Механизм действия эстрогенов следующий

1. Подготавливают шейку матки к родам.

2. Способствуют образованию α-адренорецепторов на поверхности миоцитов, которые реагируют на окситоцические (окситоцин, простагландины, серотонин) и биологически активные вещества (катехоламины, ацетилхолин, кинины).

3. Повышают активность фосфолипаз. Вызывают дестабилизацию лизосомных мембран, которые высвобождают и активизируют синтез простагландинов Еr и F_2α из арахидоновой кислоты.

4. Увеличивают синтез сократительных белков в миометрии (актомиозин, АТФ), а также синтез белков, жиров, углеводов и других веществ, обеспечивающих энергию маточных сокращений.

5. Усиливают проницаемость клеточных мембран для ионов, при этом внутри клетки возрастает содержание ионов К⁺, что снижает мембранный потенциал покоя. Повышается чувствительность клеток миометрия к раздражению (тактильному, механическому, химическому).

6. Воздействуют на ферменты, повышая скорость и интенсивность биохимических реакций.

7. Увеличивают в миометрии кровоток и кровообращение, потребление кислорода, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, энергетическое обеспечение матки.

Эстрогены способствуют и структурным изменениям шейки матки, подготовке миометрия к возникновению «водителя ритма», синхронизации сокращений сложно переплетенных гладко-мышечных пучков (слоев) матки.

Интенсивный расход стрессорных гормонов надпочечников у матери и плода перед родами и в родах столь высок, что основная масса фетальной зоны коркового вещества надпочечников у плода потребляется (исчезает) в интранатальном периоде. Надпочечники новорожденного представлены тонкими листочками (у плода перед родами размеры надпочечников равны величине фетальной почки).

Кортизол плода активизирует ферментные системы плаценты, обеспечивая продукцию неконъюгированных эстрогенов. Эстрогены насыщают ткани материнского организма (миометрии, шейка матки, влагалище, сочленения костей таза).

Основная функция кортизола в подготовительном предродовом периоде направлена на формирование и созревание ферментных систем печени плода, включая ферменты гликогенеза. Повышается содержание тирозина, АсАТ.

Под влиянием кортизола происходит трансформация эпителия желудочно-кишечного тракта плода для перехода на иной тип питания. Усиливается созревание легочной ткани, образование сурфактантной системы для обеспечения внешнего дыхания. Недостаток сурфактанта приводит к респираторному дистресс-синдрому у новорожденного.

Стимуляция синтеза фетального кортизола и ДГЭА-сульфата интенсифицируется под влиянием АКТГ (плода и матери).

АКТГ и кортизол фетального и материнского происхождения усиливают синтез адреналина и норадреналина путем воздействия на мозговое вещество надпочечников. Направление крови в надпочечниках преимущественно центрипетальное на хромаффиноциты, накапливающие катехоламины и опиоиды. Одни хромаффиноциты синтезируют и депонируют (в основном) адреналин, другие — норадреналин.

Обнаружено, что эти структуры продуцируют также опиоидные пептиды — в основном энкефалин. Последние, по-видимому, оказывают антистрессовое, обезболивающее воздействие на плод, столь необходимое в процессе его рождения. У роженицы обезболивающее действие антистрессовой системы также выражено, но в разной степени. Одни роженицы легко переносят боль схваток и потуг, другие — очень тяжело. Сегодня доказано, что боль терпеть нельзя, так как это приводит к необратимым потерям нейронов в ЦНС, поэтому роды необходимо обезболивать.

Подготовка организма матери к процессу раскрытия шейки матки включает в себя структурные изменения ткани шейки и нижнего сегмента матки, а также миометрия — к возникновению пускового механизма автоматической родовой деятельности. Автоматизм схваток в родах (если он начался) далее не зависит ни от воли, ни от желания роженицы, ни от ее соматического здоровья или каких-либо обстоятельств.

В материнском организме с началом схваток изменяется направленность обмена веществ, возрастает интенсивность биохимических реакций по энергообеспечению моторной функции матки на протяжении многих часов (а иногда и суток) родовой деятельности.

Изменяется состояние системы гемостаза за счет активизации сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звена, относительного усиления гиперкоагуляции, что обусловлено необходимостью ограничения неизбежной кровопотери при отделении гемохориальной плаценты.

Определенное значение в подготовке организма беременной женщины к родам имеет изменение состояния нервной системы. На смену «доминанты беременности» в ЦНС формируется очаг возбуждения («доминанта родов»), который по законам индукции тормозит менее необходимые реакции. Повышается возбудимость спинного мозга, рефлекторная и мышечная возбудимость матки. На первый план выступают рефлексы, обеспечивающие течение процесса родов, тогда как другие рефлексы, не имеющие в данное время решающего значения, тормозятся (пищевой, оборонительный).

Высшую регуляцию процесса родов осуществляют гипоталамус, структуры лимбического комплекса, миндалевидные тела и корковые образования в височных долях полушарий большого мозга.

Перед родами возрастает интенсивность межполушарных связей, что усиливает координацию иммунной, гемостатической, нейроэндокринной и соматических функций. Организм матери готов к преодолению тяжелого и опасного процесса родов. Реакции на внешнюю среду становятся экономными, но неустойчивыми.

Клинически это проявляется в повышенной сонливости, снижении аппетита, потере массы

тела до 1000 г в течение 5—7 дней, неустойчивом настроении, внутренней сосредоточенности, иногда беспокойном поведении.

Судить о формировании «родовой доминанты» можно на основании повышения биоэлектрической активности головного мозга у женщин в конце беременности. Однако в акушерской практике это исследование почти не применяется.

Повышение уровня эстрогенов изменяют свойства миометрия и шейки матки. На поверхности мембран гладкомышечных клеток возрастает плотность α-адренорецепторов, м-холино-, серотонин-гистаминовых рецепторов, реагирующих на простагландины, окситоцин, медиаторы вегетативной нервной системы (норадреналин, ацетилхолин), биологически активные вещества (серотонин, гистамин). Количество β-адренорецепторов несколько уменьшается, но полностью сохраняется на миоцитах с круговой анатомической ориентацией. Одновременно с повышением плотности α-адренорецепторов происходит блокада рецепторов прогестерона. И хотя содержание прогестерона перед родами существенно не снижается, его действие на клетки миометрия ограничивается из-за уменьшения плотности прогестероновых рецепторов.

К сроку родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную сократительную активность. Наиболее выражена она в дне, теле матки, в наружном и срединном слоях миометрия. Внутренний слой миометрия, непосредственно предлежащий к плоду и плаценте, в родах почти не сокращается. На этапе подготовки к родам сокращения отдельных участков матки становятся все более синхронными, целенаправленными (сверху вниз) и ориентированы на изменение структуры шейки матки. Зона высокой функциональной активности перемещается к одному из трубных углов («водитель ритма»).

В процесс формирования нижнего сегмента активно вовлекается надвлагалищная часть шейки матки, которая под влиянием подготовительных сокращений матки укорачивается и исчезает. Внутренний маточный зев приоткрывается, шеечный канал растягивается на 1—1,5 см.

Важной предпосылкой нормального течения родов является «созревание» шейки матки. Ткань шейки матки, состоящая на 80—85 % из коллагеновых волокон, а также фибробластов, эластина, протеогликанов, гликозаминоглюкуронгликанов, подвергается гидратации, разрыхлению, разрушению связей в коллагеновых волокнах.

«Созревание» шейки матки представляет собой сложный био- и гистохимический процесс изменения свойств коллагеновой ткани. Основными компонентами этого процесса являются:

• дестабилизация структуры коллагена и соединительнотканного вещества шейки матки;

Таблица 19.1. Оценка состояния шейки матки (шкала Бишопа)

* Место нахождения предлежащей части плода по отношению к «0» (спинальной) плоскости:

(-) выше;

(+) ниже;

- 3 — головка подвижна над входом малого таза;

- 2 — головка прижата ко входу малого таза;

- 1 — головка малым сегментом во входе таза;

0 — головка большим сегментом во входе таза;

+ 1 — головка в широкой части полости малого таза;

+2 — головка в узкой части полости малого таза;

+3 — головка в плоскости выхода малого таза.

• гидратация (ткань шейки активно впитывает воду);

• разрыхление коллагеновой сети со снижением концентрации коллагена;

• дестабилизация связей между отдельными волокнами;

• изменение структуры и концентрации протеогликанов;

• изменение механических свойств шейки матки (мягкая, эластичная, податливая).

Время подготовки шейки матки к родам составляет от 8 до 14 дней, иногда от 3 до 7 дней. На процессы «созревания» шейки матки оказывают влияние не только высокий уровень эстрогенов (регулируют изменение гликозаминоглюкуронгликанов), прогестерон (подавляет фермент — коллагеназу), но в большей степени простагландины Е₂ плодового происхождения (способствуют растяжению коллагена). Кроме того, имеет значение продукция релаксина.

Подготовка шейки матки к родам остается довольно серьезной проблемой, так как недостаток гормонов, простагландинов Е₂ и релаксина оставляют ткань шейки тугой и плотной, что затрудняет роды.

Процессы подготовки к родам миометрия и шейки матки имеют общие факторы регуляции и в норме происходят синхронно. Однако в известной степени они могут протекать независимо, отставать друг от друга, что приводит к повышенной возбудимости матки, гипертонусу миометрия при неподготовленной, «незрелой» шейке матки.

Структурные изменения шейки матки заканчиваются к 38-й неделе беременности, что чаще всего отражает достаточную и главное — синхронную биологическую готовность плода и матери к процессу родов.

«Зрелая» шейка матки имеет следующие характеристики:

• располагается по оси таза (центрирована);

• наружный зев находится на уровне спинальной плоскости;

• укорочена до 1,5—2 см;

• полностью размягчена;

• внутренний зев мягкий, плавно переходящий в нижний сегмент;

• канал шейки матки раскрыт на 2—3 см (свободно пропускает палец);

• длина влагалищной порции шейки матки соответствует длине канала шейки матки.

Другие варианты относятся к патологическим и свидетельствуют о необходимости медикаментозной коррекции, иначе родовая деятельность может принять аномальный характер, чаще всего это дискоординация схваток.

В практике используют балльную оценку степени «зрелости» шейки матки (Е. Bischop), которая учитывает основные характеристики шейки матки, расположение головки плода по отношению к спинальной («0») плоскости (табл. 19.1).

Оценка от 0 до 5 баллов свидетельствует о полной неготовности шейки матки к родам; 6— 8 баллов — о недостаточной готовности (неполном «созревании»); 9—15 баллов — о полной готовности к процессу раскрытия (полностью «зрелая» шейка матки).

В результате «созревания» шейки матки, развертывания нижнего сегмента, преобладания функциональной активности симпатической нервной системы над парасимпатической, подготовительных и координированных сокращений матки плод принимает оптимально согнутое положение. Головка плотно фиксируется (прижимается ко входу малого таза) или располагается малым сегментом во входе малого таза. Сагиттальный (стреловидный) шов устанавливается в косом или поперечном размере, задний (малый) родничок — под лобком. Все это способствует более легкому продвижению плода, которое при нормальных родах происходит одновременно с процессом раскрытия шейки матки, независимо от паритета родов.

Подготовительные координированные сокращения матки характеризуются не только структурными изменениями шейки матки, но и практически безболезненностью, большими интервалами между отдельными сокращениями матки (так называемые ложные схватки). Подготовительные схватки могут длиться несколько часов и даже дней. Тонус матки при этом сохраняется нормальным. Активное или пассивное поведение женщины не усиливает и не ослабляет частоту и интенсивность предродовых схваток. Женщина переносит подготовительные схватки легко, чаще всего их не замечает.

Самые существенные изменения в возникновении, развитии и поддержании автоматизма родовых схваток происходят на границе материнского и плодового организмов: в клетках амниона плода, в мембранах децидуальной оболочки, в миометрии. Именно там синтезируются простагландины — самые сильные стимуляторы сокращения матки. Простагландины — это тканевые гормоны (регуляторы), действующие преимущественно локально, в месте их образования. Оказывают также общее воздействие на сосуды, артериальное давление, диурез, систему гемостаза матери и плода. Основным местом локального синтеза простагландинов являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образуются простагландины Е₂ (плодовые), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируются простагландины как Е₂, так и F_2α. Последних — намного больше.

К усилению синтеза простагландинов и развитию родовой деятельности могут привести в первую очередь выброс фетального кортизола, а также гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности околоплодных вод, разрыв плодных оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка нижнего полюса плодного пузыря и другие факторы, вызывающие каскадный синтез и выброс простагландина Е₂.

Субстратом для образования простагландинов являются полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипидные мембраны клеток, арахидоновая кислота (которая не синтезируется в организме, а поступает с продуктами питания).

Плодовые (Е₂) и материнские (F_2α) простагландины обладают сходным, но не однозначным действием. С одной стороны, они вызывают сокращения матки (схватки), с другой — воздействуют на сосуды и систему гемостаза.

Действие их различно:

Простагландины Е₂:

• обладают антиагрегантным действием;

• снижают тонус сосудистой стенки;

• увеличивают диаметр артериол;

• улучшают кровоток и микроциркуляцию.

Простагландины F_2α:

• оказывают сосудосуживающее влияние;

• усиливают агрегацию форменных элементов крови, так как их главной задачей является уменьшение неизбежной кровопотери в родах;

• их сильный, сокращающий матку эффект сопровождается ухудшением микроциркуляции, нередко повышением артериального давления.

Таким образом, простагландины материнского и плодового происхождения воздействуют на матку синхронно: повышают ее тонус, усиливают сократительную активность и энергетическое обеспечение, обусловливают автоматизм сократительной деятельности. Однако их влияние имеет разнонаправленный характер.

Сбалансированное соотношение простагландинов Е₂ и F_2α обеспечивает сохранение микроциркуляции в миометрии, адекватный маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток на протяжении сотен маточных циклов, стабилизирует динамическое равновесие в системе гемостаза, не переходящее границы нормальных значений.

Усиление синтеза простагландинов в организме перед родами связано с реакциями старения структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки и эпителия амниона.

В результате «старения» плаценты возникают очаги деструкции, некроза в плацентарной ткани, что приводит к активизации ферментов и каскадному синтезу простагландинов Е₂ и F_2α. Развивается автоматический процесс регулярных схваток.

Таким образом, простагландины являются основными и непосредственными модуляторами развития родовой деятельности.