Фобия – навязчивый страх.

Нозофобии — это навязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием (кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия) или даже умереть от этой болезни. Суще­ствует и навязчивый страх смерти — танатофобия. Нередко встречаются фобофобии: человек, тяжело переживавший приступ навязчивого страха, потом испытывает уже страх самого страха (нового приступа).

Страх пространства, а также процессов и явлений, происходящих в нем, может проявляться как боязнь открытых пространств (агорафобия), закрытых помещений (клаустрофобия), пустых помещений (кенофобия), как страх ходить (базофобия) и т. д.

Социофобии — это страхи, содержанием которых являются различные аспекты межперсональных отношений: лалофобия — страх публичных выступлений; антро­пофобия — боязнь общения с людьми; мифофобия — страх солгать, невольно сказать неправду; эрейтофобия — страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого разговора, когда все могут подумать, что у больного «не совсем чистая совесть»; гинекофобия — боязнь общения с женщинами; андрофобия — страх перед половым актом и т. д. Разнообразие фобий поражает воображение здоровых людей, свободных от них, хотя справедливости ради необходимо отметить, что наличие тех или иных страхов, не доходящих до уровня фобий, присуще многим людям.

Фобии обычно сопровождаются появлением выраженной вегетативной реакции: человек резко бледнеет или краснеет, потеет, у него учащается дыхание и сердцебие­ние. Характерно, что обычно вполне критическое отношение к своему состоянию, понимание несостоятельности, необоснованности навязчивых страхов в момент при­ступа последних исчезает, и тогда человек действительно уверен, что «немедленно умрет от инфаркта», «скончается от кровоизлияния в мозг», «погибнет от заражения крови».

Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появлении неприят­ных для человека желаний (плюнуть в затылок впереди сидящего человека, дернуть за нос встречного, выскочить из машины на большой скорости), всю нелепость и бо­лезненность которых он понимает. Особенность подобных влечений в том, что они не переходят в действие, но для человека очень неприятны и мучительны.

Очень мучительны для больных и контрастные навязчивости, выражающиеся в хульных, кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и страхах, оскорбляющих морально-этическую, нравственную сущность человека. Подобно навязчивым жела­ниям, влечениям и т. д., контрастные навязчивости также никогда не реализуются.

Навязчивые действия характеризуются непроизвольным выполнением движений, чаще всего совершаемых автоматически: человек во время разговора крутит в руках кусок бумаги, ломает спички, чертит карандашом фигуры, накручивает на палец прядь волос, без всякого смысла переставляет предметы на столе, во время чтения грызет ногти, дергает себя за ухо. Сюда же относятся и такие действия и движения, как шмыгание носом, прищелкивание пальцами, покусывание губ, постоянное одергивание пиджака, непроизвольное потирание рук и др. В отличие от массы других навязчивостей эти движения и действия совершаются автоматически, выполнение их не сопровождается никакими неприятными чувствами, их просто не замечают. Более того, человек усилием воли может их задержать, помня о них, может их не совершать, но стоит ему чем-то отвлечься, как он снова начинает непроизвольно крутить в руках карандаш, перебирать лежащие перед ним на столе предметы.

Ритуалы — это навязчивые действия и движения, совершаемые больными в каче­стве необходимого обряда при наличии у них фобий или мучительных сомнений. Эти ритуальные движения или действия (подчас очень сложные и длительные) выполня­ются больными для защиты от ожидаемого несчастья или успокоения при навязчи­вых сомнениях. Например, больная с навязчивым страхом загрязнения так часто моет руки, что в день расходует по куску мыла. Больной с навязчивым страхом пожара время от времени поворачивается трижды вокруг своей оси, испытывая после этого на какой-то период успокоение.

Сверхценные идеи выражаются в убеждениях и мыслях, возникающих в связи с какими-то действительными фактами или событиями, но приобретающих для человека особую значимость, определяющих все его поведение. Они характеризуются большой эмоциональной насыщенностью, выраженным эмоциональным подкрепле­нием. Например, человек, действительно пишущий стихи и, может быть, удостоив­шийся за это когда-то похвалы, начинает думать, что он гениальный поэт, и вести себя соответствующим образом. Непризнание же его окружающими он расценивает как происки недоброжелателей, зависть, непонимание и в этом своем убеждении уже не считается ни с какими фактами. Такие сверхценные идеи собственной исключи­тельности могут возникать и по поводу других чрезвычайно переоцениваемых спо­собностей: музыкальных, вокальных, писательских. Может переоцениваться и соб­ственная склонность к научной деятельности, изобретательству, реформаторству. Возможны сверхценные идеи физического недостатка, недоброжелательного отноше­ния и т. д. Сверхценные идеи особенно характерны для психопатических личностей.

Бредовые идеи (бред) — наиболее качественно выраженное расстройство мышле­ния. Это такое расстройство, при котором возникают непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие действительности. Бред является формальным признаком психоза, выступая одним из основных признаков психических заболева­ний. От обычных человеческих заблуждений бред отличается следующим:

1) он всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом болезни;

2) человек полностью убежден в достоверности своих ошибочных идей;

3) бред не поддается никакой коррекции, никакому разубеждению со стороны;

4) бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, так или иначе они влияют на его поведение, определяют его поступки.

· Бред — расстройство, при котором возникают непоколебимые сужде­ния и умозаключения, не соответствующие дей­ствительности.

Человек, который просто заблуждается, при разубеждении может отказаться от ошибочных умозаключений. Никакими фактическими доказательствами бредового больного разубедить не удастся. По клиническому содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи с известной долей схематизма можно разделить на три большие груп­пы: 1) бредовые идеи преследования; 2) бредовые идеи величия; 3) бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред).

Бред преследования (персекетурный бред) означает патологическую убежденность в том, что «преследователи» находятся в непосредственном окружений больного, хо­дят за ним по улице, подстерегают его под окнами дома, под видом больных проникают вслед за ним в клинику.

К бредовым идеям преследования относится бред отношения — патологическое убеждение человека, что все имеет к нему отношение: окружающие смеются над ним, перемигиваются по его адресу, он вызывает их насмешливое или даже брезгливое к себе отношение. Такие больные перестают посещать общественные места, пользовать­ся общественным транспортом, ходить в театр или на лекции, так как убеждены, что стоит им только появиться, как все тут же замечают их, насмешливо улыбаются, как-то подозрительно смотрят, плохо говорят о них Разновидностью бреда отношения является сенситивный бред отношения, который формируется, как правило, на осно­ве таких особенностей личности, как застенчивость, впечатлительность, ранимость, мнительность.

Бред отравления — это болезненная убежденность человека в том, что его хотят отравить, поэтому он отказывается от еды («постоянно яд в пищу подсыпают»), не принимает лекарств («под видом лечения отравить хотят»), не покупает расфасован­ных продуктов («я же знаю, что мне дадут бутылку с отравленным молоком»).

Бред воздействия может иметь много различных вариантов: больной убежден, что на него на расстоянии воздействуют гипнозом, электричеством, радиацией, влияя таким образом на его мышление, поступки, вызывая у него сексуальное возбуждение и т. п.

Бред материального ущерба — это убежденность в том, что окружающие постоян­но обворовывают больного, крадут его вещи и деньги, носят его одежду, получают за него его зарплату или пенсию, портят его имущество, морят его голодом.

При бреде порчи, или околдования, у больного появляется убежденность в том, что он стал жертвой колдовства, его «испортили заговором», «дали выпить какого-то зелья» и он «теперь стал совсем немощным», от него «осталась одна только тень», его «сглазили дурные глаза». Такой бред не следует смешивать с суевериями, когда подоб­ные идеи носят характер простого заблуждения и не являются следствием болезни.

Бред ревности — это убеждение в неверности сексуального партнера. Бред ревно­сти может встречаться при различных заболеваниях, в частности при алкоголизме.

Бредовые идеи величия также разнообразны. При бреде изобретательства боль­ной убежден, что он сделал выдающееся открытие: изобрел вечный двигатель, открыл причину рака, нашел средство для максимального продления человеческой жизни, изобрел «эликсир вечной молодости», «средство для усовершенствования человече­ской породы». Близок к этому и бред реформаторства, когда больной убежден, что «открыл идею преобразования мира» и совершит «гениальную реформу».

Бред высокого происхождения — это убежденность больного в том, что он сын все­мирно известного писателя, кинозвезды, «последний отпрыск дома Романовых» и т. д., а «те, кто считается сейчас родителями», всего лишь «воспитатели», «подставные лица», «родители в условном смысле».

Любовный, эротический (сексуальный) бред выражается в твердой убежденно­сти больного в необыкновенно сильной любви к нему какого-то человека, возможно, даже и незнакомого, но, как правило, это известные люди — артисты, музыканты, по­литики. Такие больные настойчиво добиваются встречи с «возлюбленным» или «любимой», буквально преследуют их, все поведение окружающих и особенно «предмета любви», по их мнению, подтверждает правильность их мысли.

Нелепый бред величия (мегаломанический бред) характеризуется фантастично­стью, грандиозностью, порой сказочностью событий, которые, по утверждению боль­ного, уже свершились. Этот вид бреда характерен для прогрессивного паралича.

Бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред) проявляются в форме бре­да самоуничижения, самообвинения, виновности, греховности. Это очень близкие по клиническому содержанию патологические идеи о своих мнимых ошибках, несуще­ствующих грехах, несовершенных преступлениях («вся жизнь — сплошная цепь оши­бок и преступлений»). Такие больные часто убеждены, что своими ошибками и по­ступками они погубили не только свою жизнь, но и жизнь своих близких, что они «всем в тягость» и т. д. Они ожидают наказания, убеждены в его необходимости или неизбежности (« не понимаю, как меня земля держит», «нет такой кары, которой я бы не заслужил»). Подобные бредовые идеи особенно характерны для больных с пресенильными психозами.

Ипохондрический бред — это болезненная убежденность в наличии заболевания (рак, сифилис, СПИД, «воспаление всех внутренностей», нарушение обмена веществ), по­ражения всего организма или отдельных частей тела («кровь свернулась, сердце не работает, конец уже скоро»). Иногда больные утверждают, что они уже не существу­ют, что у них нет внутренностей и т. д. Разновидность ипохондрического бреда назы­вается бредом отрицания, или нигилистическим бредом. Реже такое бредовое отри­цание касается не собственного организма, а внешнего мира: «все погибло», «солнце погасло», «земля провалилась», «мир куда-то исчез» (подобный бред так и называет­ся — бред гибели мира).

У одного и того же больного может быть либо одна бредовая идея, либо сразу не­сколько (например, существование одновременно бреда величия и преследования). Кроме того, один вид бредовых идей может переходить в другой (так называемая трансформация бреда).

Индуцированное бредовое расстройство возникает, когда близкий больному че­ловек начинает разделять его бредовые идеи. Такое «заражение» болезненными взгля­дами происходит при тесном совместном проживании, когда заболевший всегда пользо­вался большим авторитетом, безграничным доверием и сильной привязанностью, был умнее и образованнее того, кто стал в конце концов разделять его бредовые идеи. Облегчает «заражение» наличие у индуцируемого таких особенностей, как внушаемость, ограниченность, а в ряде случаев даже дебильность, а также медленное разви­тие и некоторое правдоподобие бредовых идей у «индуктора». По своему содержа­нию индуцированный бред может быть любого содержания (любовный, величия и т. д.), но чаще всего это бред преследования. Индуцированный бред встречается нечасто и обычно непрочен, он быстро и бесследно исчезает при разъединении с больным чело­веком. Изредка индуцированный бред возникает не у одного, а у нескольких человек. Этот факт был одной из причин широко распространенных (особенно в Средние века) так называемых психических эпидемий.

Конформный бред представляет собой одинаковые по содержанию бредовые идеи, возникающие у двух близких между собой психически больных (например, у матери и дочери).

Независимо от клинического содержания все бредовые идеи делятся на две основ­ные разновидности: первичный бред и бред чувственный (образный).

Первичный бред возникает вследствие нарушения логического познания, патоло­гической интерпретации действительности, при этом чувственное познание практи­чески не нарушается. При построении первичного бреда, основанного на субъектив­ной логике, больной опирается на реальные факты и события, но трактует их очень избирательно: берется только то, что подкрепляет бред и способствует его дальней­шему развитию, в то время как все контрфакты игнорируются и отбрасываются. Пер­вичный бред (называемый также интерпретативным, или систематизированным) очень стоек и является системой последовательных построений, все более расширяющей­ся, усложняющейся и детализирующейся. Примером первичного бреда может быть бред реформаторства, любовный, изобретательства и т. д.

Чувственный (образный) бред возникает при нарушении преимущественно чув­ственного познания. В его структуре превалируют яркие образные представления в виде воображения, различных фантазий, вымыслов, грез. В отличие от первичного бреда, который какое-то время может быть единственным психопатологическим об­разованием, чувственный бред сразу же возникает в сопровождении ряда иных рас­стройств в виде галлюцинаций, страха, тревоги, психомоторного возбуждения и т. д. Чувственный образный бред, в отличие от длительно, хронически существующего первичного бреда, возникает остро, как какой-то этап развития болезни, он обычно нестоек, фабула его изменчива, но в то же время яркая, образная. Помимо очень ти­пичных эмоциональных нарушений, главным образом в виде тревожного напряже­ния, страхов или, наоборот, экстаза, восторга, нередки такие симптомы, как бредовое восприятие, бредовая ориентировка, симптом инсценировки, симптом ложного узна­вания, симптом положительного и отрицательного двойника. Чувственный бред име­ет различное по своей клинической фабуле содержание (бред преследования, бред особого смысла, особого значения, бред величия). Одним из проявлений чувственно­го бреда может быть фантастический бред.

Основные бредовые синдромы. Паранойяльный синдром характеризуется по­степенным формированием систематизированного бреда, вначале он особенно эмо­ционально насыщен и до какой-то степени правдоподобен, лишен явных нелепостей. При этом бреде не бывает галлюцинаций (ни истинных, ни псевдогаллюцинаций). В ряде случаев рассматриваемый вид бреда может формироваться на основе сверх­ценной идеи. По содержанию это чаще всего бред изобретательства, ревности, физического недостатка, любовный, сутяжный. Как правило, он очень стоек.

Галлюцинаторно-параноидный синдром включает в себя бредовые идеи и галлю­цинации. Одной из разновидностей этого синдрома является синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма), состоящий из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия (психического, физического, гипнотического) и явлений психического автоматизма. Последние выражаются в чувстве неестественности, от­чужденности, «сделанности» собственных движений, поступков, собственного мыш­ления. Все симптомы, составляющие синдром Кандинского-Клерамбо, тесно между собой связаны; псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности, т. е. связаны с бредом воздействия, с ним же связаны явления психического автоматизма и такие входящие в состав синдрома нарушения, как «чувство овладения» (больной «не принадлежит себе») и так называемый синдром внутренней открытости — устой­чивое убеждение, что все помыслы человека, в том числе и самые интимные, сейчас же становятся известны всем окружающим. Нередки и такие симптомы, как «эхо мыслей» (как только человек о чем-либо подумает, тут же слышит звучание этих мыс­лей и уверен, что все окружающие это обязательно слышат).

Парафренный (парафренический) синдром состоит из систематизированного бре­да преследования и величия (обычно фантастического характера), а также явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. Нередко сочетается с повышен­ным настроением.

Синдром Котара представляет собой сочетание тяжелой депрессии и бреда отри­цания. Однако в состав этого синдрома могут входить и такие бредовые идеи, как бред гибели мира, бред мучительного бессмертия и бред отрицательного величия (бред злого могущества). Бред мучительного бессмертия заключается в убежденно­сти, что больной никогда не умрет, будет вечно жить и вечно мучиться. Бред отрица­тельного величия, или злого могущества, характеризуется стойкой убежденностью, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру, огромный вред, непоправимый ущерб.

Синдром дисморфомании-дисморфофобии состоит из идей физического недо­статка, бреда отношения и пониженного настроения, иногда вплоть до тяжелой де­прессии с мыслями о самоубийстве. Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно правильной части лица или тела), реже — сверхценной идеей (в этом случае неболь­шой дефект, например несколько искривленные ноги, воспринимается как «жуткое уродство»). Больные с дисморфофобией настойчиво стремятся «исправить» мнимые физические недостатки, активно посещают хирургов, добиваясь непоказанной им косметической операции.

Бредовые синдромы не являются чем-то постоянным и неизменным, одна их фор­ма может переходить в другую. В частности, паранойяльный синдром может сменять­ся синдромом Кандинского—Клерамбо, а тот в свою очередь парафренным, что нередко и бывает при параноидной шизофрении.

У детей бредовые идеи возникают очень редко. Им более свойственно патологи­ческое фантазирование, отличающееся от обычной детской склонности к фантазиям определенной нелепостью, несвязанностью с конкретной реальной обстановкой.

Нарушения эмоций

Симптомы эмоциональных нарушений многочисленны и разнообразны. Они имеют большое диагностическое значение при определении патологии собственно эмоцио­нальной сферы, а также при определении степени выраженности психопатологиче­ских синдромов. Среди симптомов нарушений эмоций обычно выделяют нарушения эмоционального реагирования (острые и неадекватные по интенсивности эмоцио­нальные реакции на различные внешние события и ситуации) и симптомы расстройств настроения.

Выделяют два варианта расстройств настроения: усиление и ослабление эмоциональности. К расстройствам с усилением эмо­циональности относятся гипертимия, при которой человек нахо­дится в таких эмоциональных состояниях, как эйфория, благо­душие или экстаз.

Эйфория — это веселое, «лучезарное» и радостное состояние. Человек испытывает прилив бодрости, хорошо, даже прекрасно чувствует себя физически, ему легко решать все вопросы, он стре­мится к бурной деятельности. При этом высока вероятность, что собственные возможности переоцениваются. Благодушие — это беспечное и беззаботное эмоциональное состояние с оттенком «полного удовлетворения», без стремления к деятельности. Эк­стазом называется наивысший уровень «приподнятости» эмо­ций, экзальтация. При экстазе переживания часто имеют рели­гиозный или мистический оттенок.

Сниженное настроение — гипотимия — также выражается в различных эмоцио­нальных состояниях (рис. 27-1).

Эйфория — веселое, «лучезарное» и радо­стное состояние.

Благодушие — бес­печное и беззабот­ное эмоциональное состояние с оттенком «полного удовлетво­рения», без стремле­ния к деятельности.

Экстаз — наивыс­ший уровень «при­поднятости» эмоций, экзальтация.

Гипотимия — сни­женное настроение.

Тоска — это переживание с преобладанием грусти, подавленности, безысходно­сти. Внимание фиксировано только на отрицательных событиях, настоящее, прошлое и будущее воспринимаются в мрачных тонах. Тоска, которая сопровождается тягост­ными для человека ощущениями мучительного сжатия и стеснения за грудиной, но­сит название «предсердечной», или «витальной».

Тревога характеризуется переживанием внутреннего беспокойства и внутреннего волнения, ожиданием неприятности, предчувствием беды, катастрофы. Чувство тре­воги обычно сопровождается стеснением и напряжением «где-то в груди», а также ему часто сопутствуют двигательное беспокойство, «не могу найти себе места», и ве­гетативные реакции. Тревога может перерасти в панику, при которой больные мечут­ся или застывают в ужасе, ожидая катастрофу.

Злобно-тоскливое настроение с оттен­ком тревожности, с выраженной степенью недовольства собой и окружающими назы­вается дисфорией. Она часто сопровожда­ется интенсивными аффективными реакциями гневливости, ярости с агрессией, отчаяния с суицидальными тенденциями.

Эмоциональная слабость проявляется в лабильности, неустойчивости настроения, изменении его под влиянием незначи­тельных событий. У больных легко могут возникать состояния умиления, сентиментальности с появлением слезливости (слабодушие).

Болезненным психическим бесчувстви­ем называется мучительное переживание «утраты всех человеческих чувств» — люб­ви к близким, сострадания, горя, тоски.

К нарушениям настроения со снижением эмоциональности также относятся такие состояния, как апатия, эмоциональная монотонность, эмоциональное огрубение, эмо­циональная тупость.

Все перечисленные симптомы, свидетельствующие об усилении или снижении эмоциональности, не зависят от того, каковы эти эмоции — положительные или отри­цательные.

Нарушения сознания

Симптомы помрачения сознания. Одним из основных признаков нарушенного сознания является отрешенность от окружающего мира — измененность восприятия происходящего, что выражается во фрагментарном и непоследовательном отраже­нии событий. При состояниях нарушенного сознания у больных наблюдается дез­ориентировка во времени и месте, может наблюдаться дезориентировка в ситуации. Они утрачивают способность оценивать обстановку, не понимают, что происходит.

Особым видом дезориентировки является двойная ориентировка, когда больной одновременно находится как бы в двух ситуациях. Такие больные живут как бы в двух мирах, в двух планах. Иногда двойная ориентировка сопровождается пережива­нием симптомов положительного и отрицательного двойника.

Синдромы выключения сознания. Оглушенное состояние сознания характеризу­ется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затрудненным образованием ассоциаций. В этом состоянии лица таких больных совершенно лише­ны эмоционального выражения. Больной говорит односложно, поскольку психиче­ская деятельность обеднена, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется.

Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и дифференцированная наруше­на. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдель­ные фрагменты имевшей место ситуации.

Чаще всего оглушенное состояние сознания встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Легкой степенью оглушения является обнубиляции (вуаль на сознание). Такой больной напоминает человека в состоянии легкого опьянения. У такого больного несколько рассеянно внимание, он не может сразу собраться, чтобы правильно отве­тить, затруднено и замедлено восприятие событий, поэтому кажется, что он отвечает невпопад. Настроение бывает несколько повышено. Глубина обнубиляции обычно колеблется.

Сопор — это состояние, следующее по тяжести за оглушением, когда сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия, зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.

Кома — это самая сильная степень выраженности нарушения сознания. Характе­ризуется полным угнетением психической деятельности. В этом состоянии отсутству­ют защитные двигательные реакции, угасают рефлексы и возникают патологические рефлексы.

Синдромы помрачения сознания. Делирий характеризуется противоположными оглушенности признаками: понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждени­ем). В начальном периоде делириозного помрачения сознания проявляется измене­нием восприятия окружающего. Раздражители, которые ранее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. Затем появляются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. На следующем этапе, как правило, вечером, появляются парэйдолические иллюзии. Затем появляются зрительные галлюцинации, иногда как про­должение парэйдолических иллюзий.

При делириозном состоянии могут быть светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется. Это чаще наблюдается в утренние часы или при актив­ном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Наедине он снова начи­нает галлюцинировать. Делирий обычно проходит после длительного сна, однако к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживаний.

Делириозные помрачения сознания наблюдаются при хронических интоксикаци­ях, инфекционных и соматических заболеваниях, интоксикации при ожоговой болез­ни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга. Несмотря на яркость психопатологических проявлений приделирии, В. А. Гиляров­ский считал, что это реакция относительно сохранного мозга.

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания характеризуется наплывом не­произвольно возникающих фантастических, сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательно­сти и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или пол­ной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающие события.

На первых этапах развития онейроида наблюдаются нарушения сна, затем бред инсценировки: все воспринимается как специально подстроенное, как будто бы для больного специально разыгрываются сцены. В этом периоде имеет место двойная ориентировка; больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реальной ситуации и в вымышленной, фантастической. При этом события причудливо переплетаются в сознании.

Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступооб­разной шизофрении и значительно реже — при других заболеваниях.

Сумеречное помрачение сознания — это внезапно возникающее и внезапно пре­кращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной может совершать взаимосвязанные, последовательные действия, часто обусловлен­ные бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Если делирий можно определить как иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, а онейроид — как грезоподобное, то для сумеречного помрачения сознания нет такого общего определения. Однако есть признаки, характеризующие это помрачение со­знания: пароксизмальность возникновения и прекращения; сохранность автоматизированной деятельности; полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания.

При наличии бреда и галлюцинаций поведение больного становится крайне опас­ным, так как действия его обусловлены психопатологической симпоматикой или ост­рейшими аффективными состояниями с переживанием ярости или отчаяния.

Нарушения личности

Классификация личностных нарушений по-прежнему остается одним из спорных вопросов в клинической психологии. Ниже приведены те личностные изменения, анализ которых может быть проведен в рамках наиболее разработанных в отечествен­ной психологии подходов, а именно системного и деятельностного

Нарушение структуры иерархии мотивов. Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает нарушение сложной организации деятельности человека. Деятельность теряет специфически человеческую характеристику: из опосредован­ной она становится импульсивной. Исчезают «дальние» мотивы, некая потребность (в случае, например, алкоголизма) переходит во влечение, которое становится доми­нирующим в жизни больного.

Формирование патологических потребностей и мотивов. Известно, что под воз­действием различных стрессоров самосознание человека может меняться. Оно также может меняться в результате нарушения рефлексии. Искаженное отражение собствен­ной личности может привести к специфическим расстройствам, принять характер из­менения физического образа «Я», которое описано в психиатрической литературе в виде не только синдрома дисморфобии, деперсонализации, но и нервной анорексии.

Нарушение смыслообразования. Ослабление и искажение побудительной и смыслообразующей функций мотива приводит к нарушениям деятельности. В одних слу­чаях это выражается в том, что смыслообразующая функция мотива ослабляется, мотив превращается в только знаемый. Так, больной знает, что к близким надо хоро­шо относиться, но при этом он оскорбляет и избивает свою мать. В других случаях происходит сужение круга смысловых образований. Это выражается в том, что мо­тив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относитель­но меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл, постепенно теряет его. В результате исчезает и побудительная сила мотива.

Нарушение саморегуляции и опосредования. Проблема опосредования с необ­ходимостью встает при анализе вопроса о компенсаторных и защитных механизмах. Необходимость учитывать процесс саморегуляции особенно отчетливо выступает при исследовании больных, находящихся в реактивном состоянии после психических травм. Показано, что при реактивном состоянии отмечается фиксированность на трав­мирующих переживаниях, преобладает эмоциональная оценка ситуаций. Нарушение саморегуляции проявляется и при исследовании соотношения дальних целей и осуществляемой деятельности. Так, у больных эпилепсией и шизофренией дальние цели не участвуют в регуляции их поведения. У больных шизофренией теряется смысло­образующая функция дальних целей; у больных эпилепсией дальние цели, так же как и их деятельность, становятся инертными.

Нарушение критичности и спонтанности поведения. Нарушение критичности проявляется по-разному; оно может выступать в виде нецеленаправленных действий, расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, когда человек не сравнивает свои действия с их результатами, когда он не замечает своих ошибок и не исправляет их.

Аспонтанность поведения проявляется в таких симптомах, как ситуационное пове­дение и персеверации. Ситуационое поведение заключает в себе тенденцию к чрезмер­но быстрой смене реакций. Симптом персеверации был описан А. Р. Лурией в 1943 г. у больных с нарушением премоторной зоны мозга. Выполнив какой-либо компонент движения, больные не могли переключиться на другой его компонент. Ситуационное поведение и персеверации являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями, за которыми не стоит смыслообразующий мотив.

Вопросы для повторения

1. В чем могут выражаться нарушения эмоций?

2. В каких основных видах проявляются нарушения мышления?

3. Расскажите о навязчивых, сверхценных и бредовых идеях.

4. Опишите основные формы нарушений интеллекта.

5. Что вы знаете о формах и уровнях умственной отсталости?

6. В чем выражаются нарушения личности?

Рекомендуемая литература

Александров А. А. Современная психотерапия. — СПб.: Академический проект, 1997.

Братусь Б. С. Аномалии личности. — М.: Мысль, 1988. - 304 с.

Еникеева Д.Д. Популярные основы психиатрии. — Донецк: Сталкер, 1997. — 525 с.

Зейгарник Б. В. Патопсихология. - М.: Изд-во МГУ, 1976. - 238 с.

Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия: В 2 т. / Пер. с англ. В. В. Стрелец. — М.: Медицина, 1994.-1192 с.

Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. — Л.: Медицина, 1982. — 271 с.

Карвасарский Б. Д. Психотерапия. — М.: Медицина, 1985. — 308 с

Лебединский В. В. Аутизм как модель эмоционального дизонтогенеза // Вестник МГУ. — Серия 14. Пси­хология. - 1996. - № 2. - С. 32-45.

Личко А. Е. Психопатии и аномалии характера у подростков. — Л.: Медицина, 1977. — 208 с.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во МГУ, 1973. — 374 с.

Тарабрина Н. В. Психологические последствия войны // Психологическое обозрение. — 1996. — № 1(2).

Хамская Е. Д. Нейропсихологическая диагностика / Под ред. Е. Д. Хомской. — М.: Изд-во МГУ, 1994. — 226 с.

Хэзлем М. Т. Психиатрия / Пер. с англ. Г. А. Лубочкова. — Львов: Инициатива, 1998. — 609 с. — (Класси­ки зарубежной психологии).