Особенности интеллектуального развития детей с моторной алалией

Практически с тех пор, как моторная алалия была описана и стала объектом изучения, возникли и не прекращаются дискуссии о соотношении интеллектуального и речевого недоразвития у этих детей. Материалы этой полемики неоднократно освещались в литературе и это позволяет нам ограничиться лишь перечислением существующих позиций в этом вопросе. Если не вдаваться в нюансы, то все они могут быть сведены к трем основным концепциям:

1) моторная алалия всегда сопровождается умственной отсталостью и фактически является своеобразной формой олигофрении;

2) дети с моторной алалией интеллектуально сохранны, а имеющиеся трудности в выполнении когнитивных операций носят вторичный по отношению к недоразвитию устной речи характер;

3) моторная алалия часто сопровождается интеллектуальными нарушениями, связанными с первичным недоразвитием таких высших корковых функций, как кинетический и кинестетический праксис, пространственный гнозис, счетные операции и др.

Последняя точка зрения фактически сближается с первой из упомянутых. По данным М. В. Богданова-Березовского, моторная алалия без нарушений невербальных интеллектуальных функций встречается лишь в 14 % случаев (у 13 из 90 обследованных ею детей), т. е. является скорее исключением, чем правилом.

Трудности в изучении данной проблемы, на наш взгляд, обусловлены следующими обстоятельствами. Хотя приверженцы: каждой из упомянутых точек зрения опирается в своих выводах на экспериментальные данные и клинические наблюдения, но получены они, как правило, не одинаковыми методами и на разнородном по возрасту и симптоматике клиническом контингенте. Возрастной состав испытуемых имеет особенно важное значение для надежности диагноза моторной алалии. Практика показывает, что у детей младше 5 лет достоверность диагноза этого расстройства резко снижается в связи со скудостью их речевой продукции на этом этапе речевого развития (обычно уровни речевого развития). При этом затрудняется отграничение моторной алалии от иных расстройств речи. В младшем дошкольном возрасте существенно ниже и точность оценки интеллектуального развития. Отсутствие единообразия в методах его оценки делает исследования разных авторов недоступными для сопоставления друг с другом. К сожалению, отечественными авторами совсем не используются стандартизованные психометрические методы исследования, общепринятые в мировой литературе по данному вопросу.

В связи с вышеописанным состоянием проблемы нами было предпринято настоящее исследование, являющееся частью программы широкомасштабного междисциплинарного изучения состояний первичного недоразвития речи у детей. Среди обследованных 980 детей с первичным недоразвитием речи были отобраны те, у кого клиническая картина соответствовала признакам, патогномоничным для моторной алалии. Обязательным мы полагали наличие следующих приведенных ниже симптомов.

1. Специфические проявления фонологического недоразвития:

а) нарушения звукопроизношения в виде нерегулярных замен звуков, большинство из которых ребенок изолированно произносил верно;

б) резко выраженные, стойкие нарушения слоговой структуры слов в виде пропусков, замен и перестановок слогов.

2. Выраженное, стойкое лексико-грамматическое недоразвитие экспрессивной речи:

а) бедность экспрессивного словаря при относительной сохранности импрессивного;

б) преобладание в речи коротких (трех– и четырехсловных) фраз;

в) низкая речевая активность;

г) стойкие, грубые аграмматизмы, наличие межпадежных замен падежных окончаний при относительно сохранном понимании грамматических конструкций.

3. Выраженная диспропорция психического развития: тяжелое недоразвитие устной речи при значительно более сохранных интеллектуальных способностях.

4. Отсутствие нарушений слуха.

В исследованиях участвовали дети 5,5–8 лет. Перечисленным условиям удовлетворяли 49 случаев, т. е. 5 % всех обследованных детей с первичным недоразвитием речи. Экспраполируя эти данные (с учетом распространенности всех речевых расстройств и доли среди них состояний общего недоразвития речи), мы получили показатель распространенности моторной алалии в возрастной когорте 5,5–8 лет, равный 0,36 %. Соотношение по полу в этой группе было м/д = 3:1. Интеллектуальное развитие детей оценивалось путем клинико-психопатологического обследования и психометрического исследования с помощью методики Д. Векслера АВМ – WISC и теста «Прогрессивные матрицы: Raven». На основании полученных данных была выделена группа детей с моторной алалией (далее «основная» группа), не осложненной слабоумием. Обязательным условием для включения в эту группу было соответствие норме коэффициента интеллектуального развития по тесту Raven или по невербальной части АВМ – WISC. Таких случаев набралось 24. Соотношение по полу в этой группе было м/д = 8:1. Для сравнения использовались материалы проведенного ранее исследования по той же методике 50 детей с дислалией, 30 детей с задержкой психического развития без нарушений устной или письменной речи и 30 здоровых в возрасте 7–8 лет.

При анализе полученных данных подтвердились описанные в литературе наблюдения о неравномерности психического развития детей с моторной алалией. Как и следовало ожидать, наиболее низкие результаты дети основной группы показали в сфере вербально-логических способностей. По сравнению с тремя остальными группами разница между «вербальным интеллектуальным показателем» (ВИП) и «невербальным интеллектуальным показателем» (НИП) достигла у детей с моторной алалией максимальной величины: в среднем по группе – 17 баллов, а в отдельных случаях – до 30–34 баллов. Снижение ВИП у них происходило, в основном, за счет субтестов «Общая осведомленность», «Словарь» и «Повторение цифр». Субтест «Арифметический» выполнялся ими на уровне здоровых детей, а «Понятливость» и «Аналогии-сходство» – незначительно ниже нормы.

Представляет интерес качественный анализ сильных и слабых сторон моторных алаликов по данным вышеперечисленных субтестов. Задания субтеста «Общая осведомленность» требуют от ребенка знаний, которые он приобретает в этом возрасте от взрослых почти исключительно в вербальной форме. Это наглядно иллюстрируют примеры наиболее типичных вопросов: «От какого животного мы получаем молоко?», «Сколько дней в неделе?», «Зачем нужен желудок?» и т. п. Непосредственного опыта в таких сферах дети этого возраста обычно не имеют. В субтесте «Словарь» ребенок должен дать определение (категориальное или описательное) словам, обозначающим предметы или явления окружающего мира. Например: «Что такое письмо?… подушка?… осел?… мех?… неприятность?… храбрый?» и т. п. Часто дети с моторной алалией не могли дать вообще никакого вразумительного ответа (кроме «не знаю»), хотя сам предмет был им хорошо знаком.

В субтесте «Понятливость» ребенок демонстрирует знание норм поведения и повседневной жизни, приобретаемые им из непосредственного опыта. Например: «Что ты будешь делать, если порежешь себе палец?… если потеряешь мячик, который дали тебе поиграть?… если увидишь поезд, приближающийся к поврежденным рельсам?» и т. п. Дети с моторной алалией, как правило, не испытывали здесь существенных трудностей: 70 % из них справлялись с заданием не хуже здоровых сверстников. Большинство детей основной группы продемонстрировали довольно высокий уровень количественных представлений и счетных навыков. Это выгодно отличало их как от детей с дислексией, так и от детей с ЗПР. Неожиданным для нас было то, что в субтесте «Аналогии – сходство» они показали результаты, соответствующие уровню нормы, хотя здесь требовалось умение подобрать антонимы или определить сходство явно различающихся объектов (на категориальном или конкретном уровне). Например: «Что общего имеют слива и вишня?… кошка и мышка?… пианино и скрипка?» и т. п. Дети старше 7 лет весьма неплохо выделяли общие признаки предметов, но исключительно на конкретном уровне. Например: «У кошки и мышки есть хвост, голова, уши», «Слива и вишня имеют косточку, сладкие». Следовательно логические операции сравнения и противопоставления им доступны если при этом не требуется сложное грамматическое оформление или использование отвлеченной лексики.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что при неосложненной моторной алалии не все виды вербализованных интеллектуальных операций страдают в одинаковой степени. В наибольшей мере выражена неполноценность усвоения и воспроизведения вербализованных знаний, не подкрепленных непосредственным чувственным или житейским опытом, т. е. слабо развита способность к чисто вербальному научению. Не менее трудным для них является переход с прагматического уровня знаний на теоретический, и от сигнификативной функции слова к концептуальной, обобщающей. Вербальный характер предъявляемой инструкции и содержательной части задания, равно как и необходимость давать ответ в вербальной форме не имеют такого большого значения, как обычно полагают.

Еще одним слабым местом детей с моторной алалией является кратковременная сукцессивная слухоречевая память. Это выявил субтест «Повторение цифр», выполняя который, дети должны воспроизвести ряды цифр, расположенных в случайном порядке, в той же и в инвертированной последовательности. Из всех сравниваемых групп в основной выполнение этого задания было наихудшим.

Невербальные субтесты выполнялись детьми с моторной алалией в среднем, но хуже здоровых сверстников, но два из них «Складывание фигур из кубиков» и «Складывание объектов» заслуживают специального рассмотрения. В них большинство испытуемых основной группы получили оценки, превышающие среднюю возрастную норму. Особенно успешные ответы наблюдались у них в субтесте «Складывание фигур из кубиков», представляющем собой вариант общеизвестного теста Кооса. Немного скромнее были успехи в субтесте «Складывание объектов», в котором необходимо из фрагментов сложить целое предметное изображение. Характерно, что высокие оценки в этих заданиях получали даже дети с моторной алалией, осложненной олигофренией (исключенные из основной группы). Мы рассматриваем этот феномен необычно высокого развития конструктивного праксиса как проявление гиперкомпенсации. Такая зрелость образного мышления (в том числе и конструктивного) тем самым как бы уравновешивает неполноценность вербально-логических компонентов интеллекта и обеспечивает достаточно высокий уровень адаптационных возможностей. В тех случаях, когда подобной гиперкомпенсации не обнаруживалось, мы наблюдали медленный и неполноценный выход из моторной алалии.

Анализ структуры интеллектуальных способностей детей с моторной алалией свидетельствует о выраженной неравномерности их психического развития. Это выражено настолько резко, что затрудняет суммарную оценку интеллектуального развития как при клиническом, так и при психометрическом его исследовании. Совершенно очевидно, что, например, при ВИП = 70, а НИП = 104 «общий интеллектуальный показатель», равный 85, является малоинформативным, ненадежным и не отражает истинное состояние интеллектуальной сферы. Дополнительное использование теста «Прогрессивные матрицы Raven» значительно повышает надежность заключения.

Представляет значительный интерес сопоставление структуры интеллектуальных способностей детей с алалией с аналогичным показателем у детей с дислексией и в группе детей с ЗПР без нарушений устной или письменной речи. Заметные межгрупповые различия выступают уже при сравнении интегральных показателей: дети с моторной алалией значимо опережали по «общему интеллектуальному показателю» и «невербальному интеллектуальному показателю» как детей с ЗПР, так и детей с дислексией. «Вербальный интеллектуальный показатель» во всех четырех группах был почти одинаковым. Интересно отметить, что несмотря на тяжелое недоразвитие экспрессивной речи дети основной группы в среднем имели такой же показатель развития вербального интеллекта, что и дети с ЗПР с сохранной устной речью. При этом, однако, структура вербального интеллекта в обеих группах различалась: у детей с моторной алалией она была более неравномерной. Эта особенность была у них резче выражена даже при сравнении с детьми, страдающими дислексией. Последние значительно отставали от алаликов в счетных навыках, но достоверно опережали их (как и дети с ЗПР) в субтесте «Общая осведомленность». Уровень развития невербальных интеллектуальных способностей в основной группе достоверно превышал показатели как детей с дислексией, так и детей с ЗПР.

Полученные психометрические данные о структуре интеллекта при моторной алалии означают, что дети, страдающие этим расстройством, имеют своеобразный тип организации когнитивных функций, отличающий их как от здоровых детей, так и от детей с так называемой тотальной (т. е. общей, равномерной) задержкой психического развития и тех, кто страдает дислексией. Из этого следует, в частности, что моторные алалии (при неосложненном варианте расстройства) не относятся к категории «угрожаемых по дислексии».

В процессе исследования нам встречались случаи моторной алалии, осложненной грубым психоорганическим синдромом (так называемый «органический инфантилизм» по Г. Е. Сухаревой). Диагностика интеллекта у таких детей обычно называет наибольшие затруднения и сомнения. Имеющийся интеллектуальный потенциал у них реализуется лишь отчасти, так как этому препятствуют тяжелая церебрастения, слабость мотивации (особенно познавательной) и высокая пресыщаемость, недостаточная целенаправленность и крайняя отвлекаемость, низкая критичность и эмоциональная уплощенность. В результате, даже при формально относительно неплохих показателях интеллекта, полученных при тестировании, уровень адаптивных способностей и обучаемость детей оказываются низкими. Исследование по WISC нередко выявляло у них снижение результатов в субтестах «Аналогии – сходство», «Кодирование» или «Лабиринт» (кроме тех, о которых уже шла речь выше). Правомерно ли относить подобные случаи к олигофрении? С точки зрения классических представлений о последней – вероятно, нет. В соответствии же с классификацией Д. Н. Исаева подобные случаи рассматриваются в рамках так называемой «астенической» формы олигофрении, характеризующейся мозаичностью и неравномерностью клинической картины.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы.

1. У большинства детей с неосложненной моторной алалией имеются мозаичные проявления интеллектуальной недостаточности исключительно в сфере вербально-логических функций.

2. Основные трудности описываемой категории детей связаны с приобретением знаний в чисто вербальной форме, не подкрепленных непосредственным опытом, и с построением развернутых словесных определений предметов или явлений. По-видимому, это связано с преобладанием ситуативной и несформированностью контекстной речи (как на уровне понимания, так и при порождении ее).

3. Невербальные интеллектуальные способности при неосложненной моторной алалии не только не отстают от нормы, а в некоторых аспектах даже несколько превышают ее. Имеющиеся в литературе противоречивые сведения по этому вопросу, на наш взгляд, объясняются методическими погрешностями в комплектовании экспериментальных групп и в выбранном ассортименте психологических методик (отсутствие стандартизованных методик, оценивающих широкий спектр вербальных и невербальных когнитивных функций).

4. Состояние невербального интеллекта при моторной алалии имеет серьезное прогностическое значение.

Методы изучения и преодолевания речевых расстройств. СПб., 1994. С. 3—12.

Е. Ф. Соботович