Тактика при ограниченном перитоните

l В стадии инфильтрата – интенсивное консервативное лечение;

l При абсцедировании:

-- дренирование под контролем УЗИ, Кт,

-- внебрюшинное, внеплевральное вскрытие и дренирование гнойника.

Дезинтоксикационная терапия

ü «форсированный диурез»,

ü дренирование грудного лимфатического протока;

ü лимфосорбция, гемосорбция;

ü плазмаферез;

ü ультрафильтрация крови;

ü ксеноспленосорбция,

ü гемодиализ;

ü перитонеальный диализ;

ü интестинальные (зондовые) методы детоксикации (интестинальный диализ кишечника оксигенированными растворами, энтеросорбция);

Показания к релапаротомии

1. Продолжающийся перитонит.

2. Развитие ранней спаечной кишечной непроходимости.

3. Кровотечение в брюшную полость и просвет ЖКТ.

4. Гнойники брюшной полости.

5. Несостоятельность кишечного шва.

Грыжи, осложнения грыж брюшной полости.

74.Определение понятия, анатомия, причины, патогенез, классификация, атипичные виды грыж.

Грыжа (hernia) - это выхождение внут­ренностей какой-либо полости через врождённые или приобретённые дефекты в её остове (каркасе) с сохранением целостности внутренних и наружных обо­лочек.

В понятии «грыжа» обязательно должно присутствовать 4 компонента;

- выхождение внутренностей полости;

- наличие дефектов (врождённых или приобретённых) в её каркасе;

- целостность внутренних оболочек;

- целостность наружных оболочек.

Если не соблюдается какой-либо из обозначенных принципов, это не грыжа. Например, при расхождении листков брюшины (внутренней оболочки) после абдоминальной операции развивается подкожная эвентрация внутренно­стей. При расхождении брюшины и всех слоев брюшной стенки возникает вы­падение внутренносте. Учение о грыжах косит название герниологии.

Элементы грыжи

Анатомические элементы грыжи: грыжевое содержимое, грыжевые воро­та, грыжевой мешок и грыжевые оболочки.

1. грыжевое содержимое - органы брюшной полости, выходящие за пре­делы её каркаса (брюшной стенки) либо располагающиеся в грыжевом мешке в пределах этой полости (при внутренней грыже).

• Чаще грыжевым содержимым является орган, ближе всего расположен­ный к грыжевым воротам и имеющий определённую подвижность:

• размер его будет зависеть от параметров грыжевых ворот и подвижности органа;

• при грыжах брюшной полости наиболее частые органы, являющиеся грыжевым содержимым, оказываются: большой сальник, тонкая, слепая, попе­речно-ободочная и сигмовидная кишка, мочевой пузырь, желудок и др. Описаны случаи, когда грыжевым содержимым являлись печень и даже поджелудоч­ная железа (при поясничной грыже). Hernia Littre - грыжевым содержимым па­ховой грыжи является дивертикул Меккеля (с ущемлением) - 0,5%;

• если грыжевым содержимым является кишка, то в ней выделяют приводящий, центральный и отводящий концы (определяют по направлению пе­ристальтики);

• в зависимости от количества органов, принимающих участие в формировании содержимого, грыжи делятся на простые (один орган) и комбинирован­ные (несколько органов).

2. грыжевые ворота — дефект в остове (каркасе) полости.

- Могут быть апоневротического типа (например, пупочное кольцо при одноимённой грыже), мышечного типа (ромб Лесгафта-Грюнвальда при поясничных грыжах), мышечно-апоневротического типа (при паховой грыже), костно-мышечно-апоневротического типа (при седалищной, запирательной грыже, грыже треугольника Пти);

- могут быть врождёнными и приобре­тёнными (отсюда деление на врождённые и приобретённые грыжи)

- могут быть простыми (имеющими прямой ход, например, пупочное кольцо) и сложными (изогнутый ход с наружными и внутренними отверстиями, например, паховый канал).

3. грыжевой мешок при грыже брюшной полости образован её внутрен­ней оболочкой — брюшиной.

• Грыжевой мешок имеет устье, шейку, тело и дно;

Этиология

Важнейший этиологический момент возникновения грыжи — нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. В развитии грыжевой болезни прини­мают участие три группы факторов:

1. факторы насилия:

- напряжение брюшного пресса (тяжёлый физический труд, надрывный кашель, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или стриктуре уретры, запоры и др.);

- растяжение брюшной стенки (беременность, асцит, опухоли брюшной полости);

- операция;

- хроническая травма брюшной стенки.

2. факторы слабости:

- анатомическая слабость (паховый или бедренный канал и т.д.);

- врождённая слабость;

- приобретенная слабость.

3. способствующие факторы:

- ожирение или кахексия;

- инфекционные болезни (при брюшном тифе — ценкеровские некрозы мышц);

- наследственность (семейная предрасположенность);

- возраст (чаще \ детей или стариков);

- пол (чаще у женщин, при паховой грыже — у мужчин);

- заболевания (болезни лёгких —> кашель —> повышение внутрибрюшного давления; аденома предстательной железы —> затруднение мочеиспускания —> повышение внутрибрюшного давления);

- нарушения трофики различного генеза (поражение ЦНС и перифериче­ских нервов).

1. В зависимости от направления выхождения внутренностей: