Заболевания, обусловленные иммунными комплексами.

Системная красная волчанка (СКВ). Если аутоантитела образуются к растворимым аутоантигенам, поступающим в кровоток, то возникающие иммунные комплексы способны вызывать поражения, напоминающие сывороточную болезнь. Патогенное действие аутоиммунных комплексов усиливается, их выведение затруднено из-за дефектов в системе активации комплемента по классическому пути. При СКВ комплексы ДНК и других антигенов, клеточных ядер, а также, возможно, антигенов вирусов С-типа с аутоантителами и комплементом можно обнаружить, используя метод иммунофлуоресцентного окрашивания биоптатов почек больных с почечной недостаточностью. В этом случае окрашивание с помощью флуоресцирующих анти- IgG - или анти-С3-реагентов, выглядит пятнистым или в значительной мере отличаясь от так называемого «линейного», харак­терного для локализации антител к БМПК при синдроме Гудпасчера. Аутоиммунные комплексы увеличиваются в размерах и превращаются в крупные агрегаты, которые выглядят под электронным микроскопом как аморфные скопления, располагающиеся на эпителиальной стороне базальной мембраны почечных клубочков.

Во время острой фазы заболевания концентрация сывороточного комплемента падает, поскольку он связывается иммунными комплексами в почках и кровотоке. Попытки обнаружения какого-либо аутоантигена в циркулирующих комплексах не привели к заметному успеху - обычно в них выявляются только иммуноглобулины и компоненты системы комплемента.

рис. 4. Реакции типа III. в. Лицо больного системной красной волчанкой. Недавние высыпания расположены симметрично, имеют красную окраску и отечны. Часто они появляются на тех частях лица, которые наиболее под­вержены действию света, а именно верхних частях щек, крыльях носа и выступающих частях лба.

рис. 5. Повреждения сосудов при системной красной волчанке. Видны небольшие пурпурные пятна,

Ревматоидный артрит. Морфологические доказательства наличия иммунологической активности изменений в суставах, наблюдаемые при ревматоидном артрите, обусловлены патологическим разрастанием синовиальных клеток, распространяющимся в виде паннуса и разрушающим хрящевую и костную ткань. Синовиальная оболочка, образующая полость сустава, густо заселяется клетками вследствие повышенной иммунореактивности, о которой можно судить по значительному количеству находящихся на разных стадиях активации Т-лимфоцитов, обычно в ассоциации с дендритными клетками и макрофагами; часто обнаруживаются и скопления плазматических клеток, а иногда- даже вторичные фолликулы с зародышевыми центрами, как если бы синовиальная оболочка стала активно функционирующим лимфатическим узлом. Согласно произведенным оценкам, синовиальная ткань и престимулированный лимфатический узел синтезируют иммуноглобулины приблизительно с одинаковой интенсивностью. Большинство клеток, образующих синовиальную ткань, экспрессирует поверхностные антигены. Это-Т- и В-лимфоциты, денд­ритные, синовиальные клетки, а также макрофаги.

Близкие по сути процессы разыгрываются и при ревматоидном артрите. В этих случаях ИК сорбируются («оседают») синовием сустава, который обертывает все шарниры сустава и обеспечивает скольжение в нем. Предполагают следующий ход процесса. Сначала возникает инфильтрация синовия лимфоцитами, сенсибилизирован ными к собственным белкам синовия (например, к коллагену или продуктам его частичной деградации) и/или к инфекции (вирусам Эпштейна-Бара и др.). Такие лимфоциты начинают вырабатывать in situ, в самом синовии, IgG -антитела, в том числе — к собственному синовию.

Этим все могло бы все и закончится, если бы не странный дефект регуляции иммунитета. Он заключается в том, что при ревматоидном артрите к собственным IgG лимфоциты тоже начинают вырабатывать аутоантитела, получившие название «ревматоидного фактора». Вот этот-то фактор и портит все дело. Он вступает в связь с иммуноглобулинами в синовии сустава. Образующиеся ИК активируют комплемент. Комплекс ревматоидный фактор + IgG+ С5а притягивает и активирует нейтрофилы, которые, придя в сустав, приступают к деструкции синовия. Они имеют все необходимое для разрушительных действий и, прежде всего мощные протеазы и активные метаболиты кислорода.

Запустив разрушение, нейтрофилы могут отступать на второй план, а за дело принимаются другие клетки — макрофаги, лимфоциты-киллеры, фиброкласты, планомерно подтачивающие синовии, покрывающий хрящ, дающие толчок грануляционной ткани, так называемому «паннусу», который вначале покрывает, а затем прорастает в него и постепенно разрушает.

В ткань вновь устремляются лимфоциты, вновь откладываются ИК, снова подтягиваются нейтрофилы, разрушается синовии, разрастаются грануляции и порочный круг замыкается много раз, пока синовии не превратится в грубоволокнистую ткань, а сустав не перестанет действовать из-за анкилоза.

Рис. 6. Аутоиммунная природа ревматоидного артрита и схематическое изображение одной из гипотез, объясняющих развитие аутоиммунной реакции.

рис. 7. Руки пациента, страдающего хроническим РА, с классической деформацией пальцев типа «лебединая шея».

рис. 8. Паннус из грануляционной ткани на ранних стадиях своего образования, нарастающий на надколенник.

рис. 9. Гистологическое исследование паннуса, демонстрирующее четкую картину разрушения кости и хряща в местах грануляционной ткани.

рис. 10. Клетки очагов хронического воспаления, локализованных при РА в глубоких слоях синовиальной оболочки.

рис. 11. В гиперворсинчатой синовиальной оболочке хорошо видны сформировавшиеся вторичные фолликулы с зародышевыми центрами (встречаются сравнительно редко).

рис. 12. Гистологические исследования паннуса, окрашенного на неспецифическую эстеразу макрофагов. Обратите внимание на их окрашенные длинные ветвящиеся отростки

рис. 13. Вид участка патологически измененной синовиальной оболочки, содержащей многочисленные плазматические клетки (большое увеличение).

рис. 14. Ревматоидный узелок. Типичная структура гранулёмы. Центральная некротическая область окружена эпителиоидными клетками, макрофагами и лимфоцитами. Часто обнаруживаются плазматические клетки, синтези­рующие ревматоидные факторы. Гранулёмы, вероятно, возникают в ответ на образование нерастворимых комплексов анти- IgG.