Выбор лечебной тактики

Как только диагноз ОКСпST установлен, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии.

Реперфузионная терапия (ЧКВ или тромболизис) показана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью <12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (I,А).

• При сохраняющейся ишемии или рецидивировании боли и изменений ЭКГреперфузионная терапия (предпочтительно ЧКВ) выполняется, даже если симптомы развились в сроки > 12 часов (I,C).
• Если с момента возникновения симптомов прошло более 24 часов и состояние стабильное, рутинное ЧКВ не планируется (III,A).
• При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки выполняется тромболизис (I, А), предпочтительно на догоспитальном этапе.
• Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от момента первого контакта с медработником (I, А).
• Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения должна быть проведена тромболитическая терапия (I, А).
• После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью выполнения ЧКВ (I, А).

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:

• Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности
• Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев
• Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация
• Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3-х недель
• Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца
• Установленные геморрагические расстройства (исключая menses)
• Расслоение стенки аорты
• Пункция несдавливаемого участка (в т.ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа

Относительные противопоказания:

• Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев
• Терапия оральными антикоагулянтами
• Беременность или состояние после родов в течение 1 недели
• Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.)
• Тяжелое заболевание печени
• Инфекционный эндокардит
• Обострение язвенной болезни
• Продолжительная или травматичная реанимация

Препараты для тромболизиса:

• Алтеплаза(тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг
• Тенектеплаза- однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела:

30 мг - <60 кг

35 мг - 60-<70 кг

40 мг - 70-<80 кг

45 мг - 80-<90 кг

50 мг - ≥90 кг

Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний показана двойная дезагрегантная терапия (I,A):

Если планируется первичное ЧКВ:

• Аспирин внутрь 150-300 мг или в/в 80-150 мг, если прием внутрь невозможен
• Клопидогрель внутрь 600 мг (I,C). (Если есть возможность, предпочтительнее Прасугрель у не принимавших Клопидогрель пациентов моложе 75 лет в дозе 60 мг (I,B) или Тикагрелор в дозе 180 мг (I,B)).

Если планируется тромболизис:

• Аспирин внутрь 150-500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен
• Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤75 лет

Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ:

• Аспирин внутрь 150-500 мг
• Клопидогрель внутрь 75 мг

Прочая лекарственная терапия