Лекция 16. Послеродовые септические

Заболевания

План лекции

1. Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний.

2. Послеродовой мастит.

3. Послеродовой эндометрит.

4. Акушерский перитонит.

5. Послеродовой сепсис. ССВО.

6. Тромбофлебит.

Этапы инфекционного процесса:

· Местные проявления (послеродовая язва, эндометрит)

· Вне пределов раны (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, тромбофлебит тазовых вен, ограниченный тромбофлебит вен бедра, паракольпит)

· Начало генерализации инфекции (перитонит, ССВО, анаэробная тазовая инфекция, распространенный тромбофлебит)

· Генерализованная инфекция (ССВО, сепсис, септический шок)

В настоящее время в отечественном акушерстве принята классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса [Бартельс А.В., 1973]. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого, динамически протекающего инфекционного (септического) процесса.

Первый этап - клиническая картина заболевания определяется местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны:

1) послеродовой эндомиометрит;

2) послеродовая язва (гнойно-воспалительный процесс на промежности, вульве, влагалище, шейке матки).

Второй этап - клиническая картина заболеваний определяется местными проявлениями инфекционного воспалительного процесса, распространившегося за пределы раны, но оставшегося локализованным:

1) метрит;

2) параметрит;

3) сальпингоофорит;

4) пельвиоперитонит;

5) метротромбофлебит;

6) тромбофлебит бедренных вен (ко второму этапу относятся только ограниченные, нераспадающиеся тромбофлебиты). При распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникает вульвит, кольпит, паракольпит и т.п. Эти же заболевания могут возникнуть и в результате нисходящей инфекции.

Третий этап - инфекции по тяжести своей близко стоят к генерализованной:

1) разлитой перитонит;

2) септический эндотоксиновый шок;

3) анаэробная газовая инфекция;

4) прогрессирующий тромбофлебит.

Четвертый этап - генерализованная инфекция:

1) сепсис без видимых метастазов;

2) сепсис с метастазами.

Послеродовый мастит

Классификация:

· серозный;

· инфильтративный;

· гнойный:

- инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой);

- абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, интрамаммарный абсцесс, ретромаммарный абсцесс);

- флегмонозный (гнойно-некротический);

- гангренозный.

Этиология:

· Streptococcus spp. (haemolyticus)

· Staphylococcus aureus

· Proteus spp.

· E. Coli

· Micobacterium spp.

· Klebsiella spp;

· Bacteroides spp.

· Peptococci spp.

· Peptostreptococci spp.

Клиника (стадия серозного мастита): 1-3 дня:

· Острое начало.

· Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38-39ºС), озноб, головная боль, слабость.

· Боли в молочной железе.

· Увеличение молочной железы в размерах.

· Гиперемия кожи молочной железы.

Клиника (стадия инфильтративного мастита) 5-10 дней:

· Появление плотного инфильтрата в молочной железе, резко болезненного.

· Регионарный лимфаденит.

· Симптомы общей интоксикации.

Клиника (стадия гнойного мастита):

· Лихорадка (> 39ºС), озноб, потеря аппетита.

· Изменение конфигурации молочной железы, кожа гиперемирована, пальпация резко болезненна.

· Регионарный лимфаденит.

Редкие формы:

· Флегмонозный мастит.

· Гнойно-некротический мастит.

· Гангренозный мастит (тяжелое состояние больной, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, дегидратация).

Субклинические формы:

· Субфебрилитет.

· Вялая локальная воспалительная реакция.

· Позднее начало (2-3 неделя после родов).

Диагностика:

· Жалобы.

· Анамнез.

· Гемограмма (лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг, ЛИИ, лимфопения, анемия, ускорение СОЭ).

· Биохимический анализ крови (протеинограмма, ионограмма, КЩС).

· Бактериоскопическое и бактериологическое исследование молока, антибиотикограмма.

· Пункционная биопсия (с целью диф. диагноза).

Лечение:

· Консервативное:

- антибактериальное;

- дезинтоксикационное;

- десенсибилизирующее;

- иммуностимулирующее.

· Оперативное:

- дренирование;

- иссечение (с удалением некротических масс).

Принципы антибактериальной терапии:

· Учет лактации.

· Монотерапия антибиотиками.

· Цефалоспориновый ряд антибиотиков.

· Карбопинемы.

· Макролиды.

· Имидазолы (анаэробная инфекция).

Лечение:

· Умеренная инфузионная терапия (2.5 л); форсированный диурез.

· Антистафилококковый гамма-глобулин.

· Гипериммунная плазма.

· Интерферонотерапия.

· Энзимотерапия.

· НПВС.

· Витаминотерапия.

· Противогистаминные препараты.

· Физиотерапия.

· Подавление лактации при гнойном мастите (парлодел, достинекс).

Классификация послеродового мастита [Гуртовой Б.Л., 1975]:

1. Серозный (начинающийся).

2. Инфильтративный.

3. Гнойный:

а) инфильтративно-гнойный:

- диффузный,

- узловой;

б) абсцедирующий:

- фурункулез ареолы,

- абсцесс ареолы,

- абсцесс в толще железы,

- абсцесс позади железы (ретромаммарный);

в) флегмонозный:

- гнойно-некротический;

г) гангренозный.

Клиническая картина. Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38-39ºС. Больная ощущает познабливание, может быть озноб. Ухудшается общее состояние, появляются головные боли, слабость. Боли в молочной железе постепенно усиливаются, особенно при кормлении ребенка. Железа несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не изменяется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные.

При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в инфильтративную. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных механизмов организма женщины, характера проводимой терапии длительность этой стадии весьма варьирует (преимущественно 5-10 дней). Если инфильтрат не рассасывается, происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая динамика процесса. В этом случае переход серозной стадии мастита в инфильтративную, а затем в гнойную, происходит в течение 4-5 дней.

Для гнойного мастита характерны высокая температура (39ºС и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и распространенности процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

Диагностика. В большинстве случаев диагноз послеродового мастита устанавливается при первом осмотре больной. Заболевание обычно начинается как острый воспалительный процесс с весьма характерными симптомами. Некоторые затруднения в диагностике могут возникнуть при развитии стертых, субклинических форм. Учитываются жалобы больной, анамнестические сведения, оцениваются клинические проявления, а также используются дополнительные методы исследования. Жалобы больной весьма типичны и обусловлены как местными, так и общими проявлениями заболевания. Они варьируют в зависимости от формы (стадии) процесса, его тяжести. Анамнестические данные также характерны (начало после родов, динамика заболевания).

Наиболее информативным является клинический анализ крови. Наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, в некоторых случаях снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Интенсивность гематологических изменений обычно соответствует тяжести заболевания. Так, при флегмонозном мастите в крови обнаруживаются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, лимфопения, нередко снижение содержания гемоглобина. При гангренозном мастите содержание лейкоцитов повышается до 20-25´10³ в 1 мкл, отмечается резкий нейтрофилез, значительное увеличение СОЭ (до 50-60 мм/ч).

Ниже приведена дозировка рекомендованных антибиотиков и примерная продолжительность курса лечения (при наличии благоприятного клинического эффекта). Очень важно помнить, что фармакология является одной из наиболее динамично развивающихся областей науки. Приведенные ниже препараты и схемы должны постоянно обновляться с учетом микробиологических «паспортов» родильных отделений.

Полусинтетические пенициллины (курс 7-10 дней):

- оксациллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь;

- метициллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно;

- диклоксациллина натриевая соль: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь;

- ампициллина натриевая соль: по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно; или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и 2 раза в сутки внутривенно; ампициллина тригидрат: по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь;

- ампиокс: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно;

- карбенициллина динатриевая соль: по 2 г внутримышечно 4 раза в сутки.

В настоящее время лучше применять защищенные клавулановой кислотой полусинтетические пенициллины.

Линкомицина гидрохлорид (курс 8-10 дней):

- по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь.

Фузидин-натрий (курс 6-8 дней):

- по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь.

Аминогликозиды (курс 6-8 дней):

- гентамицина сульфат: по 0,08 г 2-3 раза в сутки внутримышечно;

- канамицина сульфат: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно.

Цефалоспорины (курс 7-10 дней):

- цефалоридин (син.: цепорин): по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

Макролиды (курс 6-10 дней):

- эритромицин: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней);

- эритромицина фосфат: по 0,2 г 2-3 раза в сутки внутривенно (6-8 дней);

- олеандомицина фосфат: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней) или по 0,25 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (6-8 дней);

- ровамицин (спирамицин) 9 млн. ЕД в сутки не менее 7 дней;

- вильпрафен (джозамицин) 500 мг - 1 таб. 3 раза в день в течение не менее 7 дней.

Противогрибковые антибиотики (курс до 10 дней):

- нистатин: по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутрь;

- леворин: по 500 000 ЕД 3 раза в сутки внутрь;

- микосист (флуконазол) 150 мг 1 р/с.

Послеродовой эндометрит:

· 2-12 сутки послеродового периода (в зависимости от тяжести течения).

· Лихорадка (38-40ºС), симптомы интоксикации.

· Ускорение СОЭ.

· Лейкоцитоз.

· Сдвиг формулы влево.

· Анемия.

· Субинволюция матки (увеличение в размерах, размягчение, болезненность).

· Кровянисто-гнойные лохии.

Диагностика:

· Жалобы.

· Анамнез.

· Осмотр в зеркалах.

· Бимануальное обследование.

· УЗИ матки.

· Бактериоскопическое и бактериологическое исследование лохий, антибиотикограмма.

· МРТ органов малого таза.

· Зондирование матки.

· Гистероскопия (редко, в плане диф. диагностики).

Тяжелый эндометрит начинается на 2-3-и сутки после родов; у каждой 4-й больной он развивается на фоне хориоамнионита. Как правило, у больных с тяжелой формой эндометрита роды являются осложненными и нередко сопровождаются оперативными вмешательствами. При этой форме заболевания больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна и аппетита, боли внизу живота; отмечается тахикардия. У каждой 2-й больной температура тела повышается выше 39°С. У 3 из 4 больных имеет место озноб с дополнительным повышением температуры тела. Количество лейкоцитов колеблется от 14´10³ до 30´10³ в 1 мкл (14 000-30 000 в 1 мм³), у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной, гипотония имеет место у каждой 5-й больной.