Тема: Учение о повреждениях или судебно-медицинская травматология

Травма – повреждение от каких-то механических воздействий (обыденное определение), но наряду с этим существуют термины, не укладывающиеся в это понятие, напр, психическая, химическая травма. В этом значении травма синонимична повреждению – узкий смысл.

В судебной медицине принято употребление термина «травма» употребляется в широком смысле: травма – повреждение от любого внешнего воздействия.

Повреждение – нарушение строения, в том числе состава и (или) функций организма человека, его органов и тканей, вызванное факторами (воздействие) внешней среды, которое может сопровождаться расстройством здоровья или смертью.

Понятие «повреждение» состоит из 3 составляющих:

1. Нарушение строения, в том числе состава и (или) функций. В абсолютно чистом виде отдельно нарушение строения или функций не встречается, обычно всегда идет и нарушение строения, и нарушение функций, т.к. в живом организме все взаимосвязано. Напр, временная или стойкая утрата профессиональной (общей) трудоспособности. Первичное нарушение строения ведет к быстрому нарушению функций. Это нарушение может быть временным. Первичное же нарушение функции не так ярко связано с нарушением строения (состава), т.е. если нарушить первично, то строение не так быстро ухудшится.

2. Воздействие факторов внешней среды как причина нарушения строения, состава и функций. Эти факторы многообразны. В СМ существует их классификация. Эта классификация факторов внешней среды, которые могут вызвать расстройство или смерть:

ü Физические факторы. В практике СМ повреждение от действий физических факторов случаев такого повреждения примерно 90%

ü Некоторые авторы выделяют механические факторы, также по количеству случаев на практике. Но не все авторы согласны с таким выделением. Т.к. механика – это часть физики. 90% из всех физических факторов.

ü Химические факторы. В практике составляют малый %.

ü Биологические факторы – воздействие на организм человека чужеродного белка, т.е. чужеродных белковых образований по своим свойствам чуждых человека вообще как биологическому существу или определенного человека в частности. К таким образованиям относятся микробы и вирусы, токсины. Такое определение совпадает с понятием биологическое оружие, это понятие более широкое (не только действующие факторы, и средства их доставки). Поэтому в СМ все инфекционные заболевания должны были бы квалифицироваться не как заболевания, а как повреждение, вызванное биологическими факторами. Но в сферу СМ иногда попадаются и инфекционные заболевания их и относят к биологическим факторам, напр, умышленные зарождения инфекционного заражения

ü Психические факторы – воздействие психических фактор внешней среды, сопровождающееся появлением расстройства. Не очень разработанный фактор. Судебная психиатрия – самостоятельная дисциплина, не занимающаяся вопроса повреждения от психических травм. Внешним воздействием реакция организма не может считаться, это реакция человека на внешнее воздействие, в данном случае психического порядка.

Напр, угроза (словесные или бессловесные, путем гипнотического внушения (косвенные угрозы)).

Окружающая ситуация как психический фактор, экстрасенсорные воздействия. Самое сложное не установление фактора, сложнее установить причинно-следственную связь (закономерно они наступили или случайно)

ü Комбинированное действие факторов из предыдущих групп. Напр, когда змея кусает человека (химический фактор, физический). Эта группа воздействий некоторыми авторами не упоминается. Практически воздействие факторов внешней среды обычно носит не изолированный, а комбинированный характер. Напр, огнестрельные повреждения, указу змеи. В комбинированных воздействиях выделяется ведущий фактор из совокупности факторов, имеющий наибольшее значение для данного случая воздействия.

Т.к. физические и химические факторы составляют большинство в практике случаев СМ. эти факторы достаточно хорошо изучены в СМ. в отношении же биологических и психических факторов положение иное. Они с СМ точки зрения исследованы достаточно слабо, с точки зрения других отраслей медицины они исследованы достаточно хорошо.

3. Которое может сопровождаться расстройством здоровья или смертью ст.111, 115, 116 и 112 УК. Наступление смерти по неосторожности. Смерть может наступить только от тяжкого вреда здоровья.

Образование повреждения

На человека в течение его жизни постоянно воздействуют комплекс факторов внешней среды (одновременно и комбинированно). Напр, физические факторы – температура воздуха и т.д. Химические факторы – примеси химических веществ в воздухе, пище, воде и т.д. Биологические факторы – комплекс микроорганизмов вокруг нас. Психические факторы – постоянные контакты между людьми в различных сферах. все эти факторы действуют одновременно, в комплексе, ведущий выделить трудно. Но несмотря на такую атаку факторов заболеваний и повреждений здоровья не наблюдается. Это связано с тем, что это индивидуальные свойства организма, а так же имеются защитные приспособления.

Бывают случаи (в этих случаях возникаю повреждения):

1. Действующий фактор превышает по силе защитные силы организма или защитные приспособления

2. Защитные силы организма при определенных факторах снижаются в следствие старости и т.д.

3. На организм воздействует внешний фактор ,с которым организм никогда не встречался и поэтому не имеется ни внутренних защитных приспособлений, ни внешних защитных приспособлений.

27.02.10

Развитие повреждения во времени

Повреждение – процесс, который развивается во времени, потому он имеет свое начало и свой конец. Между этими точками и идет течение повреждения, его видоизменение

Этапы в развитии повреждения:

1. Образование повреждения

2. Течение повреждения (достаточно длительный процесс)

3. Исход повреждения

Сопоставляя эти этапы с нормами уголовного права, нужно говорить о

1. Образование повреждения – определяет такие признаки тяжести вреда здоровью, как наличие или отсутствие опасности для жизни (ст. 111 УК).

2. Течение повреждения во времени – в СМ этот временной промежуток исчисляется в днях (по сути в сутках) - длительность этапа сопоставляется с критериями ст. 112, 115 УК как длительное или кратковременное расстройство здоровья.

3. Исход повреждения – есть 3 вида исходов, учитываемых в СМ:

· Практически полное выздоровление (определяется по степени восстановления части тела, тканей, организма в целом. Критерий – отсутствие стойкой утраты трудоспособности, что предусмотрено в ст. 111, ст. 112, ст. 115 УК. В данном исходе нет утраты трудоспособности, ни общей, ни профессиональной)

· Неполное выздоровление, что связано с частичной утратой как общей, так и профессиональной трудоспособности (этот исход очень широк в диапазоне – от почти незаметной до полной утраты трудоспособности). Степень утраты трудоспособности – определение легкого, среднего, тяжкого вреда здоровью. Степень утраты трудоспособности выражается в процентах.

· Смерть как исход повреждения. По смыслу УЗ смерть может быть последствием только причинения тяжкого вреда здоровью, но никак не среднего или тем более легкого.

Повреждение от физических факторов

Классификация физических факторов внешней среды, вызывающих образование повреждения:

1. Механические факторы:

· Действие острых предметов

· Действие т.н. тупых предметов

· Огнестрельные повреждения

· Взрывная травма (повреждения от взрывов)

2. Термические факторы:/все определяется относительно нормальной температуры человека 36.6/

· Действие высокой температуры (общее и местное)

· Действие низкой температуры (общее и местное)

3. Действие электричества

· Природное – атмосферное, электричество, продуцируемое животными

· Техногенное (антропогенное, техническое) – вырабатываемое любым устройством, изобретенным человеком.

4. Резкие изменения барометрического давления

· Резкое понижение давления ( с этим СМ имеет дело чаще всего) – напр., разгерметизация кабины летающего аппарата на большой высоте/быстрый подъем водолазов с глубины и т.п.

· Резкое повышение давления

5. Действие проникающей радиации (ионизирующей радиации) – альфа, бета, гамма лучи, рентген и т.п.

6. Прочие физические факторы (все, что действуют физическим путем и не включены в предыдущие 5 групп). Это, напр., действие электромагнитных полей, звуковых волн (слышимых и инфра- и ультразвуковые колебания), лазерное излучение, вибрационные воздействия

Наибольшее значение в СМ имеют механические повреждения (повреждения от механических факторов. Так, повреждения можно разделить на преимущественно анатомические (морфологические) и преимущественно функциональные. Разделение в зависимости от того, на что был направлен фактор

Морфологические

· Ссадины (повреждение наружных слоев кожи, не проникающая до уровня собственно кожи, т.е. слоя дермы) – заживает бесследно

· Кровоподтеки (ненаучно – синяк)

· Раны (повреждение, пронимающее до уровня собственно кожи или глубже – дальше в мышцы, кость, насквозь) – после заживания оставляет какой-то, пусть незначительный, след.

· Вывихи и растяжения областей суставов

· Переломы (нарушение анатомической целости костей, но могут быть переломы хрящей) открытые и закрытые, оскольчатые, полные и неполные, дырчатые (вышибается участок плоской кости) и др.

· Закрытые повреждения внутренних органов при целости кожных покровов над этими органами

· Отделения частей тела

· Полное разрушение (фрагментация) тела

Схема описания повреждения:

Морфологические повреждения объективны, их можно исследовать непосредственно, в т.ч. и описать в протоколах следственных действий. Для фиксации характера повреждений в документах, при исследовании трупов или живых лиц принята определенная схема описания анатомического повреждения, применение которой способствует единообразному пониманию и создает канву для соответствующей оценке повреждения и единообразному подходу. Более того, в СМ можно более четко изучить тот или иной вид повреждений. Это не жесткая догма, а рекомендация, но очень полезна))

Схема:

1. Название повреждения

2. Локализация (местоположение) повреждения, указывается применительно к анатомическим областям/линиям/точкам человека.

3. Форма повреждения всегда в СМ сравнивается с формой плоскостного объекта (всегда сравнивается с плоскими геометрическими формами). Но есть одно исключение – форма раны сравнивается с веретеном или лодочкой и т.п.. Часто, говоря о форме повреждения, часто говорят о неправильной форме (неправильный круг, квадрат), т.к. ткани тела мягкие. Когда же повреждение имеет почти идеальную формы, то пишут, что повреждение в форме геометрически правильного равностороннего треугольника, что заставляет уделить особое внимание повреждению.

4. Размер повреждения. Т.к. повреждение редко бывает правильной формы, потому чаще всегда дают максимальный размер – максимальную длину и перпендикулярный размер. Повреждение мысленно вписывается в прямоугольник (треугольник) и даются максимальные размеры этой фигуры. Но что же делать, когда у повреждения очень сложная форма?? Например, при ране в форме звезду, направление лучей определяется так, как они направлены на воображаемом циферблате часов. Еще методы определения - Фотографирование, составление схем, или на рану можно наложить пластиковую бумажку и обвести

5. Особенности или детали повреждения. Индивидуальны детали, важные для СМ. Например, для кровоподтека важен цвет, для ссадины – наличие дна, а также наличие и расположение корочки. Для раны – размеры, состояние краев и стенок канала и т.п.

6. Состояние тканей, окружающих повреждение – чаще всего для ссадин и ран.

7. Прочие особенности. Это те особенности, не вошедшие в 6 пунктов, но которые при описании применительно к индивидуальному случаю было бы полезно включить. Напр., необычный цвет повреждения или еще что-то.

Преимущественно функциональные повреждения

1. Сотрясение

2. Шок

3. Механическая асфиксия

6 марта 2010

3 вида функциональных повреждений:

1. Сотрясение. Бывает любых внутренних органов или совокупности внутренних органов (сотрясение тела). Наибольшее медицинское значение имеет сотрясение головного мозга, т.к. имеет четко выраженные клинические симптомы. А для сотрясения других внутренних органов однозначно трактуемых симптомов нет.

Выраженное сотрясение внутренних органов, как правило, сопровождается их механическим повреждением.

2. Шок – угнетение здоровья человека.

3. Механическая асфиксия – задушение, вызванное механическими причинами. Напр, повешение и др.

Но в чистом виде (изолировано) они не встречаются. Обычно они приводятся как следствия какой-то травмы. Напр, закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга, множественные переломы костей туловища, сопровождающиеся шоком, механическая асфиксия от сдавливания шеей петлей при удавлении петлей.