УРОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За последние годы уродинамические методы диагностики в клинической урологии стали неотъемлемой частью обследования нижних мочевых путей. Функциональные исследования мочевого пузыря и мочеиспускательного канала получили широкое распространение не только в урологии, но и в гинекологии, неврологии, педиатрии, гериатрии и общей хирургии.

Уродинамические методы исследования включают в себя урофлоуметрию, простую (ретроградную) и микционную цистометрию (исследование давление - поток), профилометрию уретры, определение давления в точке подтекания (Valsalva Leak Point Pressure), электромиографию и ректоманометрию.

Урофлоуметрия- метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи при свободном мочеиспускании. Урофлоуметрия отражает процесс мочеиспускания, состоящий из сокращения детрузора, открытия шейки мочевого пузыря и проходимости мочеиспускательного канала. Это, в свою очередь, определяется сократительной способностью детрузора, внутрибрюшным давлением, состоянием наружного и внутреннего сфинктеров, наличием препятствия в области шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Урофлоуметрия выполняется как первичное исследование. Она неинвазив-на, однако не дает точной локализации подозреваемой дисфункции. Для более точной интерпретации результатов урофлоуметрию необходимо выполнять не менее двух раз, причем непосредственно перед исследованием не следует производить катетеризацию или эндоскопические исследования (уретроскопия, цистоскопия). Пациенты не должны принимать препаратов, влияющих на функциональное состояние мочевых путей (альфа-блокаторы, М-холинолити-ки, мелипрамин и т. д.) в течение не менее 3 дней до исследования. Наполнение мочевого пузыря перед исследованием должно быть адекватным, а пациенту следует создать условия максимального психологического комфорта.

Основные показатели урофлоуметрии следующие.

Максимальная скорость мочеиспускания - определяется сократительной активностью детрузора и проходимостью уретры. Уменьшение этого показателя наблюдается при заболеваниях, вызывающих снижение сократительной активности детрузора или нарушение проходимости уретры, то есть при увеличении уретрального сопротивления потоку мочи. Норма в зависимости от возраста и пола определяется по специальным графикам - номограммам (табл. 4.3).

Таблица 4.3.Нормальные значения максимальной скорости мочеиспускания в зависимости от пола и возраста

Время мочеиспускания - зависит от максимальной скорости мочеиспускания и объема выделенной мочи. Как и скорость мочеиспускания, определяется по специальным номограммам.

Время задержки - время от готовности совершить акт мочеиспускания до фактического его начала. В норме этот показатель не превышает 10 сек. Увеличение его наблюдается в случае повышения уретрального сопротивления.

Характер кривой - позволяет заподозрить то или иное нарушение. В норме кривая имеет колоколообразный вид с эксцентрично смещенной влево серединой (рис. 4.44).

Объем мочеиспускания - параметр, который определяет скорость мочеиспускания: чем больше объем мочеиспускания, тем выше скорость потока. Урофлоу-метрия наиболее информативна при объеме мочеиспускания 200-400 мл; при объеме менее 150 мл результаты считаются недостоверными.

Цистометрия(цистоманометрия)- методисследования, основанныйнарегист-рации изменений внутрипузырного давления в процессе заполнения мочевого пузыря и при мочеиспускании. Суть методики заключается в заполнении мочевого пузыря жидкостью (обычно физиологическим раствором) при одновременной регистрации внутрипузырного, детрузорного и абдоминального давлений. Давление исчисляется в сантиметрах водного столба - см вод. ст. (см Н₂О).

Цистометрия отражает: 1) сенсорные характеристики мочевого пузыря; 2) адаптационные свойства детрузора (то есть его способность к сохранению

низкого внутрипузырного давления при заполнении и отсутствие незаторможенных сокращений); 3) динамику внутрипузырного давления при мочеиспускании. 2-й и 3-й пункты показывают возбудимость нервно-рефлекторной дуги.

Перед исследованием пациент должен помочиться, необходимо также исключить прием каких-либо се-дативных или влияющих на функцию нижних мочевых путей препаратов за сутки до исследования.

Мочевой пузырь заполняют через стерильный катетер, введенный трансуретрально. Скорость заполне-

Рис. 4.44.Общий вид и показатели урофлуограммы

ния может быть медленной (менее 10 мл/мин), средней (10-100 мл/мин) и быстрой (более 100 мл/мин). Заполнение можно производить в положениях стоя, сидя и лежа. Температура среды заполнения должна соответствовать температуре тела пациента. Перед тем как начать заполнение, измеряют количество остаточной мочи. В течение фазы заполнения пациента необходимо попросить потужиться, подвигаться или покашлять для того, чтобы спровоцировать незаторможенные сокращения мочевого пузыря, чтобы проверить правильность установки манометрических систем.

Пациент находится в положении на спине. В уретру введен двухходовой катетер (ходы 2 и 3). От помпы, которая нагнетает жидкость в мочевой пузырь, отходит инфузионная система 1, подключенная к ходу 2 уретрального катетера. От датчиков давления отходят манометрические проводники 4 и 5, которые подключены к ходу 3 уретрального катетера и ректальному манометрическому катетеру б (рис. 4.45).

Графическое отображение изменений внутрипузырного давления при заполнении называется цисто-метрограммой(рис. 4.46).

На графике цистометрограммы определяются следующие компоненты:

кривая внутрибрюшного (абдоминального) давления P_abd;

кривая пузырного давления P_ves;

кривая детрузорного давления P_det, которая вычисляется автоматически, путем вычитания из значения пузырного давления значения абдоминального давления: P_ves - P_M = P_det.

К наиболее значимым относятся следующие параметры цистометрии.

1. Остаточная моча - ее количество не должно превышать 50 мл или 10 % от объема мочевого пузыря. Увеличение количества остаточной мочи может быть обусловлено ослаблением сократительной активности детрузора или нарушением его координированного сокращения.

2. Ощущение первого позыва характеризует функцию нейросенсорных путей. В нормальном мочевом пузыре ощущение первого позыва появляется при заполнении не менее 150 мл, но не более 350 мл.

3. Максимальная емкость мочевого пузыря - объем, при котором пациент

Рис. 4.45.Схема выполнения цистометрии: 1 - инфузионная система для заполнения мочевого пузыря; 2 - уретральный катетер: ход для заполнения мочевого пузыря; 3 - уретральный катетер: ход для регистрации внутрипузырного давления; 4 - датчик для определения пузырного давления; 5 - датчик для определения ректального давления; 6 - катетер для ректальной манометрии

Рис. 4.46.Фазы нормальной цистометрограммы:

I - инициальное повышение внутрипузыр-ного давления до момента достижения давления покоя; II - тонический изгиб кривой, отражающий вязкоэластические свойства стенки мочевого пузыря; III - структуры стенки мочевого пузыря достигают максимального растяжения, и повышение давления обусловлено дополнительным заполнением; IV - фаза мочеиспускания, которая определяет сократительную активность детрузора

не может далее откладывать мочеиспускание. Максимальная емкость зависит от скорости заполнения, функции сенсорных нервных путей и функции детрузора. При быстром заполнении (более 100 мл/мин) емкость мочевого пузыря обычно составляет около 2/3 емкости при средней скорости заполнения. В норме максимальная емкость - 500-600 мл. При декомпенсации детрузора емкость составляет 1000 мл и более, при сморщенном мочевом пузыре - 100 мл и менее. Если нарушена передача сенсорного сигнала, то максимальную емкость мочевого пузыря определить невозможно.

Существует понятие функциональная емкость мочевого пузыря. Она определяется из функциональных дневников мочеиспускания и представляет собой наибольший объем мочеиспускания.

4. Давление при первом позыве составляет обычно от 0 до 5 см вод. ст. в положении лежа и от 20 до 50 см вод. ст. в положении стоя и в большинстве случаев зависит от массы внутренних органов

5. Растяжимость (комплаентность) мочевого пузыря рассматривается как изменение детрузорного давления при определенном изменении объема заполнения. Растяжимость высчитывается по формуле:

где С - растяжимость стенки мочевого пузыря; AV - изменение объема, AP_det - изменение давления детрузора в момент изменения объема. Измеряется растяжимость в мл/см вод. ст. В норме растяжимость должна быть более 10 мл/см вод. ст. при объеме до 100 мл и более 25 мл/см вод. ст. при объеме до 500 мл. Если растяжимость низкая (что обычно наблюдается при резком нарастании давления при небольшом изменении объема), то это неблагоприятно для состояния верхних мочевых путей.

6. Давление в мочевом пузыре в фазу заполнения (имеется в виду детрузор-ное давление P_det) - нормальный мочевой пузырь способен адаптироваться к быстрому изменению объема от 0 до максимальной емкости; при этом давление в мочевом пузыре повышается незначительно. Например, при первом позыве давление в мочевом пузыре в среднем составляет 0-5 см вод. ст., а при максимальной емкости - 10-15 см вод. ст. При этом растяжимость мочевого пузыря остается на нормальном уровне. При сморщенном мочевом

пузыре или гиперактивности детрузора давление возрастает резко и до значительных цифр. Субъективно это сопровождается болью и чувством неудержимого позыва, нередко - недержанием мочи. При гиперрефлексии детру-зора повышение давления обусловлено незаторможенными сокращениями детрузора, несмотря на попытки пациента подавлять их. Незаторможенные сокращения детрузора можно вызвать при кашле, натуживании, изменении положения тела.

7. Нестабильность/стабильность мочевого пузыря - характеристика контроля центральной нервной системы над функцией мочевого пузыря. При гиперактивности мочевого пузыря в фазу заполнения на кривой внутрипузыр-ного и детрузорного давления цистометрограммы спонтанно или при провокации появляются незаторможенные сокращения детрузора, которые пациент безуспешно пытается подавить. Эти сокращения характеризуются повышением давления, иногда до значительных цифр. Раньше считалось, что критерий гиперактивности мочевого пузыря - это повышение давления более чем на 15 см вод. ст., однако сейчас этот критерий не рассматривается как основной. Гиперактивность мочевого пузыря появляется при различных патологических состояниях центральной нервной системы, а также при нарушении местных пузырно-уретральных взаимоотношений. Необходимо помнить, что этиологию этого нарушения нельзя оценить по данным цистометрии.

Микционная цистометрия- исследование давление-поток, состоящее из двух фаз: фазы заполнения (такой же, как фаза заполнения при простой цис-тометрии) и фазы опорожнения. В фазе опорожнения производятся одновременная регистрация внутрипузырного P_ves и абдоминального P_abd давлений, определение скорости мочеиспускания и электромиография сфинктера. Де-трузорное давление P_det определяется автоматически как P_ves - P_abd. Данное исследование дает нам информацию о состоянии детрузора и его сократительной способности, наличии или отсутствии инфравезикальной обструкции, скорости мочеиспускания и количестве остаточной мочи, участии мышц передней брюшной стенки в мочеиспускании, координации работы сфинктера и детрузора.

Выполняется микционная цистометрия в положении стоя или сидя. Подготовка пациента и условия выполнения такие же, как при ретроградной цисто-метрии.

В фазе заполнения одновременно с регистрацией внутрипузырного, абдоминального и детрузорного давления производится оценка электрической активности поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна. Оцениваются те же показатели, что и в фазу заполнения простой цистометрии, однако при достижении максимальной цистометрической емкости автоматически начинается регистрация фазы опорожнения.

Оцениваются такие параметры фазы опорожнения, как пузырное давление при максимальной скорости потока мочи (см вод. ст.), давление открытия шейки мочевого пузыря (см вод. ст.), детрузорное давление (см вод. ст.) - максимальное и в точке максимальной скорости потока. Автоматически выстраивается график зависимости скорости мочеиспускания от детрузорного давления. Таким образом можно выявить препятствие оттоку мочи.

Таким образом, фазу опорожнения характеризуют следующие важные параметры.

1. Пузырное давление при максимальной скорости потока (P_ves at Max flow). Давление в мочевом пузыре - это движущая сила мочеиспускания. Если пузырное давление при максимальной скорости потока превышает 100 см вод. ст., это может указывать на наличие инфравезикальной обструкции даже при нормальных цифрах скорости мочеиспускания.

2. Давление открытия (P_vesat open). Пузырное давление в начале мочеиспускания, отражает устойчивость открытия выходного отдела мочевого пузыря. Давление открытия - важный параметр в оценке наличия инфравезикальной обструкции. Если оно превышает 80 см вод. ст., это указывает на обструктив-ный характер мочеиспускания.

3. Детрузорное давление. Сокращение детрузора должно поддерживаться, пока мочевой пузырь не опорожнится полностью. Нормально функционирующий мочевой пузырь адаптируется к подъему давления внутри него соответственно уретральному сопротивлению. Если выходной отдел мочевого пузыря блокирован, сокращения детрузора достигают максимальной интенсивности (изометрическое сокращение); при открытом выходном отделе сила сокращений значительно ниже (изотоническое сокращение). По специальным номограммам, предложенным W. Schafer и P. Abrams, можно оценить сократительную силу детрузора и степень инфравезикальной обструкции (рис. 4.47).

4. Скорость мочеиспускания, остаточная моча, объем мочеиспускания (см. уро-флоуметрию).

5. Абдоминальное давление. В норме при мочеиспускании оно составляет 10- 15 см вод. ст. и в момент мочеиспускания зачастую уменьшается. При наличии обструкции абдоминальное давление может повышаться, иногда до значительных цифр, за счет натуживания, однако при этом скорость мочеиспускания увеличивается весьма незначительно.

Электромиография- регистрация электрической активности поперечнополосатой мускулатуры тазового дна, отвечающей за удержание мочи. Данный метод позволяет получить информацию о произвольном контроле за мышцами тазового дна, координации функционирования детрузора и мускулатуры тазо-

вого дна во время заполнения мочевого пузыря и при его опорожнении. У большинства людей уретральный и анальный сфинктеры работают синхронно. Изучая характер функционирования анального сфинктера, можно сделать вывод о деятельности уретрального.

Потенциалы с мышц могут регистрироваться при помощи игольчатых или поверхностных электродов. Имеются также электроды в виде муфты, в центре которой располагается отверстие для прохождения ректального

Рис. 4.47.Номограмма определения инфравезикальной обструкции

катетера. Игольчатые электроды вводятся непосредственно в толщу мышцы и обеспечивают более точную информацию.

Поверхностные электроды накладываются после тщательной обработки спиртом и высушивания области анального отверстия при раздвинутых ягодицах следующим образом (рис. 4.48): два электрода устанавливаются на 3 и 9 часах, как можно ближе к слизистой прямой кишки, третий электрод устанавливается на внутреннюю поверхность бедра (заземление). Женщинам электроды вводятся на глубину около 1 см вдоль края наружного отверстия уретры на 1 и 11 часах. Мужчинам электроды устанавливаются между основанием мошонки и прямой кишкой, параллельно последней, на глубину около 2-3 см.

Оценивается способность пациента сокращать и расслаблять мускулатуру сфинктера по просьбе исследователя, наличие или отсутствие рефлекторной релаксации сфинктера во время сокращения мочевого пузыря. Исходя из этого выделяют следующие состояния: норма, детрузорно-сфинктерная диссинер-гия, неконтролируемая релаксация сфинктера.

Норма. При пустом мочевом пузыре может быть продемонстрировано произвольное сокращение и расслабление мускулатуры сфинктера. При заполнении мочевого пузыря наблюдается постепенное увеличение активности сфинктера по мере накопления жидкости, особенно после первого позыва. При возникновении непроизвольного сокращения детрузора (при его подавлении) отмечается значительное увеличение активности сфинктера, что подтверждает способность пациента произвольно подавлять мочеиспускание. Полное расслабление сфинктера наблюдается при произвольно вызванном сокращении детрузора (то есть при мочеиспускании).

Детрузорно-сфинктерная диссинергия. Характеризуется отсутствием рефлекторного расслабления сфинктера во время сокращения детрузора (то есть в момент мочеиспускания). На электромиограмме определяется постепенное увеличение электромагнитной активности сфинктера по мере заполнения мочевого пузыря, которое не прерывается при рефлекторном сокращении детрузора.

Рис. 4.48.Установка электродов при электромиографии женщинам (а) и мужчинам (б): 1 - клитор; 2 - уретральный сфинктер; 3 - уретра; 4 - влагалище

Эта активность сфинктера не подавляется рефлекторно (как при мочеиспускании). Данный симптом наблюдается при повреждениях спинного мозга и обусловливает спастическое сокращение сфинктера.

Неконтролируемое расслабление сфинктера. Характеризуется внезапным расслаблением наружного (поперечно-полосатого) сфинктера. Клинически данное состояние проявляется в виде внезапно возникающих эпизодов подтекания мочи. Обычно это наблюдается у неврологических больных (рассеянный склероз).

Уретропрофилометрия- измерение профиля уретрального давления - относится к методам оценки состояния выходного отдела мочевого пузыря. Она представляет собой регистрацию внутреннего давления, которое создается боковыми стенками мочеиспускательного канала по всей его длине. При этом возможно определить, каким образом происходит распределение давления внутри просвета уретры на разных уровнях.

Исследование проводится в положении лежа, в мочевой пузырь трансуретрально вводится двухили трехходовой катетер диаметром 8-10 по шкале Шарьера. Катетер для регистрации уретрального давления имеет боковое отверстие, расположенное на расстоянии около 4 см от его конца. Предварительно мочевой пузырь заполняют 150-200 мл жидкости с температурой 37 °С, затем начинают извлекать катетер специальным ретрактором со скоростью 2 мм/сек. Пациент в этот момент находится в состоянии покоя, без напряжения мышц промежности. Одновременно в боковое отверстие подается жидкость со скоростью 2 мл/мин. Уретральное давление определяется сопротивлением, которое оказывает вытекающей из бокового отверстия жидкости стенка мочеиспускательного канала. Профиль уретрального давления регистрируют в покое, затем пациента просят напрячь мышцы тазового дна. Выполняют также регистрацию уретрального давления при натуживании и кашле (стрессовый профиль) в зоне максимального уретрального давления - для выявления стрессового недержания мочи или нестабильности уретры.

Для нормального удержания мочи в мочевом пузыре необходимо, чтобы давление в уретре превышало давление внутри мочевого пузыря, то есть уретрально-пузырный градиент (PuraDif) был положительным. Это обеспечивается нормальной работой замыкательного аппарата мочевого пузыря, который составляют гладкомышечный и поперечно-полосатый сфинктеры. В период наполнения адаптация детрузора к увеличивающемуся объему мочи обеспечивает низкое внутрипузырное давление, тогда как сила сокращения сфинктеров высокая.

Основными являются следующие показатели профилометрии.

1. Максимальное уретральное давление (Maximal Urethral Pressure) - максимальное давление измеряемого профиля уретры. Оно зависит от тонического сокращения гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, кровотока в уретральных артериях и венах, выраженности складок слизистой оболочки, фиброэластичес-кого напряжения стенок. Нормальные цифры максимального уретрального давления представлены в табл. 4.4. У женщин при старении наблюдается уменьшение максимального уретрального давления с 60-80 см вод. ст. в возрасте 30 лет до 35-40 см вод. ст. в возрасте 70 лет. Существует формула для эмпирического определения нормальных показателей уретрального давления P_ura у женщин:

P_ura, см вод. ст. = 92 - возраст, годы.

Рис. 4.49.Профиль уретрального давления P_ura у женщин: 1 - максимальное уретральное давление; 2 - давление закрытия; 3 - пузырное давление; 4 - функциональная длина уретры

Рис. 4.50.Профиль уретрального давления P_ura у мужчин:

1 - максимальное уретральное давление;

2 - уретральное давление закрытия;

3 - пузырное давление; 4 - длина простатической части; 5 - функциональная длина уретры; 6 - общая длина профиля

Максимальное уретральное давление закрытия (Maximal Closure Pressure) - разница между максимальным уретральным давлением и давлением в мочевом пузыре, другими словами, это наибольшее значение уретрально-пузырного градиента. Для нормального состояния удержания оно должно быть больше 0. В норме максимальное давление закрытия составляет приблизительно 55- 60 см вод. ст. (см. табл. 4.4), снижаясь при патологических состояниях, проявляющихся недержанием мочи.

На рис. 4.49, 4.50 изображены нормальные профили уретрального давления у мужчин и женщин.

3. Функциональная длина уретры, мм, - длина участка мочеиспускательного канала, на протяжении которого внутриуретральное давление превышает внут-рипузырное (то есть P_ura >P_ves). Функциональная длина уретры у мужчин и женщин различается (см. табл. 4.4). У мужчин расстояние от внутреннего отверстия уретры до точки максимального уретрального давления зависит от длины простатического отдела уретры (что определяется размерами простаты).

Таблица 4.4.Нормальные значения основных показателей профилометрии в зависимости от пола

При стрессовом недержании мочи III типа имеется истинная недостаточность сфинктера; при этом максимальное уретральное давление составляет менее 30 см вод. ст.