологические и поведенческие факторы

Многие пациентки сообщают, что расстройство началось после длительного поста или после соблюдения диеты. Об этом же говорит и одно лонгитюдное исследование, выявившее, что риск расстройства приема пищи выше у девочек-подростков, придерживающихся диеты, чем у их сверстниц, не соблюдающих диету (Patton, Johnson-Sabine, Wood, Mann & Wakeling, 1990). И наконец, частота заболеваний расстройствами приема пищи повышена среди тех профессиональных групп и представителей тех видов спорта, для которых масса тела и фигура имеют решающее значение.

Между тем следует подчеркнуть, что следование строгой диете не только коррелирует с эпизодами «обжорства», но, более того, является их причиной (Wardle & Bales, 1988). Как правило, в результате диеты организм недополучает важнейших питательных веществ, в первую очередь углеводородов и жиров, а значит, тело начинает требовать недостающих веществ, и поэтому мысли такого человека постоянно вращаются вокруг еды.

Экспериментальные исследования женщин с так называемым «сдержанным» пищевым поведением показали (Herman & Mack, 1975), что при некоторых условиях когнитивный контроль над пищевым поведением легко утрачивается. Особенно перед обедом, при виде или запахе аппетитно приготовленной еды, при стрессах или под влиянием негативного (как, впрочем, и позитивного) настроения у большинства людей, ограничивающих себя в еде, может произойти растормаживание пищевого поведения (Herman & Polivy, 1980; Cools, Schotte & McNally, 1992; Heatherton, Herman & Polivy, 1991; Tuschen, Florin & Baucke, 1993); и если люди, не сдерживающие себя в еде (unrestrained eaters), в таких условиях едят меньше, то люди со «сдержанным» пищевым поведением — больше. Этот феномен обратной регуляции рассматривается как экспериментальный аналог «приступов обжорства», основного признака нервной булимии, анорексии «Binge-Eating/Purging»-типа, и расстройства «Binge-Eating». Интересно, что контроль пищевого поведения в случае этих расстройств утрачивается при тех же условиях, что и у людей со «сдержанным» пищевым поведением.

Уже в 80-е гг. было сделано наблюдение, что люди отвечают, например, на запах или вид пищи антиципирующей реакцией: слюноотделением, повышением инсулина с падением уровня сахара в крови, мобилизацией свободных жирных кислот, увеличенной активностью желудка и тому подобными процессами подготовки организма к приему ожидаемой пищи. Эти предвосхищающие реакции (называемые еще «cephalic phase responses») еще более ярко выражены у недоедающих людей, в том числе и сознательно ограничивающих свое питание, поскольку им необходимо компенсировать расход энергии. Однако оказалось, что пациентки с диагнозом «нервная анорексия» («ограничительный» тип), которые последовательно придерживаются строгой диеты и соответственно сильно ограничивают себя в питании, вопреки ожиданиям реагируют на пищевые стимулы явно меньшим выделением слюны, чем женщины с диагнозом «нервная булимия», которые соблюдают диету только время от времени. (LeGoff, Leichner & Spigelman, 1988). Классическая модель обусловливания Янсена (Jansen, 1995) может объяснить эти факты. В соответствии с этой моделью принимаемая пища в качестве безусловного стимула вызывает безусловные процессы обмена веществ. Если за визуальным и обонятельным восприятием еды часто следует обильный прием пищи, то такое восприятие может стать условным стимулом и, в свою очередь, вызвать описанные физиологические реакции (cephalic phase responses), даже если приема пищи затем не последует. Так же любой другой внешний или внутренний стимул (просмотр телевизионной передачи, волнение, депрессивное настроение, усталость от работы), если он регулярно предшествует приему пищи, может стать условным раздражителем предвосхищающей физиологической реакции, направленной на прием пищи.

У страдающих нервной анорексией «ограничительного» типа, напротив, вероятность такого обусловливания незначительна. Они постоянно подвергают себя воздействию пищевых раздражителей, например изучая кулинарные рецепты, готовя для других деликатесные блюда, тем самым они все время вступают в конфронтацию с видом, запахом и даже вкусом пищи, которую они затем не едят. Таким образом, страдающие анорексией разрабатывают программу угасания своих предвосхищающих, физиологических реакций, что помогает им придерживаться диеты и в дальнейшем. Напротив, пациентки с нервной булимией или с расстройством «Binge-Eating» постоянно колеблются между двумя фазами: с одной стороны, фазой диеты или поста, а с другой стороны, фазой переедания. Эпизоды переедания чаще всего случаются по вечерам, когда пациентки оказываются наедине с собой или когда считают, что «у них стресс». Эти внешние и внутренние условия могут получить функцию условных стимулов для предвосхищающих физиологических реакций. Поведение таких пациенток во время фазы диеты или поста также отличается от поведения пациенток с нервной анорексией: даже в этот период их мысли постоянно обращаются к еде; они либо думают о том, как избежать конфронтации с едой, либо их мысли направлены на подготовку еды для следующего «приступа обжорства».

Результаты первых экспериментальных исследований также подтверждают вышеописанную роль процессов обусловливания в механизме возникновения «приступов обжорства». Так, например, у женщин с нервной булимией в качестве реакции на различные стрессоры обнаруживается понижение содержания сахара в крови, что напрямую связано с возникшей потребностью переедания (Both-Ortmann, 1994).

Социализация

Неоднократно отмечалось, что паттерн взаимодействия в семьях, где есть случаи заболевания нервной анорексией, характеризуется ригидностью, низкой способностью к совладанию с конфликтами, чрезмерной заботой и т. п. (например, Minuchin, 1978). Обычно при опросах матери пациенток с нарушениями пищевого поведения сообщали о более слабых семейных связях, чем матери дочерей, у которых не было таких проблем (Pike & Rodin, 1991). И все же мы не стали бы спешить с выводом о прямой ответственности этих отклонений за развитие пищевых нарушений, так как они, в свою очередь, могут являться следствием расстройства приема пищи. В любом случае, первичны или вторичны неблагоприятные отношения в семье, они несомненно способны стать источником сильной перегрузки и тем самым внести свой вклад в поддержание расстройства.

Брух (Bruch, 1980) постулирует, что в семьях, где есть случаи расстройств приема пищи, возникают условия, неблагоприятные для развития автономии и чувства самоценности. И хотя установлено, что пациентки с расстройствами приема пищи часто имеют низкую самооценку, пока не ясно, какое значение здесь имеют внутрисемейные отношения. Впервые проведенное проспективное исследование развития расстройств приема пищи скорее опровергает высокую этиологическую релевантность (Attie & Brooks-Gunn, 1986).

Возможно, что большое значение имеет пищевое поведение матерей и их представления о фигуре и массе тела. Матери дочерей с расстройствами приема пищи часто сами демонстрируют нарушенное пищевое поведение и выказывают недовольство фигурой и массой тела своих дочерей (Pike & Rodin, 1991). Эффекты, которые оказывает материнская модель «сдержанного», питания были зафиксированы: их дочери испытывают больший страх перед возможностью растолстеть, нежели девочки из контрольной группы, в обеденное время они демонстрируют такое же растормаживание пищевого поведения, что и взрослые со «сдержанным» пищевым поведением (Franzen & Florin, 1995). В высшей степени вероятно, что они подвергаются повышенному риску заболеть расстройством приема пищи.