На фронтальном распило мужского таза (задний сегмент сечения) удалены методом анатомической скульптуры все органы и ткани, прикрывающие спереди прямую и ситовидную кишку.

1 – promontorium; 2 – colon descendens; 3 – первый изгиб сигмовидной кишки (верхний левый); 4 – четвертый изгиб ее (нижний левый); 5 – прямая кишка; 6 – поперечная борозда, образуемая складкой брюшины (plica rectovesicalis); 7 – промежностная часть прямой кишки; 8 – седалищный бугор; 9 – m. obturator internus; 10 – третий изгиб сигмовидной кишки (нижний правый); 11 – головка бедренной кости; 12 – второй изгиб сигмовидной кишки (верхний правый); 13 – m. psoas; 14 – подвздошный гребень. на рисунке видны также изгибы прямой кишки в сагиттальной и фронтальной плоскости.

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскости. Особенно важны в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости: они соответствуют искривлениям крестца и копчика. Приводимый здесь рис. 371 наглядно показывает эти изгибы прямой кишки. Их следует учитывать при ректосигмоидеоскопии.

По направлению книзу прямая кишка постепенно теряет брюшинный покров. Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне IV крестцового позвонка (и частично V), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря, прикрывая верхние части семенных пузырьков и образуя углубление – excavatio rectovesicalis (см. рис. 359). Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной.

С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления – fossae pelviorectales, или pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви подчревных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

Синтопия. Внебрюшинный отдел прямой кишки окружен висцеральной фасцией. Передней частью висцеральной фасции прямой кишки является описанный выше брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritonaeoperinealis). Кпереди от последнего находится задняя поверхность предстательной железы, а выше железы – часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; впереди последних – мочеточники. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать стенки костно-тазового кольца.

Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику, отделяясь от них слоем рыхлой клетчатки (spatium retrorectale); книзу от копчика прямая кишка примыкает к диафрагме таза. В клетчатке проходят средняя и боковые крестцовые артерии; здесь же располагаются венозное сплетение, симпатические нервы и крестцовые лимфатические узлы.

Стенки прямой кишки состоят из трех оболочек: слизистой, подслизистой и мышечной. Слизистая образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные. В подслизистом слое имеется венозное сплетение. Наружный жом прямой кишки – m. sphincter ani externus – расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон.

На расстоянии 3–4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер – m. sphincter ani internus, а на расстоянии примерно 10 см с-г заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием in. sphincter tertius (мышца К. Ф. Гепнера) (рис. 372).

Особенности кровоснабжения. К прямой кишке подходят пять артерий: одна непарная – a. haemorrhoidalis superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и две парные: a. haemorrhoidalis media (из a. hypogastrica) и a. haemorrhoidalis inferior (из а. pudenda interna).

Верхняя половина прямой кишки получает питание исключительно через a. haemorrhoidalis superior, нижняя половина кишки – за счет разветвлений всех артерий прямой кишки, включая верхнюю, и отчасти за счет средней крестцовой (В. Р. Брайцев).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетения, заложенные либо в стенке, либо вне ее. Основных сплетений три: подкожное, подслизистое и наружное (подфасциальное).

Подкожное сплетение располагается в области наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке. В нижнем отделе прямой кишки, где слизистая образует продольные складки (columnae rectales), подслизистые вены принимают особый характер. Здесь сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц и образующих кольцо – annul us haemorrhoidalis, которое располагается тотчас над анальным отверстием. Геморроидальное кольцо связано анастомозами с вышележащим подслизистым сплетением, с подкожным сплетением и венами мочеполовых органов.

Наружное (подфасциальное) сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам – верхней, средним и нижним. V. haemorrhoidalis superior (обычно одна) впадает в v. mesenterica inferior (система воротной вены), vv. haemorrhoidales mediae впадают в vv. hypogastricae, vv. haemorrhoidales inferiores – в vv. pudendae internae (система нижней полой вены). Таким образом, в стенках прямой кишки имеет место соединение ветвей двух венозных систем (воротной и полой вены).

Различия в строении вон прямой шпики отражают процесс развития. При задержанной редукции первичной клоачной венозной сети отмечается высокое расположение истоков верхней геморроидальной вены, сильно развитые средние и нижние геморроидальные вены, обилие анастомозов между системами воротной и нижней полой пен. При крайней степени редукции первичной клоачной венозной сети истоки верхней геморроидальной вены расположены низко, слабо развиты средние геморроидальные вены, наблюдается малое количество портокавальных анастомозов (А. Н. Максименков).

Иннервация прямой кишки осуществляется ветвями нижнего брыжеечного сплетения, сопровождающими верхнюю прямокишечную артерию и образующими верхнее прямокишечное сплетение, а также средними и нижними прямокишечными сплетениями, сопровождающими одноименные артерии и возникающими из подчревных сплетений. В составе средних и нижних сплетений прямой кишки проходят волокна III и IV спинномозговых нервов.

В отношении оттока лимфы В. Р. Брайцев делит прямую кишку на два отдела – верхний и нижний. Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки следуют ходу прямокишечных артерий, и соответственно этому отводящие сосуды верхней части кишки направляются кверху, в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов, расположенных у нижней брыжеечной артерии. Это – главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти узлы. Другая часть отводящих лимфатических сосудов нижнего отдела прямой кишки направляется в узлы паховые (от области заднепроходного отверстия), подчревные узлы (от части кишки, соответствующей геморроидальному кольцу), в узлы области мыса и боковые крестцовые (от вышележащих отделов кишки). Регионарными узлами второго этапа для отводящих сосудов последних трех групп являются узлы средней цепи, расположенной впереди наружной подвздошной вены.

Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки встречаются в регионарных лимфатических узлах с отводящими лимфатическими сосудами других органов таза. Так, в лимфатических узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии, встречаются отводящие лимфатические сосуды предстательной железы и прямой кишки (Р. А. Курбская).

Рис. 372. М. sphincter ani superior (s. tertius) на сагиттальном распиле мужского таза (по К. Ф. Гепнеру). До изготовления распила прямая кишка была несколько раздута, мочевой пузырь наполнен водой.

1 – петли тонких кишок; 2 – переходная складка брюшины; 3 – мочевой пузырь; 4 – симфиз; 5 – предстательная железа; 6 – мочеиспускательный канал; 7 – анальное отверстие; 8 – m. sphincter ani internus; 9 – m. levator ani; 10 – задняя (левая нижняя) складка прямой кишки, содержащая заднюю петлю третьей сжимающей мышцы прямой кишки (мышцы К. Ф. Гепнера); 11 – excavatio vesicorectalis; 12 – концы передней (правой верхней) складки прямой кишки, содержащей переднюю петлю мышцы К. Ф. Гепнера; 13 – ampulla recti.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочевой пузырь (vesica urinaria) располагается позади лонного сращения. В раннем детском возрасте пузырь имеет веретенообразную форму и почти целиком лежит выше лонного сращения, вне полости малого таза. С возрастом форма и положение пузыря меняются. Пузырь приобретает форму яйца, широкое основание которого находится внизу, и примерно к 20 годам весь пузырь оказывается лежащим в полости малого таза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости таза, поднимаясь выше симфиза. У стариков он опускается вглубь малого таза, располагаясь ниже симфиза; у женщин мочевой пузырь лежит в тазу несколько глубже, чем у мужчин.

В мочевом пузыре различают следующие отделы: верхушку, обращенную кверху; дно, составляющее задне-нижний отдел органа; между верхушкой и дном – тело пузыря (рис. 373). Часть пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал, называется шейкой. Стенки мочевого пузыря состоят из мышечной, подслизистой и слизистой оболочек.

Благодаря наличию подслизистого слоя на внутренней поверхности пузыря образуются складки, которые расправляются номере наполнения пузыря. Только в области дна имеется треугольной формы участок слизистой, лишенный подслизистого слоя и прочно связанный с мышечной оболочкой. Этот участок представляется гладким и называется мочепузырным треугольником (trigonum vesicae) (на рис. 374 показаны различия в высоте мочепузырного треугольника). Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основанием – поперечный валик, образованный уплотненным здесь мышечным слоем, выпячивающим слизистую оболочку, который соединяет устья обоих мочеточников и называется torus interuretericus. Часть пузыря, расположенная кзади от него, имеет углубление (fossa retroureterica – самая низкая часть дна пузыря), в котором при слабости мускулатуры пузыря может задерживаться остаточная моча.

Мочеточники открываются отверстиями на слизистой оболочке дна мочевого пузыря, прободая его стенку на задне-боковой поверхности. Перед впадением в пузырь каждый мочеточник перекрещивается с семявыносящим протоком, располагаясь кнаружи от него.

Мышечные волокна мочевого пузыря переплетаются в различных направлениях, объединяясь в одно функциональное целое – m. detrusor urinae (мышца, изгоняющая мочу). Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, образуя m, sphincter vesicae interims. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры (m. sphincter urethrae membranaceae).

Брюшина покрывает верхнюю поверхность мочевого пузыря и незначительную часть передней поверхности, затем частично боковые поверхности и заднюю.

Синтопия. Передняя стенка мочевого пузыря прилегает к симфизу и к горизонтальным ветвям лобковых костей. При переломах тазового кольца отломки лобковой кости могут повредить переднюю стенку мочевого пузыря. Между передней стенкой пузыря и симфизом находится предпузырное клетчаточное пространство. Его топография, а также отношение мочевого пузыря к брюшине и к фасции таза уже были подробно описаны на стр. 574 и 588. Наличие клетчатки впереди мочевого пузыря и переход брюшины на пузырь (при его наполнении) выше лонного сращения позволяют производить оперативные вмешательства на пузыре через переднюю брюшную стенку, не повреждая брюшины (надлобковое сечение мочевого пузыря, пункция мочевого пузыря и другие операции).

Рис. 373. Мочевой пузырь с прилегающими органами (из атласа В. П. Воробьева).

1 – верхушка мочевого пузыря; 2 – правая доля предстательной железы; 3 – задняя поверхность предстательной железы; 4 – перепончатая часть уретры; 5 – глубокая поперечная мышца промежности; 6 – луковица уретры; 7 – железа луковичной части уретры; 8 – верхняя поверхность мочеполового треугольника; 9 – верхушка предстательной железы; 10 – левая доля предстательной железы; 11 – основание предстательной железы; 12 – расширение (ампула) семявыносящего протока; 13 – дно мочевого пузыря; 14 – семенной пузырек; 15 – мочеточник; 16 – семявыносящий проток; 17 – тело мочевого пузыря; 18 – наружный слой мышечной оболочки мочевого пузыря.

К задне-нижнему отделу мочевого пузыря (дну его) прилегает тело предстательной железы, которая своими долями охватывает шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала. Участок пузыря, расположенный на теле железы, соответствует мочепузырному треугольнику. Выше тела железы к задней стенке пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки, ограничивающие на задней стенке пузыря небольшой треугольный промежуток, прикрытый сверху, на уровне впадения мочеточников, складкой брюшины. К атому треугольному участку задней стенки мочевого пузыря прилегает сзади передняя стенка прямой кишки, отделенная от пузыря брюшинно-промежностным апоневрозом.

К боковой поверхности пузыря на известном протяжении примыкает семявыносящий проток. Сверху и с боков к пузырю прилегают отделенные от него брюшиной петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда – поперечноободочная или слепая кишка с червеобразным отростком. Артерии мочевого пузыря принадлежат к системе подчревной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке пузыря и на поверхности его. Сплетение, образованное поверхностными венами мочевого пузыря, располагается с боков от него, преимущественно в области основания пузыря, и связано с венами предстательной железы и семенных пузырьков. Его называют пузырным или пузырно-предстательным сплетением (plexus vesicalis, s. vesicoprostaticus). Оно анастомозирует с прямокишечным сплетением, а посредством вен, проходящих через lig. puboprostaticum medium, пузырное сплетение анастомозирует со срамным сплетением (plexus pudendalis), заложенным в предпузырном пространстве (в это сплетение впадает v. dorsalis penis). Отток венозной крови от пузыря происходит по пузырным венам в подчревные вены.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется ветвями правого и левого подчревных сплетений и III–IV крестцовых нервов. В боковых отделах основания мочевого пузыря эти ветви образуют пузырное нервное сплетение (plexus vesicalis), в котором Р. Д. Синельников различает два отдела: 1) околопузырное сплетение (plexus paravesicalis dexter et sinister), объединяющее комплекс нервных узлов и стволов, подходящих к мочевому пузырю, и 2) собственно пузырное сплетение, заложенное в стенке мочевого пузыря. В иннервационном приборе мочеточника и мочевого пузыря Р. Д. Синельников придает значение так называемой ansa periureteralis – нервной петле, расположенной в окружности мочеточника вблизи его впадения в мочевой пузырь и содержащей узлы. Поскольку эти узлы дают ветви к мочеточнику, мочевому пузырю, предстательной железе и семявыносящему протоку, перерезка мочеточников (например, при вшивании их в прямую кишку) должна производиться с учетом этого обстоятельства.

Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают в узлы, лежащие по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности крестца, у мыса. По ходу лимфатических сосудов, идущих от передней стенки пузыря к наружным подвздошным узлам, располагаются мелкие лимфатические узелки предпузырного пространства. Отмечаются связи между отводящими лимфатическими сосудами мочевого пузыря и других органов мужского таза. Так, в околопузырной клетчатке обнаружена прямая связь между отводящими лимфатическими сосудами задней стенки тела и верхушки мочевого пузыря и основания предстательной железы. Кроме того, наблюдается впадение отводящих лимфатических сосудов обоих органов в один и тот же регионарный лимфатический узел – либо в надчревный, либо в нижний узел медиальной цепи подвздошных узлов, расположенной между наружной подвздошной веной и запирательным нервом. Отдельные лимфатические сосуды яичка соединяются в малом тазу с лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и предстательной железы (Р. А. Курбская).

Рис. 374. Различия в строении внутристеночной части .мочеточника и мочепузырного треугольника (по В. Н. Шевкуненко).

А, Б, В – различия в величине угла, образованного внутристеночной и околопузырной частью мочеточника (А – угол несколько превышает 90°, Б – угол равен примерно 120°, В – угол равен почти 180°); Г, Д – значительная и незначительная высота мочепузырного треугольника.

ТАЗОВЫЙ ОТДЕЛ МОЧЕТОЧНИКОВ

Тазовый отдел мочеточника начинается от уровня пограничной линии, где правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, а левый – общую подвздошную.

В полости таза мочеточник лежит под брюшиной, как и в полости живота. Здесь, в тазу, в ном различают две части: пристеночную, примыкающую к боковой стенке таза, и висцеральную, примыкающую к тазовым органам.

Пристеночная часть мочеточника вначале проходит по передней или передне-внутренней поверхности подчревной артерии, а затем пересекает запирательные сосуды с одноименным нервом и начало пупочной артерии. Мочеточник здесь располагается кнаружи от прямой кишки и отстоит от боковой стенки ее примерно на 2,5 см.

При переходе в висцеральную часть мочеточник делает изгиб кпереди и кнутри, проходит между задней стенкой мочевого пузыря и передне-боковой стенкой прямой кишки, пересекает под прямым углом семявыносящий проток, располагаясь кнаружи от него, и направляется к основанию пузыря. Здесь он проходит между семенным пузырьком и мочевым пузырем и прободает стенку пузыря в направлении сверху вниз и снаружи внутрь (рис. 373).

В. И. Шевкуненко установил, что самым узким отделом мочеточника является не внутристеночная часть его (portio intramuralis), как это утверждают некоторые авторы, а околопузырная часть его (portio juxtavesicalis), непосредственно над местом прободения мочеточником стенки пузыря (рис. 374).

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА, ТАЗОВЫЙ ОТДЕЛ СЕМЯВЫНОСЯЩИХ ПРОТОКОВ, СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ

Предстательная железа (рис. 373) – prostata – состоит из большого количества железок, открывающихся в начальный отдел мочеиспускательного канала, проходящий сквозь предстательную железу, которая окружает его большей своей частью сзади и с боков, меньшей – спереди. В предстательном отделе канала, на так называемом семейном бугорке, находится непарное отверстие, ведущее в utriculus prostaticus (иначе – sinus prostaticus), и парное – выход из семявыбрасывающего протока (ductus ejaculatorius).

Железа имеет капсулу из тазовой фасции (capsula pelvioprostatica) и соединена с лонными костями посредством lig. puboprostatica. Между железой и ее фасциальной капсулой образуется так называемое околопростатическое пространство (его называют иначе вместилищем предстательной железы), содержащее клетчатку и венозное сплетение железы. Фасциальная капсула железы, ограничивающая околопростатическое пространство сверху, с боков и сзади, составляется за счет различных участков тазовой фасции, причем верхнюю часть капсулы образует участок фасции, переходящий с мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, на заднюю стенку мочевого пузыря. А. В. Старков назвал этот участок тазовой фасции, лежащий над железой, крышечковой фасцией.

В предстательной железе различают две доли, соединенные перешейком, называемым также третьей долей; железа может быть легко прощупана через прямую кишку.

Основание железы обращено кверху, ко дну мочевого пузыря, причем к основанию железы примыкают семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Наибольшая ширина основания патологически не измененной предстательной железы, по наблюдениям Н. И. Пирогова, составляет 3,7–4,5 см.

Верхушка железы обращена книзу, к мочеполовой диафрагме, на которой железа и покоится. Спереди железа примыкает к задней поверхности симфиза и венозному сплетению, с боков – к mm. levatores ani a сзади – к ампуле прямой кишки, которая отделяется от железы брюшинно-промежностным апоневрозом.

Тазовая часть семявыносящего протока (ductus deferens) может быть разделена на два отдела: пристеночный – примыкающий к боковой стенке таза, и пузырный – примыкающий к мочевому пузырю. По выходе из внутреннего отверстия пахового канала семявыносящий проток покидает сосуды семенного канатика и направляется книзу и кзади. На своем пути он пересекает наружные подвздошные сосуды и lig. vesico-umbilicale laterale, располагаясь кнутри от них (рис. 355), и достигает сначала боковой стенки пузыря, а затем – задней. На боковой стенке пузыря семявыносящий проток проходит между мочеточником и мочевым пузырем (рис. 373), а на задней стенке, у дна его, семявыносящий проток проходит кнутри от семенного пузырька и образует ампулу. Проток ампулы, соединяясь с протоком семенного пузырька, образует семявыбрасывающий проток. Последний прободает вещество предстательной железы и открывается на семенном бугорке в предстательной части уретры.

Семенные пузырьки (vesiculae seminales) (рис. 373) представляют собой мешковидные выпячивания семявыносящих протоков. Спереди от пузырьков находится дно мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников, сзади – прямая кишка, отделенная от пузырьков брюшинно-промежностным апоневрозом, сверху нависает брюшина и содержимое брюшной полости (кишки). Нижние концы семенных пузырьков лежат на основании предстательной железы, кнаружи от ампул семявыносящих протоков. Семенные пузырьки, как и предстательная железа, могут быть прощупаны через переднюю стенку прямой кишки.

Кровоснабжение предстательной железы, ампул семявыносящих протоков и семенных пузырьков осуществляется в основном ветвями нижней пузырной и средней прямокишечной артерий, а к семявыносящим протокам с их ампулами и к семенным пузырькам подходят еще ветви артерий семявыносящих протоков (аа. deferentiales). Вены этих органов связаны с пузырным и срамным сплетениями. Источниками их иннервации являются подчревные сплетения, дающие начало вторичным сплетениям (plexus prostaticus, plexus deferentialis). Лимфа от семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков оттекает в подчревные узлы, а от предстательной железы – частью в узлы медиальной и средней цепи подвздошных узлов, частью – в узлы, расположенные на передней поверхности крестца. Имеются связи между отводящими лимфатическими сосудами предстательной железы и мочевого пузыря, предстательной железы и прямой кишки, между сосудами предстательной железы, мочевого пузыря и яичек, лимфатическими сосудами обоих яичек и лимфатическим сплетением ампул семявыносящих протоков (стр. 586).