Постфлебитический синдром. Заболевания лимфатической системы.
83.Этиология, клиника (стадии), классификация. Методы обследования. Принципы консервативного и оперативного лечения.
Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени. Согласно статистическим данным, в различных странах этим заболеванием страдает 1,5—5 % населения.
Патогенез.Тромбоз => частичная или полная реканализация тромба, утрата клапанного аппарата, реже облитерация глубоких вен. => в результате воспалительных изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз, рефлюкс крови сверху вниз, значительное повышение венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), нарушение лимфовенозной микроциркуляции, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, склероз кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некроз кожи и формирование трофических язв венозной этиологии.
Клиническая картина.
Классификация:
ü отечно-болевая форма,
ü варикозная форма,
ü язвенная форма
ü смешанная форма.
Основные симптомы:
ü чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах.
ü Боль успокаивается в положении лежа с приподнятой ногой.
ü судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время.
ü Иногда самостоятельные боли в конечности отсутствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, надавливании на внутренний край подошвы или сдавливании тканей между берцовыми костями.
ü Отеки к концу дня, после ночного отдыха с возвышенным положением ног они уменьшаются, но полностью не исчезают.
ü При сочетанном поражении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю конечность, при поражении бедренно-
подколенного сегмента — только стопу и голень; при вовлечении в патологический процесс берцовых вен — область лодыжек и нижней трети голени.
ü У 65—70 % больных развивается вторичное варикозное расширение подкожных вен. Для большинства больных типичным является рассыпной тип расширения боковых ветвей основных венозных стволов на голени и стопе. Сравнительно редко наблюдается расширение основных венозных стволов. Варикозное расширение вен наиболее часто развивается в случае реканализации глубоких вен.
Диагностика: см. ВРВ.
Дифференциальная диагностика.В первую очередь следует дифференцировать первичное варикозное расширение вен от вторичного, наблюдающегося при посттромбофлебитическом синдроме. Для посттромбофлебитического синдрома характерны: указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен, "рассыпной" тип варикозного расширения вен, большая выраженность трофических расстройств, дискомфорт и боли при попытке носить эластичные бинты или чулки, сдавливающие поверхностные вены.
Отеки пораженной конечности при посттромбофлебитическом синдроме необходимо дифференцировать от отеков, развивающихся при заболеваниях сердца или почек.
Лечение.
ü компрессионная терапия, направленная на уменьшение венозной гипертензии в венах голени и стопы. (бинты, чулки)
ü медикаментозное лечение, направленное на повышение тонуса вен, улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляторных расстройств, подавление воспаления.
ü Хирургическое лечение ПТФС обычно применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда восстанавливают кровоток в глубоких, коммуникантных и поверхностных венах.
o сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера.
o Различные варианты шунтирующих операций (операция Пальма — создание шунта между пораженной и здоровой венами над лобком) малоэффективны вследствие частых повторных тромбозов
ü При выписке больным следует рекомендовать постоянное ношение эластичных бинтов или специально подобранных чулок, периодически проводить курсы консервативной терапии.
84.Анатомо-физиологические сведения о лимфатической системе. Лимфедема нижних конечностей: классификация, диагностика, лечение. Лимфангит, лимфаденит: причины, клиника, диагностика, лечение.
Начальным звеном лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры. Различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Первые собирают лимфу из кожи и подкожной клетчатки, вторые — из подлежащих тканей. Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности расположены по ходу подкожных вен, глубокие — по ходу магистральных артерий и вен. Первые вливаются в лимфатические узлы локтевого сгиба и подмышечные лимфатические узлы, вторые — в подмышечные лимфатические узлы. Поверхностные лимфатические сосуды нижней конечности следуют по ходу большой и малой подкожных вен и несут лимфу в основном в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы. Глубокие лимфатические узлы располагаются по ходу магистральных сосудов голени и бедра, впадают в подколенные и глубокие паховые узлы. Через сеть лимфатических сплетений лимфа из глубоких лимфатических узлов попадает в поясничные лимфатические узлы, образующие правый и левый лимфатические стволы. Последние несколько выше сливаются вместе и образуют с лимфатическими сосудами брюшной полости грудной лимфатический проток. Лимфатические сосуды имеют адвентицию, мышечный слой представлен мышечными элементами, способными сокращаться и продвигать лимфу в проксимальном направлении. Интима очень тонкая, снабжена клапанами.
Лимфедема
Первичная лимфедема в 6 % является наследственной (синдромы Нонне— Милроя и Мейжа), в 94 % — спорадической, обусловленной гипоплазией или аплазией лимфатических сосудов.
При вторичной лимфедеме причиной нарушения оттока лимфы являются воспаление, травма, хирургические оперативные вмешательства, связанные с повреждением или удалением лимфатических узлов. Лимфедема конечности наиболее выражена в случаях, когда затруднение лимфооттока сочетается с нарушением оттока венозной крови (экстирпация подмышечных и паховых лимфатических узлов, облучение их по поводу рака молочной железы или меланомы нижних конечностей).
Первичная лимфедема в 90% случаев поражает женщин в возрасте до 35 лет (80 % — до 18-летнего возраста). Разрешающим фактором, после которого симптомы лимфедемы быстро нарастают, является беременность или травма.
Патоморфологическим субстратом лимфедемы является аплазия, гипоплазия лимфатических узлов или подкожная лимфангиэкта-зия, возникающая вследствие нарушения оттока лимфы в паховых лимфатических узлах или нарушения сообщения между подкожной и забрюшин-ной лимфатической системой.
Клиническая картина и дифференциальный диагноз.Первичная лимфедема конечностей начинается со стопы, проявляется плотным безболезненным отеком пальцев, тыльной поверхности стопы и голеностопного сустава. Окраска кожи не изменяется. В поздней стадии развития болезни отек распространяется на голень и бедро, делает их похожими на колонны. Отечные ткани в последующем образуют складки с углублениями в области суставов, возникает слоновость конечности. Однако складчатость на тыле стопы при лим-федеме отсутствует, а кожа имеет вид апельсиновой корки. Первичную лим-федему необходимо дифференцировать от липедемы, которая обычно симметрично поражает только голени, не распространяясь на стопы (отечная кожа голеней становится похожей на краги). Следует также отличать отеки, связанные с постфлебитическим синдромом, заболеваниями сердца, почек.
Вторичная лимфедема обычно начинается с проксимальных отделов конечностей, сразу ниже места повреждения лимфатических узлов на плече или бедре, и только со временем спускается на периферические отделы конечности. Распознать болезнь помогает анамнез и данные осмотра.
Лимфедема независимо от причины часто осложняется рожистым воспалением, которое вызывает облитерацию оставшихся лимфатических сосудов, ухудшает течение болезни, создает опасность появления флегмоны. Иногда наблюдаются лимфатические свищи в межпальцевых промежутках, гиперкератоз кожи пальцев. В позднем периоде может появиться лимфан-гиосаркома, особенно при вторичной лимфедеме.
Лечение.
ü Консервативное лечение:
o Рекомендуется спать на кровати с приподнятым ножным концом;
o днем бинтовать ноги эластичными бинтами или носить специально подобранные сдавливающие конечности эластичные чулки.
o периодически делать массаж ног от периферии к центру или пневматический компрессионный массаж,
o ограничить прием жидкости.
o В ряде случаев показано применение диуретических препаратов, физиотерапевтического и бальнеологического лечения.
o Для профилактики рожистого воспаления необходимо тщательно соблюдать гигиену ног, своевременно лечить опрелость между пальцами и грибковые заболевания, не травмировать кожные покровы.
ü Хирургическое лечение показано в поздней стадии развития болезни.
o операции для улучшения оттока лимфы из пораженной конечности (операцию Томпсона — перемещение длинного, лишенного эпидермиса кожного лоскута (кутис-субкутис) в субфасциальное мышечное пространство на протяжении всей конечности)
o частичное иссечение грубо измененной кожи и подкожной клетчатки с последующей пластикой раны.
o реконструктивные операции на лимфатических сосудах и узлах. (создание анастомоза между лимфатическим узлом и близко расположенной ветвью подкожной вены либо создание нескольких прямых лимфовенозных микроанастомозов между магистральными лимфатическими сосудами медиального коллектора и ветвями большой подкожной вены).
o для уменьшения объема конечности полностью или частично иссекают кожу, фиброзно-измененную подкожную клетчатку и фасцию. После иссечения подкожной клетчатки свободные лоскуты кожи реплантируют. Операцию выполняют поэтапно. Часто используют продольные разрезы на внутренней поверхности голени, иссекают измененную подкожную клетчатку и избыток кожи на половине окружности голени. Рану зашивают. Через некоторое время аналогичную операцию производят на наружной поверхности голени. С помощью этой операции часто удается получить хороший функциональный и косметический результат.
Лимфангит- это острое воспаление лимфатических сосудов.
Возбудители: кокковая флора, которая попадает в лимфатическое русло из первичного гнойного очага (эндогенный источник) или иногда инфекция проникает через повреждения кожи (трещины, ссадины), которые являются воротами для инфекции, хотя могут субъективно больного мало беспокоить (экзогенный путь).
Клинические формы:
1. В зависимости от характера воспаления лимфангиит может быть серозным или гнойным.
2. Капиллярный лимфангитклинически проявляется гиперемией и отеком кожи вокруг воспалительного очага и, как правило, является вторичным. Примером первичного лимфангиита, как было отмечено выше, является рожа.
3. В случае вовлечения в воспалительный процесс сетчатых (ретикулярных) лимфатических сосудов развивается сетчатый (ретикулярный) лимфангиит, который проявляется диффузной гиперемией и отеком кожи вокруг воспалительного процесса, гиперемия носит «сетчатый» характер. Ретикулярный лимфангит, также как и капиллярный, является вторичным.
4. Стволовой(трункулярный) лимфангиит при поражении поверхностных сосудов проявляется появлением красной полосы в виде нитей, соединяющих рану с регионарным узлом. На верхних конечностях красная полоса обычно тянется от очага поражения на кисти до плеча, на нижних распространяется от стопы до паховой складки. Кожа над воспаленными лимфатическими сосудами и лимфоузлом может быть отечной, напряженной и болезненной. Лимфоузлы, в которые впадают воспаленные сосуды, увеличиваются в размерах и становятся болезненными при пальпации. О глубоком стволовом лимфангите можно судить лишь по отечности конечностей и болезненности по ходу сосудов.
В случае прогрессирования воспалительного процесса в лимфатических сосудах может развиться тромболимфангиит вследствие выпадения фибрина, лейкоцитов слущенного эпителия и бактерий, который может стать источником гнойного лимфангиита. При переходе воспаления на подкожную клетчатку, венозные сосуды гнойный лимфангиит может привести к формированию абсцессов, флегмон, тромбофлебитов.
Лечение:
ü вскрытие гнойника и обеспечение адекватного оттока гноя
ü назначение антибиотиков, местно повязки с антисептиками, физиопроцедуры и покой пораженной конечности.
Лимфаденит- это острое воспаление лимфатических узлов.
Пути контаминации, этиология лимфаденита такая же как и лимфангиита.
В зависимости от характера воспаления лимфаденит может быть острый(серозный и гнойный) ихронический (экссудативный и продуктивный).
Клинически
ü боль, припухлость, увеличение лимфоузла, резкая болезненность при пальпации.
ü В начале процесса кожа над ЛУ не изменена, он подвижен и не спаян с окружающими тканями.
ü При прогрессировании заболевания на месте воспаленного ЛУ определяется инфильтрат, резко болезненный, малоподвижный, кожа над ним становится отечной, гиперемированной, может определяться флюктуация (лимфоаденофлегмона).
ü Лимфадениту сопутствуют явления инфекционного токсикоза, от умеренной при серозной до выраженной при абсцедирующей форме заболевания.
Принципы лечения лимфаденита
ü обнаружение и устранение первичного источника инфекции,
ü обеспечения покоя местному очагу воспаления и организму в целом,
ü антибиотикотерапия,
ü местно компрессы, повязки с антисептиками, физиолечение,
ü в случае гнойного лимфаденита - вскрытие, санация и дренирование гнойного очага.
Дата добавления: 2016-06-05; просмотров: 2805;