Основные ранние послеоперационные осложнения

Поздние послеоперационные осложнения могут возник­нуть после выписки больного из стационара со стороны ор­ганов, на которых проводилась операция. Например, болезнь оперированного желудка, спаечная болезнь, фантомные боли после ампутации конечности и др. Возможны осложнения со стороны послеоперационной раны в виде лигатурного сви­ща, послеоперационной грыжи, келоидного рубца. Лечение этих состояний проводится амбулаторно, хирургом поликли­ники, а некоторые из них требуют повторной операции (пос­леоперационная грыжа, келоидный рубец).

Лекция №10. РАНЫ

Рана — механичес­кое повреждение тканей, характеризующееся нарушением це­лостности кожных покровов или слизистой оболочки, в ряде случаев сопровождающееся повреждением глубжележащих тканей, болью, кровотечением и зиянием.

По обстоятельством ранения различают раны:

— хирургические (операционные);

— случайные;

— полученные в бою.

По характеру ранящего оружия раны делят на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, уку­шенные, огнестрельные, смешанные, отравленные.

По инфицированности выделяют раны асептические, бактериально загрязненные и инфицированные.

По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, су­ставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Выделяют простые и осложненные раны, когда имеются до­полнительные повреждения тканей, такие как отравление, ожог, или сочетание раны мягких тканей с повреждением ко­сти или полых органов.

Форма и размеры ран бывают весьма разнообразны. По форме выделяют раны: линейные, дырчатые, лоскутные, с потерей тканей.

Раны в зависимости от направления разреза могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными.

Рубленая рана характеризуется ровными и гладкими краями, обильно кровоточит. Она возникает вслед­ствие нанесения удара тяжелым острым предметом, например топором, отличается большой глубиной, повреждением глубжележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение.

Колотая рана возникает под воздействи­ем любого колющего предмета, который повреждает ткани, проникая в них на узкой ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит даже при повреждении крупного глубжележащего сосуда. Зона повреждения окружающих тка­ней тем меньше, чем острее ранящий предмет. Последствия колотой раны могут быть весьма тяжелыми, особенно в слу­чае ранения крупных сосудов, нервов или повреждения какого-либо органа. При этом виде раны высока опасность воз­никновения инфекционных осложнений вследствие попада­ния инфекции с нестерильным предметом.

Ушибленная рана имеет неровные, за­зубренные. пропитанные кровью края и часто безжизненные цианотичные участки. Возникает в случае повреждения тка­ней тупым предметом при падении, сдавлении, нанесении уда­ра и др. При этом часто тромбируются сосуды, что ведет к на­рушению питания тканей, их некрозу, обширным нагноениям, иногда к развитию вторичных кровотечений.

Рваная рана — это разновидность ушибленной раны, ко­торая чаще всего является следствием грубых механических повреждений тканей. При этих ранах наряду с ушибами кож­ных покровов и надлежащих тканей в ряде случаев наблюда­ются отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, су­хожилий, мышц.

Размозженная рана характеризует­ся раздавленными краями, небольшим кровотечением, нару­шением питания на большой площади, просвет заполнен дет­ритом и обрывками тканей. Образуется такая рана при воз­действии тупого тяжелого предмета (удар камнем, молотком, палкой, копытом животного и др.).

Укушенная рана наносится зубами живот­ных, человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупных хищных животных. Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рва­ные и ушибленные, раны часто сопровождаются гнойными ос­ложнениями и плохо заживают.

Отравленная рана является комбини­рованным повреждением, возникает при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ и др. Для этих ран наряду с повреждением тканей характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми вещества­ми, что и обусловливает гибель пострадавших.

Клиническая картина. При открытых повреждениях в ране происходит гибель клеток, лимфо- и кровоизлияние, тромбоз мелких и крупных сосудов с нарушением кровоснаб­жения тканей. На ликвидацию последствий повреждения тка­ней (некроз, кровоизлияние, инфекция) и восстановление це­лостности тканей организм мобилизует ряд защитных меха­низмов, которые делятся на общие и местные реакции.

Местные симптомы в основном выражаются болью, зия­нием краев раны и кровотечением. Интенсивность боли зави­сит от локализации раны. Боль будет выражена тем сильнее, чем обильнее ткани места повреждения снабжены болевыми рецепторами (кончики пальцев, зубы, язык, сосок, кожа поло­вых органов).

Ранение тканей, имеющих незначительную болевую чув­ствительность (мозг, висцеральная брюшина, печень и др.), может совсем не сопровождаться болью.

На интенсивность боли влияет характер режущего оружия: чем острее режущий предмет, тем меньше боль. Она зависит от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем мень­ше боль. В связи с этим наименее безболезненны пулевые ра­нения, которых в ряде случаев сразу не замечают.

Имеет значение реакция организма раненого, состояние нервной системы и психоневрологического статуса.

Боли могут быть острые, тупые, колющие, ноющие, посто­янные, пульсирующие и др. Зияние или расхождение краев раны зависит от направления, размера и глубины, а также со­кратительной способности и упругости ткани.

Продолжительность и интенсивность кровотечения зави­сят от калибра поврежденных сосудов и размера раны. Реза­ная и рубленая раны кровоточат обильно. Незначительное кро­вотечение отмечается при ушибленных, рваных и размозжен­ных ранах. Продолжительность кровотечения зависит от ка­либра сосуда.

Общая реакция организма при ранениях выражается на­ряду с болью, крово- и плазмопотерей в интоксикации про­дуктами распада тканей, микробными токсинами при инфи­цировании раны, нарушением метаболизма. Угнетается бел­ковый и углеводный обмен организма, что подтверждается температурной реакцией организма. Болевое раздражение стимулирует симпатоадреналовую систему, что вызывает из­менения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, вы­делительной и других систем. Появляются тахикардия, повы­шение, а затем снижение АД, уменьшение диуреза, нарушение водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.

В течении раневого процесса различают две фазы: катаболическую и анаболическую.

Катаболическая фаза наступает вслед за травмой и ха­рактеризуется распадом белков организма с развитием азо­темии и азотурией, лекоцитозом, гипопротеинемией, гиперг­ликемией, гипертермией и др.

В анаболической фазе посттравматического периода пре­обладают в организме созидательные процессы.

Загрязнение чистой раны патогенны­ми бактериями без воспалительной реакции организма назы­вают бактериальной контаминацией.

Попадание в рану микроорганизмов в момент ранения на­зывается первичным инфицированием, а инфицирование ее в процессе лечения — вторичным инфицированием. Случай­ные раны всегда инфицированы, т. е. первично содержат мик­робы. Чаще всего в ране определяются стафилококки, а так­же кишечная и синегнойная палочки. Только операционные раны при так называемых «чистых» операциях могут рассмат­риваться условно как абактериальные.

Микробы, попав в рану, проявляют свои патогенные свой­ства лишь через 6-8 ч с момента ранения. При первичной инфекции микробы, попав в рану, в течение 6-12 ч адаптируются к новым условиям, не выходя за преде­лы ее краев. Через 12-24 ч инфекция выходит за пределы раны, проникая в лимфатические и кровеносные сосуды, и способна проявить свои патогенные свойства. Вторичная инфекция ран является следствием нарушения правил асептики как при оказании первой помощи, так и на различных этапах лечения ран.

В течении раневого процесса различают три основных пе­риода.

Первый период характеризуется расплавлением некротизированных тканей, секвестрацией их во внешнюю среду и очищением от раневого детрита. Продолжительность этого пе­риода определяется объемом повреждения, степенью инфицированности раны, особенностями организма и составляет в среднем 3-4 суток.

Второй период — регенерация фиброплазии — начинает­ся с 3-4 суток после ранения. Особенностью этого периода является развитие грануля­ционной ткани, постепенно заполняющей раневой дефект. Здоровые грануляции имеют зернистый вид, влажную блестящую поверхность, ярко-красный цвет. Патологические грануляции имеют гладкую поверхность, бледную окраску, выглядят вялыми, покрыты слоем фибрина.

В третьем периоде реорганизуются рубец и эпителизация начиная с 12-30 суток с момента ранения и характеризуются уменьшением числа сосудов, макрофагов и фибробластов.

Профилактику первичной инфекции проводят путем ран­ней активной хирургической обработки ран и применения ан­тибактериальных препаратов.

Профилактика вторичной инфекции обеспечивается стро­жайшим соблюдением асептики на всех этапах лечения ран.

При асептическом течении раневого процесса температура тела не превышает 38°С и не сопровождается ознобом и учащением пульса.

Местные реакции на ранение подразумевают процесс, на­правленный на заживление раны, который зависит от следу­ющих факторов:

Местные реакции при ранении, как и весь процесс зажив­ления раны, складываются из двух последовательно развива­ющихся фаз: фазы гидратации и фазы дегидратации.

Фаза гидратации характеризуется развитием местных реакций.

Фаза дегидратации. Вторая фаза раневого процесса ха­рактеризуется преимущественным развитием восстановитель­ных регенеративных процессов.

Виды заживления ран

Различают два вида заживления ран: первичным и вто­ричным натяжением. Кроме того, существует еще заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают раны при условии плот­ного соприкосновения их краев, в срок от 6-8 суток. Такое заживление характеризуется сращением краев раны без мак­роскопически видимой промежуточной ткани. Условиями, не­обходимыми для заживления раны первичным натяжением, являются:

1) жизнеспособность тканей;

2) плотное соприкосновение краев раны;

3) отсутствие инфекции;

4) отсутствие гематом, инородных тел и некроза в области раны.

Первичным натяжением обычно заживают асептические операционные раны, а также случайные раны, подвергшиеся ранней хирургической обработке с наложением швов. Заживление первичным натяжением не оставляет грубых рубцов и завершается в 7- 8 дней.

Заживление вторичным натяжением наблюдается при большом зиянии краев раны с образованием полости, при наличии в ней гнойной инфекции, некроза тканей и инород­ных тел.

Заживление вторичным натяжением происходит при незашитой ране, наличии инородного тела или сгустков крови, некротических тканей и при отсутствии пластической способ­ности ткани, вследствие нарушения обмена веществ, авита­миноза, истощения, инфекции в ране.

Можно выделить ряд отличительных особенностей первич­ного и вторичного заживления. При заживлении раны первич­ным натяжением участки погибших тканей, сгустки крови, фибрина рассасываются, не выделяясь из раны, а при зажив­лении вторичным натяжением воспаление завершается сек­вестрацией отграничившихся нежизнеспособных тканей, их гнойным расплавлением и отхождением гноя из раны — «за­живлением через нагноение». При заживлении первичным на­тяжением второй и третий периоды происходят параллельно, их трудно отграничить, при заживлении вторичным натяже­нием грануляционная ткань хорошо видна.

Образование молодого рубца при нормальном заживлении первичным натяжением происходит к 6-7-му дню. Заживле­ние вторичным натяжением происходит значительно длитель­нее с образованием грубого рубца.

При поверхностных ранениях и неглубоких ожогах в ряде случаев заживление происходит под струпом. На поверхнос­ти ран из эритроцитов, лейкоцитов и фибрина образуется плот­ная корочка, которая играет роль защитной повязки. При от­сутствии инфекции мелкие раны под струпом заживают за не­сколько дней, при этом постепенно формируется нежный ру­бец. После эпителизации раневой поверхности струп отходит самостоятельно.

Осложнения ран

Характер осложнений, возникающих в результате ранений, во многом зависит от фазы раневого процесса.

В первые часы после травмы наиболее опасны кровоте­чение, острая анемия, шок, нарушение функций жизненно важ­ных органов, поврежденных при ранении, инфицирование раны с последующим развитием местной или общей (гнойной, гнилостной или анаэробной) инфекции, повреждение и зажив­ление нервных стволов с возникновением парезов и парали­чей. В фазе гидратации при обширных ранах могут развиться тяжелые явления лимфангита, лимфаденита, рожистого вос­паления, вторичные кровотечения в связи с эрозией сосуда гнойным процессом.

При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалительный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитный вал. В таких случаях возможны прорыв инфекции в кровеносное русло и распространение ее во все органы и ткани — развитие общего инфицирования (сепсис).

В фазе дегидратации могут наблюдаться как общие, так и местные осложнения. К общим причинам плохого заживления ран относят гипопротеинемию, нарушения обмена веществ, тяжелые сопутствующие заболевания. Местные причины пло­хого образования грануляций заключаются в наличии инфек­ции, участков некроза и инородных тел. В ряде случаев наблю­дается избыточный рост грануляций («дикое мясо»), что свиде­тельствует о наличии в глубине раны инородного тела (лигату­ры, осколок металла) или инфицированного секвестра.

В период рубцевания могут наблюдаться процессы смор­щивания рубца, что чревато образованием обезображивающих деформаций и контрактур, если процесс расположен вблизи суставов. Избыточное образование рубца называется келои­дом, который также может приводить к деформациям и кон­трактурам.

Нарушение кровообращения и иннервации области раны может привести к развитию длительно не заживающих тро­фических ран.

Лечение ран. Целью лечения ран является предупрежде­ние раневой инфекции и острого нагноения, борьба с развив­шейся инфекцией, восстановление целостности поврежденных тканей и органов с полным сохранением их функциональных особенностей. Для достижения данной цели необходимо: 1) сво­евременное и правильное оказание первой медицинской по­мощи; 2) квалифицированное выполнение первичной хирур­гической обработки раны; 3) тщательный уход за раненым и патогенетически обоснованное лечение.

Основой первой медицинской помощи при ранениях яв­ляется первоначальная обработка раны. В первый момент пос­ле ранения наиболее грозную опасность представляет крово­течение, поэтому первые мероприятия должны быть направ­лены на остановку кровотечения любым возможным способом (прижатие сосуда, наложение жгута, давящей повязки). Не ме­нее важная задача первой помощи — защита раны от загряз­нения и инфицирования. Обработку раны следует проводить чистыми, продезинфицированными руками. Прежде чем при­ступить к наложению повязки, необходимо с поверхности раны и соседних участков кожи удалить пинцетом или кусочком марли грязь, обрывки одежды и др. Края раны обрабатывают­ся дезинфицирующими средствами 2-3 раза.

Операционная рана, нанесенная в асептических условиях из-за попадания в нее небольшого количества микробов из воздуха, кожи больного и оперирующей бригады, является ус­ловно стерильной. Небольшие случайные раны с ровными и свободными от некроза краями могут зажить первичным натяжением без хирургической обработки. Достаточно обрабо­тать антисептиком кожу вокруг раны, наложить асептичес­кую повязку, и организм самостоятельно справится с неболь­шим количеством инфекции за счет бактерицидного действия крови, фагоцитоза и других факторов.

При рваных, раздавленных, ушибленных, укушенных и других ранах обязательно проводится хирургическая обработ­ка.

При относительно небольших ранах, расположенных на ту­ловище, конечностях (исключая кисть, стопу, лицо), в стороне от важных анатомических образований, таких как сосуды, нервы, проникающих на глубину кожи и подкожно-жировой клетчатки, возможна первичная хирургическая обработка, заключающейся в полном ис­сечении раны в пределах здоровых тканей. После ушивания рана заживает первичным натяжением. Первичная хирургическая обработка является вмешатель­ством в целях профилактики раневой инфекции. Это опера­тивное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, ис­сечении омертвевших тканей, удалении инородных тел, гемо­стазе, санации и ее дренировании. Для предупреждения инфицированности раны в целях санации показаны обильное промывание раны антисептиками, предпочтительнее пульси­рующей струей жидкости под давлением, вакуумирование по­верхности раны, обработка ультразвуком или лучом лазерно­го скальпеля, применение антибиотиков. Полноценная сана­ция раны позволяет максимально удалить остатки разрушен­ных тканей и снизить бактериальную обсемененность втрое меньше. В зависимости от сроков проведения хирургическую об­работку подразделяют на раннюю, отсроченную и позднюю. Ранняя обработка производится в течение суток после ране­ния. Профилактическое применение антибиотиков нередко позволяет увеличить срок до 2 суток. В этом случае обработка является отсроченной первичной, которая обеспечивает про­филактику раневой инфекции.

Поздняя хирургическая обработка раны направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она произво­дится через 2 суток (48 ч) у получивших антибиотики или на вторые сутки (после 24 ч) утех, кто их не получал. В этом слу­чае возможности закрытия раны швами после поздней хирур­гической обработки резко ограничены.

Различают вторичную хирургическую обработку раны, ко­торая проводится по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки в целях лечения раневой инфекции.

В зависимости от срока с момента ранения различают пер­вичный шов. который накладывают сразу на свежую рану, и от­сроченный первичный шов, накладываемый после обработки или спустя 24-48 ч. При использовании отсроченного первич­ного шва многие хирурги на рану накладывают швы сразу же после хирургической обработки, не завязывают, а при отсут­ствии нагноения в течение нескольких дней их завязывают, соединяя края раны. В хирургической практике используется также вторичный шов, который бывает ранним и поздним. Ранний вторичный шов накладывается на второй неделе (8-14 дней) после обработки, на гранулирующую рану, очистив­шуюся от некротических тканей и не имеющую признаков вос­паления.

Поздний вторичный шов накладывается на 3-4-й неде­ле (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов.

При гнойных ранах применяется консервативное и опе­ративное лечение, направленное на выздоровление больного и восстановление анатомических структур и функций. В боль­шинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для заживления ран благо­даря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию оттока из раны и уменьшению интоксикации.

Хирургическая обработка гнойной раны производится та­кими же методами, какие используются при первичной хирур­гической обработке. Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Это позволит безболезненно при необходимости расширить рану, удалить поврежденные и омертвевшие ткани, выполнить эффективный гемостаз, про­извести дренирование. Объем иссечения тканей зависит от об­ширности некроза и распространения гнойного процесса и расположения раны. Проведенные мероприятия уменьшают бактериальную обсемененность раны ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использо­ванием сквозного дренажа для постоянного проточного про­мывания.

При консервативном лечении учитывают фазу раневого процесса. В первой фазе гидратации необходимо обеспечить покой раневой области, назначение антисептиков и антибио­тиков, повышение сил организма, детоксикацию, местную де­гидратацию, применение гипертонических растворов, протеолитических ферментов, щадящее обращение с тканями.

В фазе регенерации и эпителизации применяют наложе­ние раннего и позднего вторичного шва, пластику тканей, аутодермопластику, используют биостимулирующие мази — 10%-ную метилурациловую мазь, солкосериловую мазь, облепиховое масло.