Глава 15. Социально-психологические аспекты

Хайнер Эллгринг

Введение

Социально-психологические процессы тоже вносят свой вклад в возникновение или поддержание как психических, так и соматических расстройств и заболеваний. В этой главе речь пойдет в первую очередь о таких моделях социальной психологии, которые можно напрямую соотнести с психическими или психосоматическими расстройствами. Это модели, касающиеся:

- социального поведения и социальной интеракции, то есть общения с другими, и

- социальных когниций, то есть мыслей, предположений и знания о событиях, происходящих в нашем окружении.

Здесь мы не будем говорить о социальных условиях, заданных в виде ожиданий других людей по отношению к индивиду (ролевые ожидания), а также о социально-экономических и институциональных условиях. Отдельно рассматривается и такая сфера, как «социальная поддержка и социальная сеть» (см. главу 17). Многие модели мы будем обсуждать лишь поверхностно, а для более углубленного изучения рекомендуем обратиться к литературе по социальной психологии (Baron & Byrne, 1984; Bierhoff, 1993; Fiske & Taylor, 1991; Frey &Greif, 1987; Mann, 1994; Semin & Fiedler, 1996).

Несмотря на то что существенные и расширенные разработки в клинической психологии, например психология здоровья, в значительной мере строятся на социально-психологических моделях (см. Schwarzer, 1990; Snyder & Forsyth, 1991; Nicassio & Smith, 1995), социальная психология все еще стоит перед некой дилеммой. С одной стороны, в ее распоряжении есть привлекательные модели, которые, судя по всему, можно непосредственно применять для решения клинических проблем и вопросов психологии здоровья. В пользу этих моделей говорит их клиническая очевидность и убедительность. С другой стороны, связь между социально-психологическими факторами и соматическими или психическими расстройствами, которую можно было бы специфически и однозначно доказать, сравнительно непрочна. Так, само собой разумеется, что поддержка со стороны семьи, друзей и знакомых помогает кому-то преодолеть критические фазы жизни; однако почти невозможно подтвердить эмпирически и вообще экспериментальным путем, что социальный контакт и, например, утешение напрямую влияют на появление заболевания.

Эти трудности большей частью объясняются тем, что при расстройстве одновременно действуют очень разные факторы — способствующие его развитию или препятствующие ему. Отдельные социально-психологические факторы можно выделить лишь условно, тем более что чаще всего они начинают действовать во всей своей полноте, вероятно, в совокупности с другими факторами влияния: К тому же привлекательные и, казалось бы, хорошо проверенные модели при критическом их рассмотрении все еще обнаруживают заметные изъяны, и поэтому их значимость оказывается существенно урезанной. В пример можно привести данные по теориям социальной депривации (Ernst, 1987) и выученной беспомощности (Coyne & Gotlib, 1983; Seligman, 1992), или Labeling-теории (теории стигматизации) (Gove, 1981) (см. ниже).

С другой стороны, такая новая область, как психоиммунология, позволяет установить, какое влияние психологические факторы оказывают на биологические процессы, релевантные для расстройств или болезней. Так, целый ряд данных подтверждает, что психосоциальные факторы могут влиять на базисные иммунные функции как позитивно, так и негативно (O'Leary, 1990). С социально-психологической точки зрения, правда, не мешало бы критически заметить, что точным иммунологическим измерениям пока еще противостоят сравнительно неточные определения психологических факторов.

Ввиду разнообразия возможных факторов, действующих при расстройствах, сама феноменология которых часто описывается недостаточно — стоит вспомнить хотя бы трудности психиатрической диагностики с использованием конкурирующих систем МКБ-10 и DSM-IV, — вряд ли можно ожидать здесь какой-то единой теории, а значит, и унифицированной системы социально-психологических объяснений. Да это было бы и не желательно в настоящее время, при имеющемся уровне знаний. Именно многообразие подходов дает стимулы для дальнейшего исследования. В качестве факторов социально-психологического воздействия рассматриваются перечисленные ниже механизмы.

1) Социальное поведение с (а) интеракцией и коммуникацией, (б) выражением эмоций, (в) социальной компетентностью, (г) привязанностью и поддержкой.

2) Социальная когниция с (а) социальным восприятием, (б) установками, (в) атрибуциями, (г) ожиданиями.

3) Социальные условия с (а) ролями, (б) статусом, (в) условиями жизни, (г) культурными влияниями.

Эти факторы влияния находятся во взаимодействии с задатками индивида — как психическими (черты личности), так и физическими (диатез, специфическая соматическая уязвимость или сопротивляемость).

Уровни воздействия. Социально-психологические факторы воздействуют на психические и соматические расстройства или заболевания в самых различных плоскостях.

а) Прямое воздействие социально-психологического фактора, например влияние социальной изоляции на поведение. Убедительный пример этому — классические наблюдения Шпитца (Spitz, 1946): как сказывается на детском поведении отсутствие социального внимания.

б) Непрямое воздействие — к примеру, влияние неблагоприятной ситуации с работой, которая вызывает психологическую реакцию и создает стресс и тем самым косвенно обусловливает физические симптомы. Впечатляющее подтверждение этому — влияние безработицы на развитие депрессии и число суицидов (Jahoda, Lazarsfeld & Zeisel, 1932).

в) В качестве модераторных переменных выступают, например, «переменные организма» (О-переменные) между стимулом и реакцией в актуальных S—R-моделях. Под это понятие — переменных организма — подпадают также установки, ценности и представления цели (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996).

г) Дополнительным условием,способствующим при наличии уязвимости рецидиву шизофрении, могут быть интеракции в семье. Это впечатляюще подтверждают современные данные о влиянии «expressed emotion» («выраженной эмоции») (см. ниже).

д) Своего рода поддерживающим условием является, например, недостаток социальной компетентности, что мешает человеку, склонному к депрессии, завязывать новые социальные контакты.

е) Чаще всего приходится предполагать взаимодействие с имеющимися органическими или психологическими дефицитами, которое и приводит к манифестации психических или соматических расстройств.

Что касается интервенции, то можно выделить две плоскости интервенции, соответствующие интраперсональной и интерперсональной системам (ср. главу 1). В зависимости от того, что первично вызывает или поддерживает расстройства — личность и ее функции или социальное окружение, то есть интерперсональная система (диада, семья и т. д.), — определяется и соответствующая область, подлежащая изменению. С точки зрения социальной психологии, в первую очередь представляют интерес интерперсональные системы. Разумеется, функции интраперсональной системы тоже важны, как легко можно увидеть на примере социально-психологического исследования атрибуции и ее значения для интервенций.

Причина—следствие. При любом совпадении определенных социально-психологических условий с психическими или соматическими расстройствами или заболеваниями следует критически подходить к вопросу о причине и следствии. Измененное коммуникативное поведение может быть причиной депрессивного расстройства, но может быть и сопутствующим явлением или проявлением состояния или выступать как следствие негативного опыта с другими лицами во время этого депрессивного состояния. Здесь надо вспомнить о том, что корреляционные связи ничего не говорят о причине и следствии. Чтобы, например, выяснить, являются ли установки причиной заболеваний, а не только ли они корреляты, то есть дополнительные субъективные объяснения, потребовались бы дорогостоящие проспективные лонгитюдные исследования. Так, пришлось бы очень рано спрашивать об установках к курению, чтобы определить, повышают ли соответствующие ранние установки вероятность того, что подростки начинают курить. Для вывода о каузальных связях недостаточно сравнить установки курильщиков и некурящих, так как актуальное поведение тоже обусловливает и влияет на эту установку.

Специфические и общие модели. Социально-психологических моделей, из которых можно вывести специфические клинические механизмы воздействия, сравнительно немного. Один из примеров такой модели — предположение, что социальная депривация может вызывать депрессивные симптомы. В основном же приходится иметь дело с общими моделями, скажем теориями атрибуции. Теории атрибуции ссылаются на общие психологические механизмы, которые могут быть релевантны для самых разных расстройств, социальной неуверенности, страха и т. д. Это означает, что такие модели не относятся однозначно к какой-то конкретной картине болезни или конкретному расстройству. Таким образом, социально-психологические процессы чаще всего не стоит рассматривать как единственно ответственные за возникновение расстройства. Тем не менее они могут вносить свой вклад в клиническую картину расстройства, будучи одним из многих компонентов.