СРАМНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO PUDENDALIS)

У МУЖЧИН

К этой области относится половой член и мошонка с ее содержимым.

Кожная иннервация осуществляется из сегментов L₁ и L₂ (кожа передней поверхности мошонки) и S₂, S₃, S₄ (кожа полового члена и задней поверхности мошонки).

ПОЛОВОЙ ЧЛЕН

Половой член (penis) состоит из трех пещеристых тел: двух верхних (corpora cavernosa penis) и одного нижнего (corpus cavernosum urethrae) (рис. 376).

Начальные отделы всех трех пещеристых тел находятся на нижней поверхности мочеполовой диафрагмы – между двумя фасциальными листками (стр. 612). Пещеристое тело уретры лежит по срединной линии, остальные два – с боков. В области симфиза все три пещеристых тела сходятся (рис. 369).

Рис. 376. Поперечный разрез полового члена (из атласа В. П. Воробьева).

1 – vv. dorsales penis subcutaneae; 2 – v. subfascialis; 3 – a. dorsalis penis; 4 – n. dorsalis penis; 5 – fascia penis; 6 – ветвь a. pudenda externa; 7 – tunica albuginea; 8 – общий кожный покров полового члена; 9 – corpus cavernosum urethrae; 10 – a. bulbourethralis; 11– urethra; 12 – fascia penis; 13 – ветвь a. pudenda externa; 14 – corpus cavernosum penis; 15 – septum penis; 16 – a. profunda penis.

Пещеристые тела члена начинаются от лобковых и седалищных костей и покрыты седалищно-пещеристыми мышцами. Пещеристое тело уретры окружает мочеиспускательный канал и связано с фасцией мочеполовой диафрагмы. Самый задний конец его образует утолщение – луковицу уретры, которую покрывает луковично-пещеристая мышца. Передний конец пещеристого тела уретры заканчивается головкой члена, с основанием которой спаяны концы остальных двух пещеристых тел. У основания головка имеет утолщение – венчик, а за ним желобок, называемый шейкой, иначе – sulcus coronarius, s. retroglandularis.

Каждое пещеристое тело окружено плотной белочной оболочкой – tunica albuginea. Она же образует перегородку между пещеристыми телами. Все пещеристые тела вместе покрыты общей фасцией – fascia penis, представляющей собой продолжение собственной фасции промежности.

На всем протяжении члена, за исключением головки, под кожей лежат гладкие мышечные волокна, перешедшие от tunica dartos мошонки, а глубже имеется слой рыхлой клетчатки. Поэтому кожа члена обладает значительной подвижностью. На переднем конце его она образует удвоение – дупликатуру (крайняя плоть – praeputium), которая в виде складки покрывает головку и может быть сдвинута к основанию головки.

Сосуды, нервы, отток лимфы. Под кожей проходит несколько поверхностных вен. Между фасцией и белочной оболочкой, в желобке между обоими пещеристыми телами члена, проходит тыльная вена члена (v. dorsalis penis), а с боков от нее – две тыльные артерии члена и кнаружи от них – два тыльных нерва члена. Тыльная вена является главным путем венозного оттока от пещеристых тел и впадает в plexus pudendalis. Тыльные артерии члена возникают из аа. Pudendae internae, а тыльные нервы – из nn. pudendi (рис. 376).

В толще пещеристых тел члена проходят глубокие артерии его – аа. profundae penis, возникающие из аа. pudendae internae (рис. 376). Вместе с этими артериями к половому члену подходят вегетативные нервы (из plexus hypogastricus).

Отток лимфы происходит во внутреннюю группу паховых узлов, частично (минуя их) – в наружные подвздошные узлы.

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Мочеиспускательный канал (уретра, urethra) имеет у взрослых мужчин длину, равную в среднем 16–18 см, и разделяется на три отдела: предстательный (pars prostatica), перепончатый (pars membranacea) и 'пещеристый (pars cavernosa). Из последнего выделяют еще луковичную часть (pars bulbosa), соответствующую положению луковицы (рис. 359).

Длина предстательной части равна 3–4 см, перепончатой –1,5 см. В предстательную часть уретры открываются выводные протоки предстательной железы и (на семенном бугорке) семявыбрасывающие протоки. В пещеристую часть (и частности, в луковичный отдел ее) впадают протоки желез луковичной части уретры (glandulae bulbourethrales).

Диаметр просвета уретры не одинаков на протяжении ее. Имеются суженные и расширенные места. Наиболее узким местом является перепончатая часть уретры; сужено также начало канала, у внутреннего его отверстия, и конец – наружное отверстие, Расширений тоже три: 1) в конце канала, за наружным отверстием, где находится ладьевидная ямка (fossa navicularis), 2) в луковичной части, 3) в предстательной части.

Уретра, за исключением наружного отверстия ее, растяжима и пропускает инструмент (катетер, буж и т. д.) до 10 мм в диаметре.

Уретра образует два искривления: подлонное и предлонное. Первое образуется при переходе перепончатой части уретры в пещеристую и имеет вид дуги, открытой кпереди, к симфизу. Второе образуется при переходе фиксированной части уретры в подвижную и имеет вид дуги, открытой кзади, к мошонке. Предлонное искривление при отведении полового члена к передней брюшной стенке исчезает. Наиболее низкая часть уретры, соответствующая луковице, находится на 1,5–2 см книзу от симфиза.

При травмах тазового кольца, локализующихся в области симфиза, подвергается разрыву часть уретры, проходящая под симфизом. Поскольку эта часть уретры скрыта под корнем мошонки, кровотечения из разорванной уретры и ее пещеристого тела образуют значительную гематому мошонки. При сохранении наружного жома уретры в мочеполовой диафрагме спазм последнего обусловливает возможность удержания мочи в наполненном пузыре, несмотря на разрыв уретры.

Для правильного введения катетера у мужчин большое значение имеет знание истинного направления различных отделов мужской уретры. На основании изучения многочисленных распилов таза Н. И. Пирогов пришел к следующим выводам. При пустом и спавшемся мочевом пузыре начальная (предстательная и перепончатая) часть уретры имеет дугообразное направление. Напротив, когда пузырь резко растянут мочой, эта часть уретры имеет прямое или почти прямое направление (рис. 377). Однако на направление начальной части уретры влияет не столько степень наполнения мочевого пузыря, сколько различия в положении внутреннего (пузырного) отверстия уретры. Эти различия заключаются в том, что в одних случаях пузырное отверстие уретры располагается ближе к симфизу, в других случаях – ближе к копчику. Если пузырное отверстие уретры лежит ближе к симфизу, начальная часть ее имеет дугообразное направление. Если же оно расположено ближе к копчику или на уровне середины дна пузыря, isthmus urethrae имеет прямое или слегка косвенное направление.

МОШОНКА И ЕЕ СОДЕРЖИМОЕ

Мошонка (scrotum) представляет собой мешок, разделенный перегородкой на две части, в каждой из которых располагаются яичко и мошоночный отдел семенного канатика.

В процессе внутриутробного развития брюшина образует отросток, который имеет полость и называется processus vaginalis peritonaei. Полость .этого отростка сообщается с полостью брюшины. Позднее, к моменту рождения, это сообщение в связи с заращенном брюшинного отростка ликвидируется. Полость же его на небольшом протяжении (у самого яичка) сохраняется. Бывают, однако, случаи, когда заращение брюшинного отростка не происходит, и тогда сохраняется сообщение между полостями брюшины и влагалищного отростка. Это обстоятельство объясняет возникновение врожденной паховой грыжи.

Рис. 377. Направление мужской уретры при различной степени наполнения мочевого пузыря; сагиттальные распилы таза (по Н. И. Пирогову).

На рис. А: мочевой пузырь пуст и сжат; прямая кишка растянута экскрементами. 1 – петли тонких кишок; 2 – задняя переходная складка брюшины; 3 – прямая кишка; 4 – семенной пузырек; 5 – предстательная часть уретры; 6 – перепончатая часть уретры; 7 – bulbus urethrae; 8 – мочевой пузырь; 9 – передняя переходная складка брюшины; 10 – симфиз; 11 – пещеристая часть уретры; 12 – пирамидальная мышца; 13 – прямая мышца живота.

На рис. Б: мочевой пузырь резко растянут замерзшей жидкостью; прямая кишка пуста. Уретра рассечена не на всем протяжении, а в трех местах: перепончатая часть ее в плоскость распила не попала и проходит под сухожильно-мышечным слоем промежности. 1 – петли тонких кишок, расположенные в excavatio rectovesicalis и окруженные незначительным серозным экссудатом; 2 – прямая кишка; 3 – задняя переходная складка брюшины (plica rectovesicalis peritonaei); 4 – предстательная железа и левый семенной пузырек; 5 – предстательная часть уретры; 6 – луковичная часть уретры; 7 – пещеристая часть уретры; 8 – симфиз, рассеченный вблизи горизонтальной ветви левой лонной кости; 9 – пирамидальная мышца; 10 – предпузырное пространство; 11 – мочевой пузырь; 12 – прямая мышца живота; 13 – передняя переходная складка брюшины.

Слои мошонки (оболочки яичка) представляют собой видоизмененные слои передней брюшной стенки.

Яичко

Яичко (testis) (рис. 378) имеет снаружи плотную белочную оболочку, tunica albuginea, за которой следует висцеральный листок собственной влагалищной оболочки яичка. Вдоль заднего края яичка расположен придаток – epididymis, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток. Большая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной париетальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело придатка также лежат в этой серозной полости, хвост находится вне ее. Склеивание обоих листков – париетального и висцерального – происходит на 1 см выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса, где хвост придатка часто соединен со слоями мошонки посредством связки, носящей название lig. scrotale и представляющей собой остаток gubernaculum testis.

Рис. 378. Testis и epididymis (из атласа В. П. Воробьева).

1 – funiculus spermaticus; 2 – tunica vaginalis communis; 3 – tunica vaginalis propria (lamina parietal is ); 4 - caput epididymidis; 5 – appendix epididymidis; 6 – appendix testis; 7 – margo posterior; 8 – fades medialis; 9 – cauda epididymidis; 10 – extremitas inferior; 11 – scrotum с tunica dartos; 12 – gubernaculum testis; 13 – margo anterior; 14 – tunica vaginalis propria (lamina visceralis).

Наличием этой связки объясняется тот факт, что при скоплениях жидкости в полости влагалищного отростка (hydrocele) яичко обычно оттесняется кзади.

Семенной канатик

Семенной канатик – funiculus spermaticus – представляет собой комплекс образований, идущих к яичку или от яичка, на протяжении от последнего до внутреннего отверстия пахового канала. Здесь образования, составляющие семенной канатик, расходятся. Семенной канатик состоит из семявыносящего протока, остатка влагалищного отростка брюшины, сосудов и нервов, соединенных рыхлой клетчаткой и покрытых одной общей с яичком оболочкой (tunica vaginalis communis), к которой примыкает мышца, поднимающая яичко, с ее фасцией и п. spermaticus externus (может примыкать и ветвь п. ilioinguinalis).

В составе семенного канатика проходят следующие артерии: a. spermatica interna (из брюшной аорты), a. spermatica externa (на a. epigastrica inferior) и a. deferentialis (из a. vesicalis inferior). Из них первая питает главным образом яичко и придаток, вторая – оболочки к m. cremaster. третья – семявыносящий проток.

Вены семенного канатика имеют вид сплетения – plexus pampiniformis; возникающие из него семенные вены впадают: справа – в нижнюю полую вену, слева – в левую почечную вену.

Иннервация яичка осуществляется за счет п. spermaticus interims, возникающего из симпатического аортального сплетения и сопровождающего внутреннюю семенную артерию. N. spermaticus externus, примыкающий к семенному канатику, снабжает оболочки яичка мышцу, поднимающую яичко.

Отводящие лимфатические сосуды яичка идут в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальных узлах и в узлах, расположенных в окружности брюшной аорты. Здесь встречаются токи лимфы от обоих яичек. Отдельные лимфатические сосуде яичка соединяются в малом тазу с отводящими лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и предстательной железы.

Васкуляризация кожи мошонки осуществляется за счет аа. pudendae externae и internae, иннервация – за счет nn. pudendi (и частично nn. spermatici externi). Лимфа от кожи мошонку оттекает к паховым лимфатическим узлам.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА ПРЯМАЯ КИШКА

О строении прямой кишки и отношении к ней брюшины и тазовой фасции сказано на стр. 588 и 603. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectouterinae. Между последними и боковыми стенками таза имеются углубления – fossae pelviorectales, или pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви подчревных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок (рис. 379).

В подбрюшинном пространстве полости малого таза прямая кишка спереди прилегает к влагалищу. Брюшинно-промежностный апоневроз у женщин представляет рыхлую пластинку, позволяющую легко отделить прямую кишку от влагалища. Здесь этот апоневроз обозначается как прямокишечно-влагалищная перегородка (septum rectovaginale),

Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки у женщин образуют связи с лимфатическими сосудами влагалища и матки. Слияние лимфатических сосудов влагалища и прямой кишки может происходить в толще прямокишечно-влагалищной перегородки; в других случаях токи лимфы от обоих органов встречаются в общем для них регионарном подчревном лимфатическом узле.

Рис. 379. Органы женского таза на сагиттальном разрезе (из атласа В. П. Воробьева).

1 – symphysis ossium pubis; 2 – m. rectus abdominis; 3 – vertex vesicae urinariae; 4 – Hg. teres uteri; 5 – fundus uteri; 6 – ampulla tubae uterinae; 7 – vasa iliaca externa (рельеф); 8 – ovarium (fades medialis); 9 – lig. suspensorium ovarii; 10 – рельеф мочеточника; 11 – peritonaeum parietale; 12 – mesocolon sigmoideum; 13 – promontorium; 14 – cavum uteri; 15 – corpus uteri (facies intestinalis); 16 – orificium internum uteri; 17 – cervix uteri; 18 – plica rectouterina; 19 – fornix vaginae posterior; 20 – excavatio rectouterina; 21 – ampulla recti; 22 – os coccygis; 23 – plica transversalis recti; 24 – tunica mucosa recti; 25 – tunica muscularis recti; 26 – diaphragma pelvis (m. rectococcygeus); 27 – rectum (plicae mucosae); 28 – sphincter ani externus; 29 – sphincter ani internus; 30 – labium posterius uteri; 31 – columnae rectales; 32 – anus; 33 – orificium externum uteri; 34 – labium anterius uteri; 35 – fornix vaginae anterior; 36 – vagina; 37 – fossa navicularis vestibuli vaginae; 38 – excavatio vesicouterina; 39 – orificium vaginae; 40 – labium minus pudendi; 41 – urethra; 42 – corpus uteri (facies vesicalis); 43 – glans clitoridis; 44 – labium majus pudendi.

Отводящие лимфатические сосуды матки и прямой кишки встречаются в сети лимфатических сосудов, расположенной под брюшиной дна прямокишечно-маточного пространства, или в узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Особенности топографии женского мочевого пузыря выражаются в следующем. Пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин, у которых снизу примыкает к пузырю предстательная железа. Положение дна пузыря варьирует: у нерожавших дно пузыря стоит выше, у рожавших – ниже.

Синтетические отношения женского моченого пузыря таковы (рис. 379). Спереди он примыкает к симфизу, как и у мужчин, причем между пузырем и симфизом имеется предпузырное пространство, нижней границей которого являются лонно-пузырные связки. Сзади к мочевому пузырю примыкает матка и влагалище. Брюшина с задне-верхней стенки пузыря переходит на переднюю поверхность матки, образуя пузырно-маточное пространство (excavatio vesicouterina). Таким образом, заднюю стенку женского мочевого пузыря можно разделить, на два отдела: задне-верхний и задне-нижний. Задне-верхний отдел мочевого пузыря покрыт брюшиной и, примыкает к телу матки. Задне-нижний отдел не покрыт брюшиной и примыкает к шейке матки и влагалищу. С влагалищем пузырь связан прочно, отделяясь от него незначительным слоем клетчатки, с маткой же сращение более рыхлое. С боков основание пузыря примыкает к мышцам, поднимающим заднепроходное отверстие. Сверху к пузырю примыкают петли кишок, отделенные от пузыря брюшиной.

Отводящие лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин образуют прямые связи с отводящими лимфатическими сосудами влагалища и матки. В частности, в основании широкой маточной связки сливаются отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря с сосудами тела и шейки матки. В других случаях отмечается впадение отводящих лимфатических сосудов обоих органов в один общий регионарный лимфатический узел (нижний узел средней цепи подвздошных узлов, расположенной впереди наружной подвздошной пены).

Уретра у женщин имеет три основные особенности: она коротка (длина ее равна в среднем 3 см), имеет почти прямолинейный ход и легко растяжима.

Начало уретры – пузырное отверстие ее – лежит ниже, чем у мужчин, и соответствует уровню нижнего края симфиза. Уретра идет затем книзу и кпереди, проходит через мочеполовую диафрагму и открывается наружным отверстием в преддверии влагалища.

Синтопия женской уретры такова. Спереди от нее находится, выше мочеполовой диафрагмы, венозное сплетение (plexus pudendalis). ниже диафрагмы – место схождения обеих ножек клитора. Сзади уретра прилегает к передней стенке влагалища и плотно срастается с нею посредством крепкой перегородки (septum urethrovaginale).

ТАЗОВЫЙ ОТДЕЛ МОЧЕТОЧНИКОВ

Образовав перекрест с подвздошными сосудами на уровне пограничной линии, мочеточник спускается в полость таза, окруженный подбрюшинной клетчаткой и покрытый брюшиной.

В полости таза, проходя сначала по боковой стоике ого, мочеточник располагается на передней поверхности подчревной артерии, затем идет под брюшиной боковой стенки таза и проникает в толщу широкой маточной связки, ближе к ее основанию. Далее мочеточник направляется к шейке матки и на пути к ней пересекает маточную артерию, располагаясь глубже нее; мочеточник окружен венами, отходящими от матки. Затем он проходит на небольшом протяжении по передней стенке влагалища и впадает косо (кнутри) в мочевой пузырь (рис. 380).

Рис. 380. Топография мочеточника в тазу у женщины (по П. А. Куприянову, с изменениями). Слева удалена часть брюшины вместе с яичником, трубой и круглой маточной связкой.

1 – colon pelvinum; 2, 4, 16 – ureter; 3 – lig. sacrouterinum; 5 – a. uterina; 6 – vesica urinaria; 7 – lig. teres uteri; 8 – excavatio vesicouterina; 9 – uterus; 10 – lig. ovarii proprium; 11 – excavatio rectouterina; 12 – ovarium; 13 – tuba uterina; 14 – a. hypogastrica; 15 – a. ovarica.

МАТКА

Матка (uterus) состоит из двух основных отделов: верхнего – тела, и нижнего – шейки, отделенных друг от друга перешейком. Часть тела, обращенная свободно кверху и расположенная выше места впадения яйцеводов, называется дном матки. В шейке различаются надвлагалищная и влагалищная части.

Отношение к брюшине, складки и связки. Брюшина покрывает дно матки, часть передней поверхности (до перешейка) и всю заднюю поверхность, за исключением влагалищной части шейки.

При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку образуется мочепузырно-маточное пространство (excavatio vesicouterina), которое по глубине почти не уступает (как показали Н. И. Пирогов и А. П. Губарев) прямокишечно-маточному пространству (excavatio rectouterina), образованному переходом брюшины с матки на прямую кишку. Складки брюшины, ограничивающие с боков excavatio rectouterina, называются прямокишечно-маточными, или крестцово-маточными, складками (plicae rectouterinae. s. sacrouterinae). В толще этих складок имеются гладкие мышечные и эластические волокна, вместе составляющие связки (ligamenta sacrouterina).

Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, с боков от нее сходятся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, расположенные почти во фронтальной плоскости (рис. 381). Боковые края матки, таким образом, лишены брюшинного покрова. Между листками широких маточных связок заключена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки, называемую параметрием (околоматочная клетчатка).

К заднему листку широкой маточной связки фиксирован посредством брыжейки яичник, а в толще широкой связки, в рыхлой клетчатке, заложены: в свободном крае связки – яйцевод (маточная труба, tuba uterina), книзу и кзади от него (вблизи от маточного угла) – собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), книзу и кпереди от последней – внутритазовая часть круглой маточной связки (lig. rotundum, s. teres, uteri). В основании широкой маточной связки проходят мочеточник и маточная артерия, окруженные венами маточно-влагалищного сплетения и ветвями одноименного нервного сплетения (рис. 381); вдоль маточной артерии тянется плотный соединительнотканный тяж, содержащий пучки гладких мышечных волокон и обозначаемый как главная связка матки (lig. cardinale uteri), сбоку широкая маточная связка переходит в брюшину боковой стенки таза, образуя is месте перехода поддерживающую связку яичника (lig. suspensorium ovarii, s. infundibulopelvicum), содержащую сосуды яичника (а. и v. ovarica).

Рис. 381. Схема расположения листков широкой связки матки (по Л. П. Губареву).

На рис. А: поперечный разрез широкой связки на уровне сводов влагалища. 1 – брюшина; 2 – влагалищная часть матки; 3 – маточные сосуды; 4 – задний листок широкой связки; 5 – передний листок широкой связки; 6 – фасция таза; 7 – круглая связка матки; 8 – брюшина; 9 – стенка мочевого пузыря; 10 – своды влагалища.

На рис. Б: продольный (парасагиттальный) разрез широкой связки в промежутке между яичником и боковой поверхностью матки. I – маточная труба; 2 – собственная связка яичника; з – круглая связка матки; 4 – задний листок широкой связки; 5 – маточные сосуды; в – мочеточник; 7 – брюшина; 8 – мышцы тазового дна; 9 – фасция таза; 10 – стенка мочевого пузыря; 11 – брюшина; 12 – передний листок широкой связки.

Круглая маточная связка идет от боковой стенки тела матки. Она вступает в паховый канал и проходит в нем в сопровождении п. spermaticus externus и мелких сосудов. По выходе из канала связка распадается на волокна, теряющиеся в подкожной клетчатке больших половых губ.

Положение матки и фиксирующий аппарат. Матка наклонена к главной продольной оси таза вперед (anteversio), и, кроме того, тело по отношению к шейке тоже наклонено кпереди (anteflexio).

По отношению к срединной линии тела матка чаще располагается асимметрично, т. е. срединная линия не делит орган на две половины, и большая часть матки лежит либо в правой, либо в левой половине таза. Это показал Н. И. Пирогов на распилах, произведенных в трех направлениях (рис. 382 и 383). Это же показали рентгенологические исследования С. А. Рейнберга и О. И. Аршптама, применивших введение в полость матки липиодола.

На положение матки в значительной степени влияет степень наполнения мочевого пузыря и прямой кишки. Н. И. Пирогов установил, что по мере наполнения мочевого пузыря тело матки поднимается кверху и отодвигается назад, так что угол между маткой и влагалищем увеличивается и, наконец, при максимальном наполнении мочевого пузыря достигает 180° (рис. 384, А). При наполнении прямой кишки верхний конец влагалища и шейка матки отодвигаются кпереди, так что маточно-влагалищный угол также увеличивается и может достигнуть 180° (рис. 384, Б).

Матка фиксируется влагалищем, которое, проходя через мочеполовую диафрагму, прочно в ней удерживается, а также связками – широкими, крестцово-маточными, круглыми и главными; при этом играет роль и внутрибрюшное давление. Несмотря на наличие связок, матка смещается довольно легко.

Синтопия. Спереди к матке прилегает мочевой пузырь, сзади – прямая кишка (см. рис. 379). Оба органа отделены от матки углублениями брюшины. В прямокишечно-маточном пространстве, за исключением его узкой части, лежат петли тонких кишок. При значительном наполнении прямой кишки петли тонких кишок, как показал Н. И. Пирогов, в прямокишечно-маточное пространство не проникают. На дне этого пространства могут скопляться при травматических повреждениях и воспалениях кровь, гной, моча. В прямокишечно-маточное пространство можно проникнуть (например, проколом) из заднего свода влагалища.

Ко дну матки прилегают петли тонких кишок, иногда сигмовидная, еще реже – поперечноободочная кишка.

Кровоснабжение. Артериальные сосуды матки – две аа. uterinae – возникают из подчревных. Кроме того, в снабжении матки участвуют аа. ovaricae, отходящие от брюшной аорты.

Начальный отрезок маточной артерии располагается на боковой стенке таза. На расстоянии 4–5 см книзу от места отхождения артерия проникает в основание широкой маточной связки и на расстоянии 2 см от шейки матки перекрещивает мочеточник, располагаясь спереди и над ним. Далее маточная артерия образует дугу, обращенную книзу и расположенную кнутри от мочеточника, на расстоянии 1–2,5 см кверху от бокового свода влагалища. Затем артерия идет, извиваясь, вдоль бокового края матки, отдавая по пути многочисленные ветви к органу, и в районе маточного угла делится на конечные ветви, трубные и яичниковые. Последние широко анастомозируют в толще широкой маточной связки с ветвями a. ovarica.

Вены матки, вместе с венами влагалища, образуют сплетение.– plexus uterovaginalis. Оно сообщается посредством анастомозов с другими тазовыми сплетениями и посредством вен круглой связки с венами передней брюшной стенки.

Отток венозной крови совершается главным образом по маточным, иенам, впадающим в подчревные.

Иннервация матки осуществляется ветвями обширного маточно-влагалищного сплетения, содержащего нервные узлы и расположенного в околоматочной клетчатке. Маточно-влагалищное нервное сплетение, впервые описанное русскими учеными Г. Е. Рейном и Н. В. Ястребовым, является производным подчревного сплетения и содержит элементы III и IV крестцовых нервов (по некоторым данным, и II). Количество нервных узлов, входящих в состав сплетения, весьма изменчиво. Если имеется один крупный узел, то он примыкает к шейке матки вблизи бокового свода влагалища. От маточно-влагалищного нервного сплетения часто отходят ветви, охватывающие петлей мочеточник в районе его перекреста с маточной артерией (А. А. Кукушкин).

Лимфатические сосуды матки образуют три сети соответственно слоям стенки матки.

Отводящие сосуды от шейки матки направляются к узлам, лежащим по ходу подчревной артерии, к крестцовым узлам и узлам, лежащим по ходу наружной подвздошной артерии.

Сосуды, относящие лимфу от тела матки, заканчиваются в узлах, расположенных в окружности аорты и нижней полой вены. Часть сосудов дна матки по круглой связке направляется к паховым узлам. Сюда же подходят лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища.

Отводящие лимфатические сосуды матки встречаются с лимфатическими сосудами мочевого пузыря и прямой кишки. В основании широкой маточной связки отмечается слияние отводящих лимфатических сосудов тела или дна мочевого пузыря с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. В других случаях наблюдается впадение этих сосудов в один общий регионарный узел (нижний узел средней цепи подвздошных узлов, расположенной впереди наружной подвздошной вены). Отводящие лимфатические сосуды матки и прямой кишки участвуют в образовании сети лимфатических сосудов, заложенной под брюшиной дна прямокишечно-маточного пространства или встречаются в узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии.

ПРИДАТКИ МАТКИ

Придатками матки являются два яичника и два яйцевода (иначе – маточные, или фаллопиевы, трубы) (рис. 380 и 381).

Яичник (ovarium) имеет два конца – верхний (трубный) и нижний (маточный), две поверхности – внутреннюю и наружную, два края – передний (спаянный с широкой маточной связкой посредством короткой брыжейки – mesovarium) и задний – свободный.

Трубный конец имеет связку, поддерживающую связку яичника (lig. suspensorium ovarii, иначе – lig. infundibulopelvicum), соединяющую его с брюшиной боковой стенки таза. Маточный конец связан с телом матки посредством собственной связки – lig. ovarii proprium, проходящей в толще широкой связки.

Рис. 382. Асимметричное положение матки на поперечном распиле таза (но Н. И. Пирогову). Распил проведен почти через середину симфиза. Рисунок изображает верхнюю поверхность распила.

1 – симфиз; 2 – мочевой пузырь; 3 – m. levator am; 4 – m. obturator internus; 6 – m. glutaeus maximus; 6 – fossa ischiorectalis; 7 – фиброзно-мышечный слой свода влагалища;

8 – влагалищная часть матки; 9 – свод влагалища; 10 – копчик; 11 – прямая кишка.

Рис. 383. Асимметричное положение матки на фронтальном распиле таза (no H. И. Пирогову). В заднем сегменте таза, распиленного во фронтальной плоскости, матка обнажена методом анатомической скульптуры.

1 – V поясничный позвонок; 2 – дно матки; 3 – верхняя часть полости матки; 4 – шейка матки и канал шейки; 5 – влагалищное отверстие матки; 6 – влагалище; 7 – plica rectouterina peritonaei; 8 – rectum.

Рис. 384. Положение матки при различном наполнении соседних органов; сагиттальные распилы таза (no H. И. Пирогову).

На рис. A: мочевой пузырь и уретра растянуты замерзшей жидкостью; прямая кишка пуста и сжата.

На рис. Б: мочевой пузырь пуст, уретра не рассечена; прямая кишка растянута. 1 – прямая мышца живота; 2 – передняя переходная складка брюшины; 3 – предпузырное клетчаточное пространство; 4 – мочевой пузырь; 5 – симфиз (на рис. Б распил проведен несколько влево от симфиза); 6 – spatium retropubicum; 7 – влагалище; 8 – прямая кишка; 9 – plica rectouterina peritonaei; 10 – plica vesicouterina peritonaei; 11 – дно матки.

Маточная труба (tuba uterina), или яйцевод, сообщается с полостью матки посредством узкого отверстия. Начальный отдел трубы лежит еще в толще матки (pars uterina, s. interstitialis), следующий ее отдел равномерно сужен (перешеек), затем следует расширенный отдел (ампула), переходящий в воронку (infundibulum). Последняя окаймлена бахромками (самая длинная называется яичниковой бахромкой – fimbria ovarica) и содержит брюшное отверстие трубы.

Труба проходит по верхнему краю широкой маточной связки между ее листками. Часть широкой связки, между трубой и брыжейкой яичника, называется брыжейкой трубы (mesosalpinx).

Яичник прилегает к боковой стенке таза несколько ниже входа в малый таз, причем здесь образуется углубление, называемое яичниковой ямкой (fossa ovarica), дно которой составляет париетальный листок брюшины. Яичниковую ямку ограничивают в основном образования, расположенные по другую сторону брюшины, у боковой стенки таза: сзади – подчревные сосуды и мочеточник, сверху– наружные подвздошные сосуды, снизу – маточная и запирательная артерия (здесь же проходит запирательный нерв). Спереди яичниковая ямка ограничена латеральным участком широкой маточной связки, прикрепляющимся к боковой стенке таза. При вертикальном положении тела яичник располагается почти вертикально, причем трубный конец его обращен кверху, маточный – книзу. Передним краем яичник спаян с широкой связкой, задним обращен к прямой кишке. Внутренняя поверхность обращена в полость таза, наружная – к стенке таза.

Маточная труба располагается так, что при вертикальном положении тела перешеек трубы лежит почти горизонтально, достигая маточного конца яичника. Отсюда труба своей ампулой поворачивает кверху под прямым углом (восходящее колено трубы), идя вдоль переднего края яичника до трубного его конца. Здесь труба обходит яичник, образуя второй изгиб (нисходящее колено), и примыкает к заднему краю яичника, где заканчивается бахромками.

ВЛАГАЛИЩЕ

Влагалище (vagina), имеющее вид трубки, верхним концом окружает шейку матки, нижним конном открывается отверстием в той части срамной области, которая ограничена малыми половыми губами и обозначается как преддверие влагалища.

Синтопия. Вдающаяся в полость влагалища влагалищная часть шейки матки обращена своим отверстием к задней стенке влагалища. Между шейкой матки и верхним концом влагалища образуется кольцеобразное углубление, называемое влагалищным сводом. В последнем различают четыре отдела: передний, задний и боковые своды. Задний свод, более глубокий по сравнению с остальными, достигает дна прямокишечно-маточного брюшинного кармана; дно этого кармана соответствует границе между верхней четвертью задней стенки влагалища и нижними тремя ее четвертями.

Передняя стенка влагалища примыкает к мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу и плотно спаяна с ними, особенно с уретрой, посредством пузырно-влагалищной и уретрально-влагалищной перегородок (septum vesicovaginale и septum urethrovaginale). Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке (рис. 385). В самом верху, соответственно заднему своду, она прикрыта на протяжении 1–2 см брюшиной, переходящей с матки на прямую кишку. В среднем этаже полости таза, cavum subperitonaeale, влагалище отделено от прямой кишки слабо выраженным у женщин брюшинно-промежностным апоневрозом, который чаще называют прямокишечно-влагалищной перегородкой (septum recto-vaginale). В самом низу, в области промежности, влагалище отходит кпереди от прямой кишки, так что между задней стенкой влагалища и прямой кишкой образуется промежуток, имеющий на продольном разрезе треугольную форму (trigonum rectovaginale) и выполненный мышцами промежности.

Рис. 385. Поперечный распил женского таза вблизи нижнего края симфиза через восходящие ветви седалищных костей и седалищные бугры (по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.

1 – lig. arcuatum pubis; 2 – m. adductor longus; 3 – m. adductor brevis; 4 – m. pectineus; 5 – а. и v. femoralis; 6 – n. femoralis; 7 – m. sartorius; 8 – m. rectus femoris; 9 – m. tensor fasciae latae; 10 – mm. vasti; 11 – m. iliopsoas; 12 – m. quadratus femoris; 13 – сухожилия мышц, начинающихся от седалищного бугра; 14 – m. obturator externus; 15 – прямая кишка; 16 – круговые мышечные волокна, относящиеся частью к m. sphincter am externus, частью кт. constrictor cunni (m. bulbocavernosus); 17 – седалищный бугор и восходящая ветвь седалищной кости; 18 – m. glutaeus maximus; 19 – n. ischiadicus; 20 – бедренная кость, рассеченная вблизи малого вертела; 21 – влагалище; 22 – уретра, рассеченная на 0,75 см выше ее наружного отверстия.

С боков от влагалища, выше тазового дна, находится клетчатка основания широких маточных связок. С каждой стороны в этой клетчатке заложены узлы и ветви маточно-влагалищного нервного сплетения, стволы маточно-влагалищного венозного сплетения, маточная артерия, мочеточник, лимфатические сосуды.

На уровне тазового дна с боков от влагалища находятся внутренние края мышц, поднимающих заднепроходное отверстие, отделенные от влагалища тазовой фасцией. Ниже этих мышц влагалище проходит через отверстие в мочеполовой диафрагме, с краями которого стенки влагалища сращены.

Кровоснабжение влагалища осуществляется ветвями маточной артерии (к верхнему отделу влагалища), нижней пузырной артерии (к среднему отделу влагалища), средней прямокишечной и внутренней срамной артерий (к нижнему отделу влагалища).

Вены влагалища участвуют в образовании маточно-влагалищного венозного сплетения.

Иннервация влагалища осуществляется ветвями маточно-влагалищного нервного сплетения Рейна-Ястребова,

В отношении лимфооттока влагалище делят на три отдела: от нижнего отдела влагалища отводящие лимфатические сосуды оканчиваются в паховых узлах, от верхних двух отделов отводящие сосуды направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к узлам, расположенным на боковой стенке таза.