НЕВРОТИЧЕСКИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ -ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ТЕТАНИЯ

[дыхательная тетания Россье (Rossier), синдром Да Косты, гипервентиляционный синдром, невротическое диспноэ]

Формы проявления.Главная жалоба при невротическом дыхательном синдроме – это недостаток воздуха и необходимость глубоко дышать, испытывая чувство стеснения в груди («ощущение пояса или обруча»). Часто отмечаются жалобы на пустоту в голове и зуд в руках и ногах. Нередко встречаются жалобы стенокардического характера, причём локализация боли и зоны Захарьина–Геда могут быть такими же, как при стенокардии. В отличие от коронаросклероза подобные жалобы при невротическом дыхательном синдроме встречаются в основном в юношеском возрасте и не поддаются действию нитратов. Важно отличать остро возникающую гипервентиляционную тетанию от намного более бедного по симптоматике хронического гипервентиляционного синдрома.

При гипервентиляционном приступе среди субъективных ощущений преобладают чувство страха, ощущение удушья при форсированном глубоком дыхании с чувством нехватки воздуха, неприятными ощущениями в руках, лице и т.д. У больного цепенеют руки (положение рук в виде «лапок») и нередки спазмы верхней губы. Есть больные, которые не осознают связи между форсированным и неправильным дыханием и гипервентиляционными приступами.

Заболевают большей частью молодые люди или люди среднего возраста, в основном женщины. Среди амбулаторных пациентов психосоматической университетской клиники в Гейдельберге доля пациентов с нервным дыхательным синдромом составляет 4,9%.

Психофизиология.Ведущий симптом этого функционального нарушения дыхания – нефизиологическое увеличение объема дыхания и одностороннее изменение типа дыхания: диафрагмальное дыхание не используется, а грудное дыхание преобладает.

Минутный объем дыхания составляет примерно 95% от необходимого; повышение вентиляции происходит за счёт учашения дыхания. Дыхание становится либо поверхностным и частым с периодическими вздохами (рис. 11), либо меняется от беспокойного среднего положения до гипервентиляции (рис. 12).

Во время приступа минутный объем дыхания может увеличиваться до 500% с соответствующими высокими показателями рН. Далее встречается инспираторно сдвинутое среднее положение дыхания с увеличенным функционально мёртвым пространством. Вследствие падения содержания углекислоты (гипокапния) неизбежно уменьшается кровоснабжение мозга. При этом часто отмечаются разнообразные жалобы – от головокружения и расстройства концентрации внимания до лёгкого помрачения сознания. Сдвиг рН приводит к нарушению диссоциации ионов кальция и тем самым к тетаническим симптомам. Уровень кальция в крови не снижается, что является важным дифференциально-диагностическим критерием в отношении гипокальциемической формы тетании. Гипервентиляция имеет чисто функциональный характер, т.е. не объясняется ни составом газов крови, ни вентиляторным или циркуляторным нарушением их распределения. Молодые больные вследствие такого неэкономного дыхания ограничены в физической активности: при тестах с нагрузкой у них быстро учащается пульс, как при гипотоническом сим-птомокомплексе. Согласно Y. Lum (1976), при гипервентиляционном синдроме в артериальной крови имеет место падение напряжения СО2 и во в неприступном периоде (у 200 больных в среднем 33 мм рт. ст. в отличие от 40,7 мм рт.ст. у 152 здоровых).

Примерный объём дыхания +138%
Рис. 12.Беспокойная гипервентиляция со сдвигом среднего положения дыхания; справа – гипервентиляционный приступ на 8-й минуте (спирограмма той же пациентки записана без перерыва.)
Рис. 11.Плоскочастотное полипноэ со вздохами.

Психодинамика и этиология. Полипноэ с беспокойной гипервентиляцией является специфическим проявлением страха. Плоскочастотное полипноэ со вздохом чаще всего является выражением личностной ситуации, в которой сила напряжения и усилий не уравновешены и не нарастают. Это дыхание выражает расслабленность и разочарование, ибо, вопреки усилиям, поставленная цель уже не может быть достигнута.

К Теории Патологии

Психосоматическая сфера самоусиления при гипервентиляционной тетании – часто употребляемый пример кибернетических моделей психосоматических связей: гипервентиляция ведёт к дефициту СО2 и тем самым к алкалозу. Это неизбежно вызывает уменьшение кровоснабжения мозга, а нервно-мышечная сверхвозбудимость обусловливает спазмы гладкой дыхательной мускулатуры, парестезии, карпопедальные спазмы. Вызванное спазмом дыхательной мускулатуры чувство удушья сопровождается страхом и усиливает или пролонгирует гипервентиляцию. Это соответствует циклу управления с позитивной обратной связью и тем самым самоусилению посредством расшатывания регуляции. A. Meyer (1987) использовал этот механизм усиления с вынужденным алкалозом в качестве характерной психосоматической модели. Действительно, гипервентиляция – это убедительный пример: дыхание в функциональной сфере играет многообразную роль, в первую очередь осуществляя газообмен, а также участвуя в подготовке и реализации соматических функций. Оно является компонентом эмоционального состояния (дыхание со вздохом при депрессивных состояниях, апноэ при страхе, беспокойно учащенное дыхание при напряжённом ожидании и сексуальном возбуждении). В дыхании проявляются характер бытия личности и её состояние. Функциональная сфера может быть упорядоченной, целесообразной, т.е. нормальной, но при взаимодействии с другими функциями она нарушается или видоизменяется (реакция борьбы или бегства и т.д.). Чтобы понять имеющиеся нарушения и проводить лечение, психосоматический анализ каждого нарушения функции дыхания должен раскрывать роль дыхания и значимость той или иной формы его нарушения, исходя из общей ситуации больного. Речь при этом идёт не только о тривиальном психосоматическом, а о значительно более сложном, кибернетически связанном сочетании соматических, психических, социальных и иных значимых факторов.

Больная 29 лет, служащая суда, поступила в клинику в сопровождении матери и мужа. Была возбуждена, в паническом страхе бегала по комнате, отмечалась выраженная гипервентиляция.

Больная испытывает панический страх из-за того, что больше не сможет дышать. Она дрожит, жалуется на головокружение, «слабость в коленях и перед глазами».

В декабре 1969 г. пациентка заболела гриппом. С тех пор у неё при вставании появлялись ортостатические нарушения с сосудистыми компонентами. Врач предписал постельный режим и назначил успокаивающие средства. Так как ей не становилось лучше, однажды вечером врач ввёл ей препарат псикил, после чего у неё развилась «остановка дыхания» и скорая помощь доставила её в клинику. После этого события она испытывает страх перед возможной остановкой дыхания.

После нескольких бесед выяснилось, что работа пациентки в качестве судебного референта постоянно была связана с трудностями, особенно при официальных слушаниях в суде. Но она никогда не рассказывала о том, что в связи с этим у неё возникают страхи, так что шеф этого никогда не замечал и давал ей трудные поручения. В течение нескольких месяцев у неё была канцерофобия в связи с тем, что при осмотре гинеколог обнаружил у неё «узелки». Несмотря на тщательные обследования с биопсией и многократные заверения врача, что у пациентки нет ничего злокачественного, страх её не покидал. Служебные трудности, неугасшие страхи с ожиданием худшего и присоединившийся грипп вызвали развитие приступа. Однако это не исключает психического влияния и не позволяет возложить всю вину на шприц.

В детстве больная была очень послушной, следовала принципам воспитания, принятым в её семье, т.е. вела себя как примерная дочь, но тайно сопротивлялась этой роли («само собой предполагалось, что я должна получать хорошие отметки, а я из чувства противоречия хотела хотя бы раз получить плохую отметку. Но из-за своей гордости я никогда не могла бы в этом признаться»). В школе её считали высокомерной зазнайкой, но она заслужила признание одноклассников, когда стала проявлять агрессивность в отношении учителей. Её довольно «дерзкий тон» даже пугал некоторых людей. Во время учёбы в университете она дружила с бывшим членом католического ордена; её поражала его способность к самообладанию, и она даже хотела выйти за него замуж. В последние Два года учёбы она стала встречаться с молодым человеком, с которым дружила прежде, и пришла к решению выйти замуж за него, так как он был более непосредственным, прагматичным и земным, хотя и проявлял некоторую наивность. С прежним приятелем из ордена она продолжала поддерживать духовную связь.

Отца она описывает как человека общительного и беспроблемного. Мать, которая посещала больную очень часто во время её пребывания в стационаре и сопровождала её на все процедуры обследования, была женщиной властной, но в течение многих лет страдающей «сердечным неврозом». Из-за болезни дочери она приехала издалека, чтобы заботиться и ухаживать за ней.

Таким образом, невроз страха развился под видом невротического дыхательного синдрома (гипервентиляционная тетания). Структура личности больной преимущественно истерическая, с навязчиво-невротическими чертами.

Были предприняты попытки психотерапевтического лечения, хотя впечатления о наличии душевного страдания вначале не было. Такое впечатление обычно возникало только при наличии симптоматики, чрезвычайно мучительной для больной. Состояние постоянного сопротивления с высоким уровнем рационализации она проявляла на протяжении всего курса лечения. Улучшение всё же было достигнуто, но летом следующего года возник рецидив с выраженной фобической окраской. Вместе с тем больная к концу летнего семестра сдала свой выпускной экзамен в университете.

Острый приступ гипервентиляции купируется путем насыщения углекислым газом при дыхании в пластиковый пакет или через носовой платок. Лечение кальцием неэффективно.

Постоянное врачебное ведение больного, которое предусматривает проработку с ним его актуальных конфликтов, не индуцируясь драматической соматизацией пациента и его страхамии, подключая всё новые диагностические и терапевтические мероприятия, рекомендовано большинству пациентов. Если симптоматика сохраняется долго и конфликтный генез невротического характера дезактуализируется, следует думать об аналитической индивидуальной или групповой терапии, но обычно склонить к ней больных бывает трудно. Относительно часто при выраженных невротических и психосоматических заболеваниях (истерия со страхами, кардиофобия) приходится слышать о перенесённых в подростковом возрасте невротических дыхательных приступах.

При хронических гипервентиляционных состояниях показана дыхательная терапия или аутогенная тренировка по методике И. Шульца (J. Schultz) – перевод ненормального (большей частью грудного) дыхания на более лёгкое диафрагмально-брюшное. При аутогенной тренировке большей частью бывает достаточно достигнуть первой основной ступени – упражнения по концентрации внимания на переживаниии покоя и тяжести, которые при правильной технике аутогенной тренировке вначале снимают напряжение в мышцах рук, а затем постепенно вызывают расслабление всей мускулатуры.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма – заболевание дыхательных путей, которое ха-рактерезуется повышенной готовностью к реагированию трахеобронхи-альной системы на целый ряд стимулов. Патофизиологически речь идёт о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Клиническая картина определяется отёком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции. С этиологических позиций бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, которое может вызываться разными воздействиями. Влияние различных факторов при этом можно частично или полностью интерпретировать с психосоматической точки зрения.

На основе клинической практики бронхиальную астму принято делить на «внешнюю» (аллергическую) и «внутреннюю». Аллергическая астма часто ассоциируется с наличием в личном или семейном анамнезе аллергических заболеваний, таких, как ринит, крапивница и экзема. Положительные кожные и провокационные тесты, как и повышенный уровень иммуноглобулинов класса Е (IgE) в сыворотке крови, указывают на наличие типичной реакции на специфический антиген.

Другая большая группа не обнаруживает этих реакций и определяется как «внутренняя» астма. Вызывается она чаше всего инфекцией. Повышенная реактивная готовность (гиперсенсибилизация) дыхательных путей при бронхиальной астме может быть обусловлена многими факторами. Однако лежащие в её основе механизмы остаются неизвестными. При воздействии инициирующего фактора (контакт с антигеном, инфекция, стресс, психические перегрузки, приём лекарств, влияние среды) активируются тучные клетки и макрофаги. Это высвобождает определённое число медиаторов (гистамин, брадикинин, активирующий пластинки фактор и др.), которые воздействуют непосредственно на мускулатуру дыхательных путей и проницаемость капилляров и вызывают интенсивную локальную реакцию, которая и приводит к астматическому приступу.

Симптоматика.Во время приступа больной испытывает острую тяжёлую нехватку воздуха, он «борется» за воздух, дышит задыхаясь. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким, отчётливо слышимым.

Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях лёгкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания. Больной поглошён состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время приступа он недоступен, держится отчуждённо, с ним трудно установить контакт. Это отличает астматиков от других больных с лёгочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой. При хронической астме бросается в глаза всё более нарастающая тенденция больных к самоизоляции.

Эпидемиология.Бронхиальная астма может возникать в любом возрасте, но чаще всего она развивается в первые 10 лет жизни. Преобладают мальчики, которые заболевают примерно в 2-3 раза чаще, чем девочки. В половине случаев астма излечивается в пубертатном периоде. В более старших возрастных группах преобладают скорее женщины. В диспансере психосоматической клиники Гейдельбергского университета больные бронхиальной астмой составляют 1,8% всех пациентов.

Показатель заболеваемости населения бронхиальной астмой достигает 1%, а болезненность – 4%. От 0,3 до 3% больных бронхиальной астмой умирают во время астматического приступа вследствие удушья из-за переполнения бронхов вязким секретом.

Гутман (Gutmann) отметил увеличение числа случаев заболевания' астмой у живших ранее в Ираке переселенцев-евреев, которые поселились в индустриальном районе Тель-Авива и не имели никакой семейной и аллергической отягощённое™. В Папуа Новой Гвинее 15 лет назад бронхиальная астма практически была неизвестна. В семьях, которые воспринимают западные формы воспитания и стиль жизни, ныне широко распространились бронхиальная астма и детская экзема: в 1976 г. в больницу столицы государства поступило около 100 больных с острой бронхиальной астмой [В. Burton-Bradley и соавт., 1977].

Психофизиология.Источники соматических и психических влияний в многофакторных астматических процессах многообразны. В целом болезненный процесс сводится к триаде: бронхоспазм, отёк слизистой оболочки и нарушение мукозной секреции. Обусловленное вегетативно спастическое состояние мускулатуры бронхов и бронхиол приводит к повышению (от дву- до пятикратного) бронхиальной ригидности, которая затем нарастает за счёт набухания и секреции слизистой оболочки.

Функциональное значение повышенной бронхиальной ригидности вследствие спазма бронхиол, гиперсекреции слизи и экспираторно усиленно действующих механизмов вентиляции не вызывает сомнения. Однако спорным остаётся вопрос, можно ли объяснить астматическую нехватку дыхания только действием этих факторов в сочетании с изменённой растяжимостью лёгких. Определённую роль при этом играет также судорожное состояние произвольно иннервируемои дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы. На пневмограмме и пневмотахограмме можно видеть, что во время выдоха наступает торможение, которое объясняется внезапно усиливающимся тонусом мышц, осуществляющих вдох, Происходит недостаточное расслабление диафрагмы, т.е. инспираторнос противодействие. Тетаниформную, возвратную форсированную моторику диафрагмы с экспираторным ступенчатым подъёмом можно обнаружить при рентгеноскопии. Наличие астматической формы дыхания подтверждается хорошим эффектом дыхательной терапии бронхиальной астмы.

Три функциааьных компонента, которые образуют «субстрат» астмы, – бронхоспазм, секреторную и воспалительную дискринию и судорогу диафрагмы – нельзя понимать просто как сумму отдельно нарушенных функций. Скорее это единый взаимосвязанный процесс, который можно рассматривать как координирующий шаблон в плане защитной функции организма.