Основы медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий радиационных аварий

При ликвидации последствий радиационных аварий медико-санитарное обеспечение организуется в отношении работников (персонала) РОО и членов аварийно-спасательных формирований; ликвидаторов (кроме работников РОО и членов аварийно-спасательных формирований) и населения.

У работников (персонала) РОО и членов аварийно-спасательных формирований при радиационной аварии могут развиваться выраженные клинические проявления лучевого поражения, требующие безотлагательной медицинской помощи в первые же часы и дни после аварии, в связи с облучением в достаточно высоких дозах. Безотлагательная медицинская помощь требуется после облучения всего тела в дозе 1 Гр, легких – в дозе 6 Гр, кожи – в дозе 3 Гр, щитовидной железы – в дозе 5 Гр.

Такие поражения могут, как правило, возникать только у самих работников (персонала) РОО и оперативно прибывших членов аварийно-спасательных формирований (бригады пожарных, спасатели и др.). Следует подчеркнуть, что эта категория пораженных может подвергнуться облучению в летальных дозах при выполнении своих профессиональных обязанностей. В сложившихся условиях зачастую предотвратить это облучение практически невозможно. Число таких пораженных относительно невелико. Так, например, в результате аварии на ЧАЭС, учитывая ее масштаб, в общей сложности были госпитализированы с выраженными клиническими проявлениями ОЛБ 237 человек, непосредственно участвовавших в ликвидации аварии. Подтвержден такой диагноз у 134 человек. Из них 28 умерли; кроме них еще трое умерли во время аварии: двое в результате поражения взрывной волной, а один из-за тромбоза коронарных сосудов.

Организация оказания медицинской помощи пораженным при радиационных авариях

Мероприятиями по защите персонала радиационно опасных объектов и населения являются:

- использование защищающих от ионизирующего излучения материалов, противорадиационных укрытий и защитных сооружений;

- эвакуация населения из зон загрязнения;

- сокращение времени облучения и соблюдение правил поведения в зоне радиоактивного загрязнения;

- проведение частичной или полной санитарной обработки, дезактивации одежды, обуви, имущества, местности и др.;

- повышение морально-психологической устойчивости лиц вовлеченных в радиационную аварию;

- организация санитарно-просветительной работы, проведение занятий, выпуск памяток и др.;

- установление временных и постоянных предельно допустимых доз (уровней концентрации) загрязнения радионуклидами пищевых продуктов и воды; исключение или ограничение потребления с пищей загрязненных радиоактивными веществами продуктов питания и воды;

- переселение населения;

- простейшая обработка продуктов питания, поверхностно загрязненных радиоактивными веществами (обмыв, удаление поверхностного слоя и т.п.), использование незагрязненных продуктов;

- использование средств индивидуальной защиты (костюмы, респираторы);

- использование средств медикаментозной защиты (фармацевтическая профилактическая защита и раннее патогенетическое лечение).

Острая лучевая болезнь (ОЛБ). Современная классификация острой

лучевой болезни основывается на зависимости тяжести и формы поражения от полученной дозы облучения.

Легкая ОЛБ – I степень. Первичная реакция, если она возникла, выражена незначительно и протекает быстро. Могут быть тошнота и однократно рвота. Длительность первичной реакции не превышает одного дня. Отсутствует отчетливая периодизации ОЛБ. Латентный период длится 30–35 суток. Начало периода разгара определяется по снижению на 5–6-й неделе числа лейкоцитов до 1500–3000 в 1 мкл и возрастанию СОЭ до 10–25 мм/ч. Общее состояние больного, как правило, остается удовлетворительным. Может развиваться астенизация. Выздоровление наступает чаще всего без лечения.

Средняя ОЛБ – II степень. Периодизация ОЛБ выражена отчетливо. Первичная реакция длится до одних суток. Имеют место тошнота и двух- или трехкратная рвота, общая слабость, субфебрильная температура. Латентный период 21–28 суток. Период разгара начинается либо с возникновения субфебрильной температуры, либо с появления геморрагического синдрома (может быть то и другое одновременно).

В период разгара заболевания число лейкоцитов в крови снижается до 500–1500 в 1 мкл, тромбоцитов – до 30–50 тыс. в 1 мкл. Иногда развивается агранулоцитоз, повышается СОЭ до 25–40 мм/ч, возникают инфекционные осложнения, кровоточивость, умеренная эпиляция, астеническое состояние.

При исследовании костного мозга наблюдается гипоплазия. Больные нуждаются в специализированной медицинской помощи.

Тяжелая ОЛБ – III степень. Выраженная первичная реакция до 2 суток, тошнота, многократная рвота, общая слабость, субфебрильная температура, головная боль. Возможна гиперемия кожи и слизистых оболочек. С наступлением периода разгара заболевания резко ухудшается общее состояние больного. Возникают стойкая лихорадка, выраженная слабость, кровоточивость. С конца 1-й недели возможно появление отечности, гиперемии, эрозий слизистых оболочек рта и зева. Число лейкоцитов со 2-й недели падает до 300–500 в 1 мкл, тромбоцитов – ниже 30 тыс./мкл, костный мозг опустошен, СОЭ – 40–80 мм/ч. Развиваются тяжелые инфекционные осложнения, геморрагический синдром, анемия, токсемия, выраженная тотальная эпиляция. Смертельные исходы возможны с 3-й недели. Больные нуждаются в своевременном специализированном лечении.

Крайне тяжелая ОЛБ - IV степень. Первичная реакция протекает бурно, продолжается 3–4 суток, сопровождается неукротимой рвотой и резкой слабостью, доходящей до адинамии, возможны общая кожная эритема, жидкий стул, коллапс. Скрытый период выражен нечетко, на остаточные проявления первичной реакции могут наслаиваться симптомы периода разгара заболевания, лихорадка, кровоточивость. Развиваются тяжелые инфекционные осложнения и желудочно-кишечный синдром. Смертельные исходы наступают со 2-й недели от момента поражения.

В зависимости от возможных проявлений различают церебральную, токсическую, кишечную и костно-мозговую форму ОЛБ.

Церебральная форма ОЛБ. При облучении в дозе свыше 50 Гр возникает церебральная форма острой лучевой болезни. В ее патогенезе ведущая роль принадлежит поражению на молекулярном уровне клеток головного мозга и сосудов головного мозга с развитием тяжелых неврологических расстройств. Смерть наступает от паралича дыхания в первые часы или первые 2–3 суток.

Токсическая, или сосудисто-токсемическая, форма ОЛБ. При дозах облучения в пределах 20–25 Гр развивается ОЛБ, в основе которой лежит токсико-гипоксическая энцефалопатия, обусловленная нарушением церебральной ликворогемодинамики и токсемией. При явлениях гиподинамии, прострации, затемнения сознания с развитием сопора и комы пораженные погибают на 4–8-е сутки.

Кишечная форма ОЛБ. Облучение в дозе от 10 до 20 Гр ведет к развитию острой лучевой болезни, в клинической картине которой преобладают признаки энтерита и токсемии, обусловленные радиационным поражением кишечного эпителия, нарушением барьерной функции кишечной стенки для микрофлоры и бактериальных токсинов. Смерть наступает на 2-й неделе или в начале 3-й.

Костно-мозговая форма ОЛБ. Облучение в дозе 1–10 Гр сопровождается развитием костномозговой формы ОЛБ, которая в зависимости от величины поглощенной дозы разделяется по степени тяжести (табл. 3.2.1.).

При облучении в дозе до 2,5 Гр может погибнуть 25% (здесь и далее – без оказания специализированной медицинской помощи), 4 Гр – до 50% облученных, доза облучения 6 Гр и более считается абсолютно смертельной.

Все пораженные с клиническими признаками острой лучевой болезни подлежат госпитализации в специализированное профильное медицинское учреждение.

Транспортные средства для эвакуации пораженных должны быть специально оборудованы: поверхности внутри салона автомобиля должны быть закрыты полиэтиленовыми покрытиями с надежной фиксацией их к кузову автомобиля, подручными средствами обеспечивается герметичность салона, в случае радиоактивного загрязнения транспортируемого пациента, или если автомобиль движется по территории, загрязненной радиоактивными веществами, необходимо поддерживать минимальный объем вентиляции салона.

Автомобиль должен подвергаться радиационно-дозиметрическому контролю после каждого случая оказания скорой медицинской помощи. В случае загрязнения радиоактивными веществами проводится дезактивация автомобиля на пункте санитарной обработки.

В случае аварий на радиационно опасных объектах Госкорпорации «Росатом», все этапы (от первой до специализированной и высокотехнологичной) организуются в рамках специализированной службы экстренной медицинской помощи ФМБА России.

При авариях на объектах Минобороны и других ведомств, задействуется ведомственная система ликвидации последствий радиационной аварии, в которой имеются медицинские службы, отвечающие за организацию этапов оказания медицинской помощи в догоспитальный период.

Этапность оказания медицинской помощи пораженным при радиационной аварии и вовлеченным лицам (свидетелям аварии) является основой лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших.

При радиационных поражениях мероприятия первой помощи включают проведение частичной и полной санитарной обработки, назначение радиозащитных средств.

При авариях на радиационно опасных объектах мероприятия первой помощивыполняются специальными ведомственными аварийными штатными или нештатными формированиями. Участие медицинского персонала на этом этапе не предусмотрено по требованиям радиационной безопасности.

Оказание медицинской помощи пораженным медицинскими работниками начинается в относительно безопасной зоне – на границе с очагом локальной или местной аварии. Здесь развертывается сортировочный пост (площадка), где оказывается доврачебная и первая врачебная помощь, выполняется сортировка и определение очерёдности и способа эвакуации и начинается формирование эвакуационных потоков и направлений.

Эвакуация тяжело пострадавших, требующих неотложных медицинских мероприятий, осуществляется в ближайшее ЛПУ бригадами скорой медицинской помощи.

При крупномасштабных авариях и эвакуации ближайших к зоне чрезвычайной ситуации к очагу территориальных ЛПУ служба медицины катастроф развертывает мобильные госпитали для организации и оказания скорой и первичной медико-санитарной помощи пораженным вблизи очага аварии. При этом оказание медицинской помощи пациентам с комбинированными поражениями осуществляется за счет мероприятий симптоматического и профилактического характера. Для эффективной работы по оказанию медицинской помощи структурные подразделения должны быть укомплектованы соответствующими радиометрическими, приборами; оборудованием и дезактивирующими средствами, необходимыми для проведения дезактивации транспорта, одежды, обуви, медицинского имущества и для санитарной обработки пораженных; индивидуальными средствами защиты органов дыхания и кожи; оборудованием и реактивами для проведения необходимых анализов крови и мочи, справочными материалами и пособиями для ориентировочного определения доз общего и местного облучения по динамике и выраженности первичной реакции, показателям периферической крови, развитию местных лучевых поражений кожи; а также необходимым запасом реактивов и медицинских препаратов.

Воздействие внешнего излучения на медицинский персонал не должно превысить 1 мЗв за время работы по ликвидации медико-санитарных последствий конкретной радиационной аварии. В случае формирования более высоких уровней внешнего облучения и прогнозирования дозы свыше 1 мЗв - привлекается медицинский персонал специальных формирований, имеющих разрешение на проведение работ в условиях планируемого повышенного облучения. В случае крайней необходимости медицинский персонал может быть оформлен как персонал группы А и привлечен к работам в соответствии с требованиями (Нормы радиационной безопасности НРБ-99/2009. Утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 7 июля 2009 г. №47).

Госпитальный период оказания помощи пострадавшим на ранней фазе радиационной аварии организуетсяорганами управления учреждениями здравоохранения территориального образования. Если в регионе имеются медицинские учреждения ФМБА России, то оказание медицинской помощи пострадавшим, имеющим признаки радиационных поражений, организуются на базе этих учреждений.

Врачебно-сестринские бригады, оказывающие медицинскую помощь лицам, вовлеченным в радиационную аварию, осуществляют проведение медицинских осмотров (обследований) для исключения радиационной патологии среди лиц, оказавшихся на загрязненной территории или эвакуируемых из зоны проведения защитных мероприятий. Персонал этих формирований должен оказывать первичную врачебную медико-санитарную помощь при возникающих соматических заболеваниях, травмах и стрессовых реакциях.