Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца

Различают переломы обеих ветвей лобковой кости, лобковой и седалищной костей одно- и двусторонние; вертикальный перелом подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочленения; вертикальный перелом крестца; двойной вертикальный перелом таза, при котором тазовое кольцо ломается в переднем и заднем отделах (перелом Мальгеня); переломо-вывихи таза: разрыв симфиза и вертикальный перелом заднего полукольца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения и перелом переднего полукольца. Изолированный разрыв связок симфиза или крестцово-подвздошного сочленения благодаря их крепости происходит редко.

Клиническая картина при переломах переднего отдела тазового кольца (переломы обеих ветвей лобковых костей, горизонтальной ветви лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости) сводится к сильным болям в паховой области и промежности. Функция нижних конечностей нарушена, активные движения отсутствуют. При сдавлении таза с боков или одновременном надавливании на крылья подвздошных костей боли усиливаются. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведены. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). При двусторонних повреждениях упомянутые симптомы выражены особенно отчетливо. При двойных вертикальных переломах и переломо-вывихах таза отмечается асимметрия таза, имеется кажущееся укорочение конечности на стороне повреждения вследствие смещения под действием тяги подвздошно-поясничной и косых мышц живота поврежденной половины таза вместе с конечностью в краниальном направлении. Конечность несколько приведена и ротирована кнаружи; передняя верхняя ость на стороне повреждения выше, чем на здоровой. Характер смещения фрагментов и морфология перелома уточняются при рентгенологическом исследовании. Упомянутые повреждения таза часто сопровождаются шоком, внутренним кровотечением в забрюшинную клетчатку с образованием забрюшинной гематомы, что нередко приводит к смерти больного.

Лечение. Прежде всего, необходимо начать борьбу с шоком. Кроме общепринятых противошоковых мероприятий, хорошие результаты дает внутритазовая новокаиновая анестезия по Школьникову - Селиванову.

Техника внутритазовой анестезии заключается в следующем. После обработки кожи йодной настойкой в области передней верхней ости подвздошной кости и анестезии ее на 1см кнутри от последней и под нее вводят длинную (14 - 15 см) тонкую иглу, насаженную на шприц с новокаином, в направлении спереди назад. Срез иглы должен быть обращен к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Вводя новокаин, постепенно продвигают иглу в глубину на 12 - 14 см. При этом все время конец иглы должен ощущать близость подвздошной кости. Конец иглы достигает внутренней подвздошной ямки, куда и вводят основное количество новокаина.

При одностороннем переломе таза вводят 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при двустороннем - по 250 - 300 мл с каждой стороны.

Для профилактики индивидуальной непереносимости новокаина к раствору добавляют 1 мл 10% раствора кофеина.

Только после выведения больного из шокового состояния прибегают к дальнейшему лечению, смысл которого заключается, в репозиции фрагментов, восстановлении целости костей и формы тазового кольца, функции, а также трудоспособности пострадавшего. Лечение больных с переломами костей таза и нарушением непрерывности тазового кольца требует большого внимания, так как эти переломы могут повлечь за собой в дальнейшем значительное нарушение функция тазового пояса. В некоторых случаях это может лишить женщину возможности стать матерью.

Больного укладывают на ортопедическую кровать со щитом. Если имеется перелом переднего или заднего полукольца таза без смещения, применяют двустороннюю фиксацию конечностей посредством клеевого вытяжения, наложенного на бедра и голени, и подвешивание больного за таз в специальном фланелевом гамаке. При двойных вертикальных переломах и переломо-вывихах таза со смещением прибегают к сопоставлению фрагментов методом постоянного скелетного вытяжения. Спицу или клемму проводят над мыщелками бедра или за бугристость большеберцовой кости. В зависимости от морфологии перелома, степени смещения фрагментов, возраста больного и развития мускулатуры грузы могут быть от 5 до 12 кг, а на клеевом вытяжении за голень - 2 кг. На противоположное бедро и голень накладывают клеевое вытяжение с грузом по 2 кг для удержания в правильном положении несмещенной половины таза. Ножной конец кровати должен быть приподнят, что обеспечивает противотягу весом туловища. Кроме того, через паховую область здоровой стороны проводят мягкую петлю, которую крепят неподвижно к головному концу кровати. После устранения смещения по длине через 4-5 дней больного подвешивают за таз в гамаке, что способствует более плотному соприкосновению поверхностей перелома и хорошему сращению. Через 1 ½ месяца скелетное вытяжение заменяют клеевым, а затем разрешают ходьбу на костылях, массаж. Лечебную физкультуру назначают с первых дней лечения. Самостоятельно ходить больному разрешается через 4-5 месяцев. Трудоспособность восстанавливается для лиц физического труда через 10-12 месяцев, для лиц нефизического труда - через полгода. Ранняя нагрузка приводит к повторному смещению из-за неокрепшей мозоли, болям и нарушению функции.

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ. ДЕФОРМАЦИИ СТОП.

Остеоартроз - хроническое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, а также явным или скрыто протекающим синовитом. В патологический процесс неизбежно вовлекаются синовиальная оболочка, субхондральная кость, капсула сустава, внутрисуставные и периартикулярные связки, мениски (коленный сустав), околосуставные мышцы. В связи с тем, что остеоартроз нередко, особенно при декомпенсации, сопровождается вторичным синовитом, в англоязычных странах используется термин остеоартрит.

Остеоартроз входит в группу ревматических заболеваний, отнесённых к III классу МКБ десятого пересмотра. Однако в связи с особенностями локальных клинических проявлений остеоартроза больные обращаются за лечебной помощью к специалистам различного профиля: ортопедам-травматологам, невропатологам, терапевтам, хирургам, ревматологам и т.д. Поэтому знаниями о сущности заболевания, причинах и механизмах его развития, методах профилактики и лечения должны владеть врачи многих специальностей. Кроме того, следует учитывать, что на долю остеоартроза приходится 60-70% всех ревматических болезней, и с возрастом его частота прогрессивно увеличивается. Так, среди лиц старше 50 лет остеоартроз встречается у каждого четвертого (27%), а в возрасте старше 60 лет - практически у всех (97%). Женщины страдают остеоартрозом почти в 2 раза чаще, чем мужчины. Частота остеоартроза в семьях больных в 2 раза выше, чем во всей популяции, причем риск развития заболевания у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательной системы повышен в 7,7 раза, а у лиц с избыточной массой тела – в 2 раза. Актуальность проблемы повышения эффективности профилактики и лечения больных остеоартрозом связана и с тем, что население высокоразвитых стран стареет, а, следовательно, возрастает число лиц, страдающих остеоартрозом.

По данным Федерального ревматологического центра, заболеваемость остеоартрозом составляет 11,4 на 1000 населения старше 18 лет, а прирост заболеваемости происходит на 20% в год. Кроме того, остеоартроз является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, уступая только ишемической болезни сердца. Изложенное свидетельствует о высокой социально-экономической значимости проблемы профилактики и лечения этого заболевания.

В настоящее время принят полиэтиологический подход к возникновению заболевания с учётом влияния факторов риска. Выделяются три основных группы факторов риска.

1. Генетические факторы:

а) пол (чаще болеют женщины);

б) наследственные нарушения коллагена ;

в) мутации гена коллагена ;

г) другая наследственная патология костей и суставов;

д) этническая принадлежность пациентов.

2. Негенетические факторы:

а) пожилой возраст;

б) избыточная масса тела;

в) состояние менопаузы;

г) дефекты развития (дисплазия) или приобретённые заболевания костей и суставов.

3. Факторы окружающей среды:

а) физические нагрузки, связанные с трудовой деятельностью;

б) острая и хроническая травматизация суставов;

в) занятия спортом.

Остеоартрозу, как заболеванию с генетической предрасположенностью, свойственна ассоциация с антигенами А1, А9 и системы HLA.

Сутью патогенеза остеоартроза является недостаточность восстановления хрящевой ткани при преобладании катаболических процессов, происходящих в суставном хряще при нагрузке на него.