больным и инвалидам с двигательными нарушениями

В общей структуре инвалидности значительное место занимают больные, перенесшие черепно-мозговую травму, мозговой инсульт или другое заболевание сопровождающееся двигательными нарушениями. Индивидуальная программа реабилитации у этих больных имеет ряд особенностей.

Всем больным с двигательными нарушениями с целью снижения фиксации внимания на дефекте, укрепления веры в выздоровление должна назначаться индивидуальная или групповая психотерапия как один из основных методов медицинской реабилитации.

Однако, основной задачей при реабилитации больных и инвалидов с различной степенью выраженности двигательных нарушений является увеличение мышечной силы, объема движений в суставах, снижение мышечного тонуса. Поскольку больные поступают на реабилитацию в более поздние сроки, основное значение приобретает стимуляция процесса компенсации нарушенной функции. Поэтому, особое место в объеме оказываемой реабилитационной помощи данной категории реабилитантов занимает кинезотерапия.

Кинезотерапия в форме групповой лечебной гимнастики назначается больным и инвалидам с легкими и в отдельных случаях с умеренными двигательными нарушениями; ее основные задачи расширение режима двигательной активности, тренировка кардиореспираторной системы, улучшение мозгового кровотока, тренировка вестибулярного анализатора.

Кинезотерапия в форме индивидуальной лечебной гимнастики назначается больным и инвалидам с умеренными и выраженными гемипарезами, а также в случаях, когда посещение групповых занятий затруднено из-за нарушений высших корковых функций.

Упражнения должны быть направлены на оказание общетонизирующего воздействия, снижение мышечного тонуса, предупреждение и ликвидацию контрактур, устранение патологических синкинезий, увеличение амплитуды движений и мышечной силы, выработку компенсаторных навыков.

Кинезотерапия основывается на методике Бобат-терапии (как нейродинамический метод восстановления двигательной функции). Наряду с этим производится полумягкое шинирование (до 2 часов в день) верхних конечностей в функционально выгодном положении, нейроортопедические укладки в функционально выгодном положении, способствующие снижению тонуса, предупреждение контрактур, ношение жестких лонгет на нижних конечностях с целью восстановления правильного положения и функции стопы, что помогает выравниванию положения туловища и при положительной динамике укреплению статики и восстановлению мышечно-суставного чувства.

Кроме того, кинезотерапия включает механотерапию, которая применяется с целью восстановления амплитуды движений в суставах, силы и трофики мышц; основное внимание должно уделяться использованию механотерапевтических приспособлений, создающих облегченные условия для движений паретичной конечности и способствующих снижению мышечного тонуса, тренировке схвата, координации. Блоковые конструкции применяются после биомеханического обследования пациента, результаты которого служат основанием для выбора соответствующего режима локальных нагрузок, регламентирующего величину грузов, темп и продолжительность движений в тех или иных суставах конечности.

Таким образом, данные методы медицинской реабилитации направлены на развитие локомоторной функции, выполнение захватов, функцию личной гигиены, принятие пищи, одевание, раздевание (в том числе обувь).

Во время занятий кинезотерапией за больными осуществляется постоянный медицинский контроль.

Одним из основных методов, применяемых для активации сниженной у больного функции двигательного аппарата, носящих целенаправленный строго индивидуальный характер, является эрготерапия, включающая бытовую реабилитациюи восстановительную трудотерапию. Мероприятия бытовой реабилитации предусматривают восстановление действий по самообслуживанию у больных с тяжелыми нарушениями функций конечностей.

Своевременное включение в ИПР кинезотерапии, мероприятий бытовой реабилитации и трудотерапии способствует улучшению состояния реабилитанта, что в конечном итоге приводит к снижению тяжести инвалидности.

Одним из основных средств реабилитации является трудотерапия. Через неё осуществляется переход от восстановительного лечения к профессионально-производственной реабилитации. Трудотерапия оказывает стимулирующее, тонизирующее влияние на психику больных, повышает их эмоциональный тонус, мобилизует волю и способствует активному вовлечению в восстановительный процесс. Она обладает большой воспитательной ценностью при нарушенных функциях опорно-двигательного аппарата. Раннее восстановление в процессе трудотерапии утраченных в период болезни профессиональных навыков имеет большое экономическое значение.

Трудотерапия проводится в лечебных кабинетах, мастерских на специально подобранных аппаратах и механизмах, имитирующих движение разной степени сложности для восстановления функций верхних и нижних конечностей и позвоночника, а также для привития навыков самообслуживания. Кабинеты должны быть оснащены аппаратурой в соответствии с их функциональным назначениям.

К трудотерапии относятся: работа в швейно-гладильной, слесарно-монтажной и столярной мастерских; автотренажер; кабинеты бытовой реабилитации и трудотерапии; выполнение хозяйственных и ремонтных работ.

Трудовая терапия показана очень многим инвалидам, в том числе всем инвалидам с заболеваниями нервной системы, особенно при наличии дефекта двигательных функций конечностей. Особенностью применения трудовой терапии в системе реабилитации, является назначение её в комплексное с другими восстановительными мероприятиями (лечебной физкультурой, массажем физиотерапией, психотерапией, логопедическими занятиями при наличии речевых расстройств и пр.). Программы дифференцируются в соответствии с оценкой функционального состояния больного, характера патологического процесса и природы его течения, характера и тяжести имеющегося дефекта функции, особенностей личности больного, его профессионального опыта, интересов и наклонностей к освоению того или иного трудового процесса, а также реальных перспектив» в восстановления.

В условиях ряда современных реабилитационных учреждений стационарного и поликлинического профиля уже имеются возможности для успешного применения основных форм трудотерапии.

Ведущим направлением трудовой терапии в этих учреждениях, особенно для инвалидов и больных с нарушением функций конечностей, является терапия трудом, т.е. лечебное использование различных трудовых процессов и трудовых операций. Функциональная трудовая терапия, в основе которой лежит производственная деятельность» направлена на восстановление нарушенных функций. Осуществляется индивидуальный подбор трудовых операций, обладающих наибольшей восстановительной способностью и позволяющих добиваться постепенного вовлечения пострадавшей функции в трудовую деятельность.

Общеукрепляющая трудовая терапия имеет целью поддержание общего жизненного тонуса больного, его способности к физической нагрузке и труду, сниженных в результатах длительного заболевания.

Производственная трудовая терапия служит подготовке больного к профессиональной деятельности в условиях, приближенных к производственным. В процессе производственной трудовой терапии осуществляется проверка профессиональных возможностей больного, профессиональная ориентация, переобучение и обучение новой профессии.

Другим направлением трудовой терапии является занятость больных заполнением в свободное время представляющей для него интерес работой, отвлекающей от болезненных переживаний.

Трудовая терапия, её формы, время и продолжительность занятий, сочетание с другими методами восстановительного лечения назначаются индивидуально каждому больному лечащим врачом как любая другая процедура. Трудовое лечение проводится под наблюдением врача-трудотералевта, среднего медицинского персонала, трудинструктора. Назначение на трудовую терапию с учетом её форм делает лечащий врач, дифференцированный набор трудовых процессов и их дозировка осуществляется совместно с врачом-трудотерапевтом. В процессе трудотерапии ведется контроль за состоянием больного, гемодинамическими показателями, эмоциональными реакциями. Регистрируются также утомляемость, степень включения пораженной конечности в выполнение рабочей операции, темп работы и точность её исполнения. Для характеристики эффективности трудовой терапии клинические наблюдения дополняются различными психофизиологическими методиками.

В процессе трудовой терапии ведется специальная документация на каждого больного, в которой фиксируются показатели его состояния, его оценки трудовой деятельности.

Назначение формы трудовой терапии и вида работы осуществляется, дифференцировано, при этом учитывается наибольшая восстановительная способность трудовых операций применительно к характеру имеющегося дефекта, возможности профессионального восстановления и профессиональной ориентации. В реабилитационных учреждениях должны быть представлены различные виды труда. Наиболее показаны для восстановления функций верхних конечностей столярные и слесарные работы. Восстановлению кистевых движений способствуют плетение, шлифование, шитьё. Для развития движений в нижних конечностях назначают садовые работы с лопатой, на ножной швейной машине, ножной маятниковой пиле. В случаях тяжелого поражения нижних конечностей больные приспосабливаются к ручному труду. Для облегчения освоения трудовых операций в условиях реабилитационных учреждений используются различные приспособления, компенсирующие имеющиеся у больного двигательные ограничения, в том числе и профессиональные протезы.

В комплексе восстановительного лечения трудовая терапия, наряду с положительным влиянием на нарушенные двигательные функции, имеет отчетливый психотерапевтический эффект, создавая у больных лечебную перспективу с реальной возможностью трудового восстановления. Вместе с тем включение в трудовую деятельность в процессе реабилитационного лечения больных с тяжелыми дефектами функций часто сопряжено с большими физическими трудностями и страхом ухудшения состояния. Поэтому на всех этапах реабилитации трудовая терапия проводится с применением специальных приёмов, облегчающих самочувствие больных, йода относится психотерапевтическая подготовка в начале каждого этапа новых трудовых заданий; идеомоторная тренировка с целью стимуляции и совершенствования трудовых действий; упражнения на расслабление общего и локального мышечного тонуса в спастических конечностях; рабочие паузы с прослушиванием коротких музыкальных программ. Эффективность трудовой терапии повышается при использовании таких методических приёмов, как фиксация внимания на происшедших у них положительных сдвигах, появлении новых движений и профессиональных навыков, организация соревнования между больными на лучшее выполнение трудового задания, помощи отстающим и т.д. Важное значение имеет формирование лечебно-трудовых коллективов, однородных по клиническому составу. Так, в условиях реабилитационных специализированных стационаров и поликлиник проведение логопедических занятий в лечебно-трудовых мастерских с группами больных афазией значительно повышает их эффективность.

Кроме того, ИПР больных и инвалидов с двигательными нарушениями включает назначение физиотерапевтических процедур, а также медикаментозное лечение, которое должно быть направлено на коррекцию патофизиологических сдвигов в головном мозге, преследующую конкретные цели: нормализацию метаболических нарушений, улучшение мозгового кровотока, нормализацию внутричерепного давления, предупреждение рубцово-спаечного процесса, коррекцию нарушений в психоэмоциональной сфере, при наличии показаний - назначение противосудорожной терапии.

Со всеми реабилитантами должно проводиться обучение методикам самоконтроля, кинезотерапии, ведения образа жизни по завершению реабилитационных мероприятий. Большое внимание должно уделяться привитию навыков здорового образа жизни и поведенческой профилактики.

Особенностью составления ИПР больным и инвалидам с афатическими нарушениями является необходимость назначения в максимально ранние сроки речетерапевтических и психотерапевтических мероприятий. В первый год после ЧМТ или мозгового инсульта происходит процесс спонтанного излечивания афатических нарушений и именно в этот период важно предупредить возникновение или усугубление неправильного или патологического речевого процесса и способствовать более полному его восстановлению.

Для объективной оценки типа афазии и степени ее выраженности специалистами голосо-речевой терапии могут использоваться стандартизированные методики афази-тестов - Token-тест, которые позволяют определить тип афазии, определение степени сложности повреждений. Тест является объективным исследованием для перепроверки правильности логопедической афазитерапии. С его помощью проводится прогнозирование результатов коррекционно-педагогической работы с пациентом, а также составление индивидуальной программы речевой реабилитации.

Кроме того, до и после проведения реабилитационной программы больным с афатическими нарушениями проводится компьютерное тестирование по программам «Цвет» и «Счет», предназначенным для диагностики нарушений на уровне потребностей голосо-речевого общения, концентрации внимания, памяти, скорости мыслительных процессов.

Важное место в реабилитации больных с афатическими нарушениями занимает психокоррекция, поскольку изменение личности и реакция субъекта на болезнь оказывает влияние и на тяжесть афазии и на эффективность ее преодоления.

Большое значение имеет и назначение лечебной гимнастики для тренировки моторики мимических мышц и орального тракта, стимулирующие периферические рецепторы речедвигательной мускулатуры.