Хронический гломерулонефрит у беременных

18.1.1. Клиника

ХГН — хроническое иммуновоспалительное заболевание с поражением клубочков почек. Проявляется протеинурией, гематурией, отеками, артериальной гипертонией, почечной недостаточностью. Прогрессирование ХГН приводит к развитию конечной стадии заболевания — уремии, которая может послужить причиной смерти больной.

Протеинурия (выделение белка с мочой) — основной признак поражения клубочков почек. При ХГН протеинурия может быть незначительной (до 0,5 г/сут), умеренной (0,5—3 г/сут) и высокой (более 3 г/сут). Протеинурию целесообразно оценивать по суточной экскреции белка с мочой, поскольку этот показатель не зависит от величины диуреза. При высокой протеинурии может развиться нефротический синдром — снижение уровня сывороточных белков, прежде всего альбумина (до 10—20 г/л). Уровень общего белка сыворотки крови также снижается до 25—30 г/л. Типично повышение общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Массивная потеря белка с мочой может привести к снижению онкотического давления плазмы крови и перемещению жидкой части крови в интерстициальное пространство. Развиваются отеки, которые по степени выраженности различаются от пастозности лица и стоп до анасарки с наличием жидкости в брюшной и плевральной полостях. Отеки обычно сочетаются с олигурией (уменьшением количества мочи) и прибавкой массы тела. Нефротический синдром всегда является отражением тяжелого поражения почек или обострения ХГН.

Гематурия (выделение крови с мочой) разделяется по интенсивности на микрогематурию и макрогематурию. При микрогематурии цвет мочи не меняется, а при микроскопии осадка мочи находят более 5 эритроцитов в поле зрения (общий клинический анализ). Более надежно выявить микрогематурию можно методом Нечипоренко (более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи). При макрогематурии кровь в моче видна невооруженным глазом. Моча приобретает вид «мясных помоев», т. е. вид воды, в которой мыли кусок сырого мяса. Появление или усиление гематурии при ХГН может отражать обострение заболевания. В этом случае говорят об остронефритическом синдроме. При остронефритическом синдроме гематурия нередко сопровождается другими проявлениями обострения ХГН: задержкой жидкости и отеками, повышением протеинурии, присоединением или прогрессированием гипертонии и почечной недостаточности.

Артериальная гипертония — это повторное повышение артериального давления: систолического до 140 мм рт. ст. и/или диастолического до 90 мм рт. ст. или выше. Артериальное давление 140— 159/90—99 мм рт. ст. соответствует гипертонии I степени (мягкой); 160—179/100—109 мм рт. ст. — гипертонии II степени (умеренной). Гипертония III степени (тяжелая) регистрируется при систолическом артериальном давлении, равном или больше 180 мм рт. ст. и/или диастолическом — равном или больше ПО мм рт. ст. Артериальная гипертония при ХГН может быть проявлением высокой активности заболевания (остронефритический синдром) или почечной недостаточности.

Почечная недостаточность — нарушение азотовыделительной функции почек. Основными признаками почечной недостаточности являются повышение сывороточного уровня креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации. Сывороточные уровни других продуктов азотистого обмена (мочевина, остаточный азот, мочевая кислота) также нарастают. Уменьшается относительная плотность мочи (ниже 1018 во всех пробах при анализе мочи по Зимницкому), развивается никтурия (частое ночное мочеиспускание). Позже появляются другие симптомы — уменьшение толщины коркового вещества и размеров почек, артериальная гипертония и анемия. Дальнейшее прогрессирование почечной недостаточности приводит к смерти больного от уремии. При быстром нарастании почечной недостаточности говорят о быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

18.1.2. Взаимовлияние хронического гломерулонефрита и беременности

ХГН является наиболее серьезным заболеванием почек у беременных. Распространенность ХГН у беременных составляет, по различным данным, от 0,1-0,2 % [Шехтман М. М., 1997] до 0,5— 0,8 % [Серов В. Н. и др., 1988].

Несмотря на значительные различия данных литературы (табл. 18.1) о частоте развития тех или иных осложнений ХГН во время беременности, считается все же, что беременность и роды могут ухудшить ближайшее течение ХГН [Katz A. I. et al. 1980; Barcelo P. et al., 1986; Pack-ham D. K. et al., 1989; Kincaid-Smith P. et al., 1992; Jungers P., Chauveau D., 1997].

Нередко развивается гестационное обострение ХГН, наблюдается прогрессирование артериальной гипертонии и почечной недостаточности. В свою очередь установлено (табл. 18.2), что ХГН способен ухудшить течение беременности [Шехтман М. М., 1980, 1987, 1997; Katz A. L. et al., 1980; Packham D. К. et al., 1989; Kincaid-Smith P. et al., 1992; Jungers P., Chauveau D., 1997], в частности повысить риск задержки развития и риск смерти плода, преждевременных родов и присоединения нефропатии беременных.

В литературе анализируются более 800 беременностей у больных с ХГН. По нашим данным, у половины больных беременность не привела к повышению артериального давления, протеинурии или креатининемии. У остальных 50 % больных наиболее часто отмечалось повышение протеинурии (35 %), нередким было и повышение артериального давления (30 %), реже наблюдалось повышение уровня креатинина в крови —у 15% больных. По срокам возникновения эти изменения приходились в основном на конец II триместра (41 %) и III триместр (42 %). Значительно реже повышение артериального давления, протеинурия или креатининемия приходились на I триместр (8,5 %) или послеродовый период (8,5 %).

Повышение протеинурии, креатининемии и уровня артериального давления в 59,3, 58,3 и 56,5 % случаев были транзиторными. В остальных случаях изменения были стойкими и сохранялись не менее 6 мес после родоразрешения.

Обострение ХГН во время беременности или в послеродовом периоде возникло у 15,4 % больных. Оно характеризовалось развитием нефротического (у 5 женщин) или остронефритического (у 19) синдрома. Умеренное увеличение протеинурии, которое не рассматривалось как признак обострения ХГН или нефропатии беременных, было выявлено еще у 14,7 % больных. Прогрессирование почечной недостаточности было у 4 из 12 больных, уже имевших ее до беременности. Появление почечной недостаточности, т. е. повышение впервые креатининемии (более 0,123 ммоль/л), отмечено у 5,6 % женщин, имевших нормальную функцию почек до беременности. Относительное увеличение креатининемии (0,08—0,123 ммоль/л) выявлено у 7,7 % больных. У 22,8 % женщин, имевших ранее нормальное артериальное давление, отмечено появление артериальной гипертонии. Прогрессирование уже существовавшей артериальной гипертонии констатировано у 47,6 % больных. У 6,4 % больных отмечалось снижение протеинурии, у 7,1 % —нормализация артериального давления.

Таблица 18.1. Течение ХГН во время беременности

Акушерские и перинатальные осложнения возникли у 49,4 % из 156 беременных. Совокупные потери плода произошли у 15,4 % больных. ЗВУР плода была наиболее частым осложнением и имела место у 25 % больных. Преждевременные роды наступили у 17,3 % больных. Нефропатия беременных развилась у 7,7 % больных, а преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у 1,9 % больных. В целом у беременных с ХГН частота акушерских осложнений была в 3—6 раз выше, чем в общей популяции беременных.

Таблица 18.2. Частота (в процентах) перинатальных и акушерских осложнений беременности при ХГН

Негативное взаимовлияние беременности и ХГН связывают со значительной функциональной активацией тромбоцитов и эндотелия сосудов [Тареева И. Е. и др., 1996; Pomeranz M. et al., 1995]. Однако полностью механизмы нефрологических, акушерских и перинатальных осложнений у беременных с ХГН неясны.

18.1.3. Прогноз осложнений у беременных с хроническим гломерулонефритом

Для прогноза нефрологических и перинатальных исходов беременности у больных ХГН клиническое значение имеют артериальная гипертония, почечная недостаточность, активность заболевания и присоединение нефропатии беременных.

По данным различных исследований, при гипертензивных вариантах ХГН, по сравнению с нормотензивными формами, у больных в 3 раза чаще присоединяется нефропатия беременных в 2—4 раза чаще происходят преждевременные роды, в 2—9 раз чаще — потери плода и в 6—7 раз чаще — гипотрофия плода. Такое грозное осложнение, как преждевременная отслойка плаценты, наблюдается только у беременных с артериальной гипертонией [Шехтман М. М., 1987].

Имеет значение время развития артериальной гипертонии. У больных с ХГН и гипертонией, предшествовавшей наступлению беременности, потери плода отмечаются в 5 раз чаще, чем у беременных с артериальной гипертонией, впервые возникшей в III триместре. Раннее (до 32 нед беременности) присоединение артериальной гипертонии или ее тяжелая форма (диастолическое артериальное давление больше или равно ПО мм рт. ст.) также связывается с увеличением потерь плода и преждевременных родов.

По нашим данным, артериальная гипертония увеличивает риск появления или нарастания почечной недостаточности, которая у больных с повышенным артериальным давлением отмечается в 8,5 раза чаще, чем при нормальном артериальном давлении (17 и 2 % соответственно). У пациенток с артериальной гипертонией по сравнению с больными с нормальным артериальным давлением в 3,4 раза чаще наблюдаются потери плода —в 27,6 и 8,1 % случаев соответственно. Преждевременные роды в 2,9 раза, а ЗВУР и гипотрофия плода — в 1,8 раза чаще у пациенток с артериальной гипертонией, чем у больных без таковой.

При почечной недостаточности исходы беременности наиболее неблагоприятны. Некоторые исследователи считают, что беременность не ухудшает течения ХГН, если функция почек нормальна. Если же в момент зачатия уровень креатинина крови больше 0,0176 ммоль/л, то имеется высокий риск дополнительного ухудшения функции почек во время беременности.

По нашим данным, у больных с ХГН и почечной недостаточностью риск развития артериальной гипертонии увеличивается в 2,8 раза, а риск гестационного обострения ХГН — в 2,4 раза. Эти осложнения отмечаются у 52,6 и 31,6 % беременных соответственно. У 47,4 % больных с почечной недостаточностью потери плода происходят преимущественно в первые два триместра беременности. У больных с ХГН и нормальной функцией почек данный исход отмечается в 4,3 раза реже, т. е. в 11 % случаев.

Беременность при выраженной почечной недостаточности встречается редко. Несмотря на то что репродуктивная функция у большинства женщин с уремией нарушена вследствие гиперпролактинемии (ановуляция, аменорея), в некоторых случаях беременность возможна. У таких женщин, находящихся на лечении диализом, беременность в 75—80 % случаев завершается смертью плода или новорожденного. Живые новорожденные в 60 % случаев рождаются преждевременно и более чем в 40 % — с дефицитом массы тела. У матери может быть нарастание тяжести артериальной гипертонии, преждевременная отслойка плаценты, прогрессирование остеодистрофии, усугубление анемии, ухудшение результатов пересадки почки и др.

Активность ХГН (наличие нефротического и остронефритического синдромов) также, вероятно, ухудшает исходы беременности. Так, М. М. Шехтман (1987) считает, что беременность при изолированном нефротическом синдроме протекает с увеличением числа случаев гипотрофии и преждевременных родов.

Сообщается также, что протеинурия нефротического уровня связана с увеличением потерь плода [Packcham D. К. et al., 1988, 1989]. В то же время, по данным P. Barcelo и соавт. (1986), частота неблагоприятных исходов беременности для матери и плода была одинаковой в трех группах больных с ХГН, отличавшихся по уровню протеинурии. При высокой протеинурии достоверным было только рождение детей с дефицитом массы тела.

По нашим данным, при активных формах ХГН вероятность развития артериальной гипертонии возрастает в 2,4 раза и в 4—5 раз увеличивается риск снижения функции почек в виде явной почечной недостаточности или относительной гиперкреатининемии. Присоединение или прогрессирование артериальной гипертонии и ухудшение функции почек отмечено соответственно у 44 и 25 % беременных с активными формами ХГН. Активность ХГН была прогностическим фактором преждевременных родов, которые имели место у 63 % таких больных, против 7,8 % случаев у больных без клинических признаков активности ХГН. При активных формах ХГН также почти в 2 раза чаще (52 % беременных) отмечается ЗВУР и гипотрофия плода.

В наших исследованиях нефропатия беременных развилась у 12 из 156 больных ХГН и проявлялась высокой нарастающей протеинурией и артериальной гипертензией. Эти изменения исчезали в течение 6 мес после родоразрешения у большинства больных. Однако у 3 из 12 (25 %) больных нефропатия беременных оказалась фактором послеродового обострения ХГН. У больных без нефропатии беременных обострение развивалось значительно реже, только у 6 из 144 (4 %) больных. Значимого влияния нефропатии беременных на развитие почечной недостаточности и артериальной гипертонии в послеродовом периоде или их прогрессирование нами не выявлено.

18.1.4. Профилактика нефрологических, акушерских и перинатальных осложнений у больных с хроническим гломерулонефритом

Предупреждение ухудшения нефрита во время беременности и различных осложнений беременности у больных с ХГН основана на представлении о роли в их развитии эндотелиально-тромбоцитарной гиперактивности. С этой целью используют обычно антитромбоцитарные и ангиопротекторные препараты. Наибольший опыт накоплен в отношении ацетилсалициловой кислоты (аспирина), дипиридамола (курантила) и гепарина. Их назначали в течение II и III триместров. Специальных противопоказаний к использованию этих препаратов во время беременности не установлено.

Ацетилсалициловая кислота в малых дозах снижает продукцию тромбоксана в тромбоцитах, а дипиридамол повышает содержание циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах. В конечном счете они снижают функциональную активность тромбоцитов и улучшают кровообращение в плаценте, почках и других органах. Гепарин является антикоагулянтом прямого действия и обладает ангиопротективными свойствами. При его использовании необходимо наблюдение за состоянием гемостаза.

Ацетилсалициловая кислота в дозе 60—80 мг/сут (в том числе в комбинации с дипиридамолом) предотвращает задержку развития и потери плода, нефропатию беременных у больных с системной красной волчанкой и у беременных с осложненным акушерским анамнезом. У больных с ХГН ацетилсалициловая кислота (125 мг/сут) в сочетании с дипиридамолом (150—225 мг/сут), назначавшиеся с 16—20 нед беременности вплоть до родоразрешения, снижают частоту клинических проявлений плацентарной недостаточности.

Гепарин (15 000 ЕД/сут подкожно в течение II и III триместров) в комбинации с дипиридамолом (225 мг/сут) у беременных с хроническими почечными заболеваниями оказывается эффективным в профилактике нефропатии беременных и потерь плода.

Таким образом, использование антитромбоцитарных, антикоагулянтных и ангиопротекторных препаратов оправдывает себя в профилактике прежде всего плацентарной недостаточности. Менее очевиден их эффект в отношении предупреждения гестационных осложнений ХГН.

18.1.5. Особенности нефрологического и акушерского ведения беременных с хроническим гломерулонефритом

Режим и диета.Показано ограничение физической нагрузки и абдоминальная декомпрессия, т. е. отдых в течение дня в коленно-локтевом положении или положении на левом боку. Однако клиническая целесообразность этих мер подвергается сомнению некоторыми исследователями [Wallenburg H. С, 1990; Redman С. W., 1993].

Не следует рекомендовать беременным с ХГН значительное ограничение поваренной соли и жидкости, а при наличии отеков и/или артериальной гипертонии назначать диуретики. Считается, что действия, способные привести к уменьшению объема плазмы и повышению вязкости крови, могут спровоцировать перфузионные нарушения органов, в том числе плаценты. Больная должна ориентироваться на свой солевой аппетит и чувство жажды.

У больных с начальной почечной недостаточностью может возникнуть вопрос о необходимости соблюдения малобелковой диеты. В этих случаях степень уменьшения потребляемого белка должна определяться индивидуально. Расширение белковой диеты приводит к росту креатинина в крови. С другой стороны, белковое голодание может быть причиной развития анемии у матери, а также нарушить созревание плода.

Больным с ХГН во II и III триместрах беременности следует рекомендовать дополнительное потребление кальция. Метаболизм кальция возрастает во время беременности, его экскреция увеличивается в 3—4 раза, он расходуется на построение скелета плода. Кроме того, по некоторым данным, кальций предотвращает развитие гипертензивных осложнений беременности.

Сообщается о пользе рыбьего жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты, из которых в организме синтезируется простациклин. Показано, что беременные, получавшие рыбий жир, имели более продолжительные сроки вынашивания, а новорожденные у этих женщин — более высокую массу тела, чем у женщин, не получавших рыбьего жира [Olsen S. F. et al., 1992]. В качестве пищевой добавки рыбий жир должен применяться в дозе 3—4 г/сут.

Наблюдение и родоразрешение, диагностика нефропатии беременных.Беременные с ХГН входят в группу риска по развитию различных осложнений и, следовательно, подлежат регулярному акушерско-нефрологическому диспансерному наблюдению. Частота обследований, используемые методы исследования зависят от течения ХГН и течения беременности у конкретной больной. Но обычно это тщательный контроль (самоконтроль) артериального давления, уровня протеинурии и концентрации креатинина крови.

Протеинурию определяют не реже 1 раза в 2—3 нед. Биохимическое исследование крови проводят не реже 1 раза в 1—1,5 мес.

Для своевременной диагностики ЗВУР плода целесообразно периодически проводить ультразвуковую фетометрию, начиная с 20—22-й недели. Необходим контроль двигательной активности плода.

Вопрос о досрочном (т. е. до 36 нед включительно) родоразрешении у больных с ХГН наиболее часто возникает в случае неустраненного гестационного обострения или быстрого прогрессирования гломерулонефрита со снижением функции почек и нарастанием тяжести гипертонии.

Гестационное обострение ХГН не отличается существенно от обострения, возникшего вне беременности. Оно характеризуется развитием остронефритического или нефротического синдромов. Нарастание уровня креатинина крови может происходить постепенно у больных с уже нарушенной функцией почек или относительно быстро при тяжелом обострении ХГН.

Любое проявление ХГН, будь то протеинурия или гематурия, почечная недостаточность или артериальная гипертония, еще не служит основанием для прерывания беременности. Важнее динамика этих клинико-лабораторных проявлений. Нарастание изменений, не поддающихся устранению, — вот серьезная причина для досрочного родоразрешения у больных с ХГН.

При ухудшении ХГН в I триместре разумной тактикой ведения больной следует признать прерывание беременности с последующим активным лечением стероидами и/или иммунодепрессантами. Сложнее принять решение о прерывании беременности при ухудшении ХГН во II и III триместре. Напротив, это решение облегчается при беременности 34 нед и более. Новорожденные, родившиеся в эти сроки, имеют все шансы выжить и нормально развиваться в будущем.

К акушерским показаниям для досрочного родоразрешения у больных с ХГН относятся все формы плацентарной недостаточности: хроническая, в случае ее прогрессирования, острая и подострая. Основным признаком хронической плацентарной недостаточности является задержка развития плода. Отставание в развитии на 3—4 нед и более обычно служит предвестником внутриутробной смерти плода. Острая плацентарная недостаточность проявляется преждевременной отслойкой плаценты с развитием маточного кровотечения и высоким риском смерти плода. К подострой форме плацентарной недостаточности относится нефропатия беременных.

Ранняя диагностика нефропатии беременных при ХГН сложна, так как основные клинические симптомы (артериальная гипертония и протеинурия) обоих состояний одинаковы. Наличие протеинурии и повышенного артериального давления, так же как их абсолютный уровень не могут быть надежными ориентирами при диагностике нефропатии у беременных с ХГН. Эти и другие признаки нефропатии беременных (гиперурикемия, отеки) у больных с ХГН оказываются в значительной степени неспецифичными (табл. 18.3).

Таблица 18.3. Чувствительность и специфичность различных признаков нефропатии беременных (в докритическую стадию) у беременных с хроническими заболеваниями почек [Рогов В. А. и др., 1995]

Принципиальное значение имеет динамика клинических и лабораторных проявлений, прежде всего протеинурии. Присоединение нефропатии беременных у больных с ХГН характеризуется постоянным (иногда стремительным) нарастанием протеинурии до высокого уровня. В каждом последующем анализе выявляется все более высокий уровень белка в моче. Данная динамика протеинурии отличается от проявлений гестационного обострения ХГН, когда протеинурия увеличивается постепенно, но стабилизируется затем на более высоком уровне. Присоединение нефропатии беременных у больных с ХГН можно предполагать также при интенсивном нарастании артериального давления или невозможности его контроля прежними средствами. Для диагностики нефропатии беременных у больных с ХГН имеют значение также другие симптомы: тромбоцитопения, рост гематокритного числа, повышение печеночных аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ), снижение фибриногена крови.

Лечение нефрита во время беременности.Принципиальным является вопрос о безопасности и об эффективности активного лечения ХГН во время беременности. Сообщения на эту тему единичны, что на сегодняшний день не позволяет дать убедительных рекомендаций. Имеется опыт использования глюкокортикостероидов, плазмафереза, антитромботических и гипотензивных препаратов.

Описаны случаи лечения глюкокортикостероидами, в том числе сверхвысокими дозами, ХГН во время беременности [Packham D. et al., 1988; Komatsuda A. et al., 1994]. Эффективность терапии была различна, побочные эффекты не зарегистрированы.

Мы располагаем 6 наблюдениями больных, у которых активное лечение ХГН преднизолоном (40—60 мг/сут) проводилось в III триместре беременности в течение 5—13 нед. У 2 больных достигнута полная ремиссия ХГН, у 2 — неполная ремиссия со стабилизацией клинико-лабораторных показателей, у 2 — эффекта от лечения не было. Таким образом, эффективность стероидотерапии при гестационном обострении ХГН существенно не отличалась от таковой при обострениях, не связанных с беременностью, и зависела от общих факторов (длительность ХГН, характер морфологических изменений в почках). Все 6 женщин родили жизнеспособных детей, ни в одном случае не отмечено побочных эффектов стероидов у новорожденных в неонатальном периоде.

При активных формах ХГН нередко имеется гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов. Во время беременности нарушения гемостаза нарастают, особенно при развитии плацентарной недостаточности. Вот почему назначение антитромботических препаратов представляется особенно оправданным. Чаще других применяют гепарин, дипиридамол, ацетилсалициловую кислоту в малых дозах. Их назначение обоснованно также с точки зрения профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Если характер течения ХГН требует включения в терапию плазмафереза, беременность не является противопоказанием к его проведению. Практический опыт применения плазмафереза у беременных с ХГН ограничен. В единичных наблюдениях плазмаферез применялся в качестве монотерапии или в сочетании со стероидами и гепарином у беременных с быстропрогрессирующим гломерулонефритом [Harbord M. G. et al., 1980; Packham D. К. et al., 1988; Morton M. R. et al., 1993]. Лечение было эффективным, хотя и в разной степени. Побочные эффекты не отмечены.

У беременных с ХГН артериальная гипертония ухудшает нефрологический, акушерский и перинатальный прогноз. Поэтому антигипертензивная терапия может замедлить прогрессирование ХГН и уменьшить число осложнений беременности. Лечение следует начинать при уровне систолического артериального давления больше или равного 140 мм рт. ст. и/или диастолического — больше или равного 90 мм рт. ст. [Cifkova R., 2004]. Целевой уровень артериального давления 120—139/80—89 мм рт. ст. Основными лекарственными средствами для лечения артериальной гипертонии (табл. 18.4) являются допегит, кардиоселективные β-адреноблокаторы и нифедипин.

Таблица 18.4. Антигипертензивные препараты и беременность