Современные представления об этиологических и патогенетических аспектах гестоза

9.5.1. Этиологические аспекты гестоза

До настоящего времени причины развития гестоза остаются неизвестны. Концепция его возникновения была сформулирована более века назад. И с этого времени проведено множество исследований, написаны сотни статей и десятки монографий, однако многие известные положения противоречат друг другу.

Неизвестно, почему клинические проявления гестоза развиваются только после 20-недельного срока гестации. Почему это осложнение присуще только человеку — женщине во время беременности и родов и отсутствует у высокоразвитых животных, в том числе у человекообразных обезьян. В эксперименте практически невозможно вызвать гестоз. Перевязывая сосуды, питающие матку, у беременных животных удается вызвать ишемию плаценты и задержку роста плодов у крыс, кроликов, обезьян, но при этом не изменяются свойства крови (гиперагрегация, гиперкоагуляция, повышенная вязкость), не возникают гиповолемия, гипопротеинемия, нарушения микроциркуляции и другие изменения, характерные для гестоза.

Неизвестно, с чем связана скорость прогрессирования гестоза. Клиническое течение этого осложнения может быть медленным, волнообразным или стремительно нарастающим, когда ухудшение состояния беременной женщины происходит в течение нескольких дней или даже часов (известна внезапность эклампсии). Далеко не всегда можно прогнозировать исходы гестоза для матери и плода в связи с частым несоответствием степени выраженности клинических проявлений и теми изменениями в жизненно важных органах, которые развиваются и преобладают индивидуально у каждой женщины при гестозе.

На фоне многих нерешенных вопросов сегодня известны следующие основные положения.

▲ Гестоз — это острое повреждение эндотелия мелких артериальных сосудов (артериолы, прекапилляры), а также мембран форменных элементов крови (эритроциты, тромбоциты и др.), в результате чего нарушаются реологические и коагуляционные свойства крови. Гестоз — это острый эндотелиоз, возникающий во второй половине беременности. а Ведущая, инициирующая и поддерживающая роль в развитии гестоза принадлежит плоду и плаценте.Удаление плода и плаценты (родоразрешение) приводит к быстрому прекращению гестоза. Вне беременности гестоз не возникает. Его нельзя считать заболеванием. По нашему мнению, гестоз — это иммунокомпетентное осложнение у отдельных беременных женщин, которому предшествует плацентарная недостаточность (И. С. Сидорова).

▲ Сосудистые нарушения первоначально возникают в плаценте, а далее происходит генерализация сосудистых повреждений в почках, печени, легких, головном мозге. Наиболее быстро и наиболее тяжело повреждаются почки. Поэтому гестоз издавна именуют «нефропатией».

▲ Достоверным признаком перенесенного гестоза патоморфологи считают наличие признаков задержки второй волны сосудистой инвазии цитотрофобласта(16—18 нед гестации), в результате чего миометральные сегменты спиральных артерий сохраняют мышечную и эластическую оболочки и реагируют на вазопрессорные факторы. Повышение артериального давления в общей системе гемодинамики сопровождается сужением и спазмом спиральных артерий субплацентарного ложа.

Эти данные впервые были опубликованы J. Brosens и соавт. в 1972 г. и с этого времени многократно подтверждены зарубежными и отечественными авторами [Милованов А. П., 1999]. Выявлено, что при особо тяжелом течении гестоза (эклампсия) имеет место снижение темпов гестационных преобразований в сосудах децидуальных сегментов, т. е. черты недостаточности сосудистой инвазии синцитиотрофобласта, возникающей в самом начале беременности (первая волна инвазии цитотрофобласта, которая происходит в 6—8 нед гестации). Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока в плаценте и гипоксии.

Что мы сегодня знаем о гестозе?

Гестоз — это гипоксия органов и тканей. По мнению ряда авторов, именно гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса, сопровождается поражением эндотелия сосудов и выделением ряда медиаторов, нарушающих сосудистый тонус и микроциркуляцию.

Однако сама по себе гипоксия не способна вызвать столь глубокие и распространенные изменения в различных органах и системах, присущие гестозу. Гипоксия — важный компонент осложнения, но не первичный.

Напомним, что у здоровых женщин при физиологическом течении беременности в результате первой и второй волны инвазии клеток цитотрофобласта в стенки спиральных артерий деци-дуальных сегментов (в 100 %) и в артерии миометральных сегментов матки (90 %) ликвидируется мышечная оболочка артерий и артериол, эндотелий большей частью замещается фибриноидом, просвет сосудов спиральных артерий увеличивается, скорость кровотока и объем притока крови к плаценте возрастают. Сосуды превращаются в типичные маточно-плацентарные артерии, которые обеспечивают постоянный и достаточный приток артериальной крови в межворсинчатое пространство плаценты к середине беременности, когда начинается особенно быстрый рост плода.

Недостаточность внутрисосудистой инвазии цитотрофобласта в 16—18 нед гестации и отчасти в 6—8 нед [Милованов А. П., 1999] создает предпосылки для развития плацентарной недостаточности, обуславливает снижение кровоснабжения плаценты и плода в результате повышения или снижения давления в системе общей гемодинамики. При этом повышается проницаемость мембран плацентарного барьера для антигенов плода, которые несут в себе чужеродные антигены.

▲ У большинства беременных гестоз не возникает, несмотря на наличие предрасполагающих и провоцирующих факторов.

▲ Большинство авторов считают, что не существует единого механизма развития гестоза. Наблюдается сочетание нескольких этиологических факторов: нейрогенных, гормональных, иммунологических, генетических, плацентарных.

▲ Если гестоз начался, он не останавливается в своем развитии. Клинические проявления имеют различную степень выраженности.

▲ Гестоз нельзя вылечить. Современными методами (антиагреганты, антикоагулянты, СЗП, сосудорасширяющие препараты, физиотерапия и др.) можно предупредить переход гестоза в тяжелую или очень тяжелую форму, но не вылечить, хотя профилактическое применение ряда медикаментозных препаратов дает хорошие результаты.

▲ В основе этиопатогенеза гестоза лежит прежде всего нарушение сосудисто-тромбоцитарного звена, далее присоединяются нарушения в системе гемостаза, микроциркуляции, метаболизма и т. д.

▲ Наиболее достоверным признаком в оценке степени тяжести гестоза являются его длительное течение (свыше 4—6 нед) и выраженность одного или нескольких основных клинических симптомов.

▲ Гестоз может развиваться не только у беременных с наличием экстрагенитальных и нейроэндокринных заболеваний, но и у практически здоровых женщин. Однако у первых гестоз начинается рано, протекает длительно и тяжело, а у здоровых — возникает чаще всего в конце беременности (34—36 нед), протекает недлительно и имеет более легкое течение.

Таким образом, если гестоз может возникать у больных и у здоровых женщин, у первородящих и повторнородящих, молодых, среднего и позднего репродуктивного возраста, но только во второй половине беременности, то логично считать, что причиной его развития являются какие-то белки плода, несущие генетически чужеродный материал. Антигены плода в небольшом количестве могут проникать и в первой половине беременности, однако симптомы гестоза появляются только после 22—24 нед гестации. Почему?

Наличие отеков, гипертензии или протеинурии в первой половине беременности не может быть расценено как гестоз.

Эклампсия, которая является самым достоверным признаком гестоза, никогда не возникает в первой половине беременности. Во все времена гестоз, как осложнение беременных женщин, называли «токсикоз второй половины беременности», подчеркивая этим особенность времени его возникновения.

Многолетний клинический опыт, данные анализа проведенных собственных исследований, обобщение современных достижений иммунокомплексной и аутоиммунной патологии позволили нам создать следующее представление об этиологических аспектах гестоза.

Механизм развития гестоза обусловлен иммунологическим повреждением эндотелия сосудистых стенок и форменных элементов крови иммунными комплексами (ИК), которые образуются при проникновении антигенов плода в кровоток матери. По законам иммунологии в ответ на появление чужеродных антигенов секретируются иммунные антитела и активизируется система комплемента. Однако это не просто антигены плода. Для каждой стадии развития плода существуют свои, так называемые стадиеспецифические антигены [Волкова О. В., 1970, 1976]. Для развития плода Homo Sapiens с 20 нед гестации характерно наиболее интенсивное развитие мозга, образование структурных компонентов, составляющих ЦНС. Такой стадии развития мозга нет ни у одного вида животных.

Мозг плода в 20—28 нед гестации проходит стадию бурного развития и морфологического обособления высших структур. Недифференцированный нейробласт превращается в нервную ткань, усложняется структурная организация мозга. Процессы интенсивного роста плода и развития его центральной нервной системы сопровождаются синтезом специфических белков, гликопротеидов, гликолипидов. Формируются цитоархитектонические поля коры большого мозга, извилины, борозды, укрепляются межнейронные связи, синтетические контакты между нейронами, образуются аксоны для передачи нервных импульсов от ЦНС к периферическим органам. Усложняется строение сосудистой системы (трехмерное строение, коллатерали), что позволит плоду сохранить стабильность мозгового кровоснабжения даже при механических перегрузках в процессе раскрытия маточного зева и продвижения плода по родовым путям.

С 22 нед гестации глубоконезрелый недоношенный плод способен к внеутробному существованию в случае преждевременного рождения (при соблюдении специальных режимов среды обитания). Пренатальный период сменяется перинатальным. Возможность выжить во внешней среде, вне организма матери, обусловлена тем, что ЦНС (высшие структуры головного мозга) плода берут на себя функцию управления, координации и взаимодействия всех органов и систем.

Антигены плода с органо- и стадиеспецифическими свойствами направлены против многих белковых компонентов, фосфолипидных мембран, в том числе против белков мозга материнского организма.

Ни одно иммунокомплексное или аутоиммунное заболевание человека не сопровождается таким приступом, который характерен для эклампсии (потеря сознания, тонические и клонические судороги, полиорганная недостаточность).

Эклампсия — присуща только гестозу и является его высшим и самым тяжелым проявлением.

Гестоз начинается с образования ИК и повреждения клеток эндотелия и субэндотелиального слоя сосудов (артериол, капилляров, артерий) плаценты, почек, печени, легких, мозга, где имеются фильтрационные мембраны, замедленный или, напротив, интенсивный кровоток с турбулентными завихрениями. Иммунные комплексы фиксируются на клетках и тканях, содержащих Fc- и С-рецепторы (сосуды и клетки крови), а также в органах с интенсивной системой микроциркуляции. Гестоз сопровождается воспалительной реакцией сосудистой стенки (острый эндотелиоз) или отдельных участков сосудистой стенки и каскадной активацией лизосомальных ферментов, протеаз, медиаторов, прокоагулянтных белков, калликреинкининовой системы, а также внутрисосудистой коагуляцией.

Непрерывное поступление плодовых антигенов через участки поврежденной плаценты, накопление в крови матери циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) приводит к неуклонному (постепенному или быстрому) прогрессированию гестоза.

Гестоз — это иммунокомплексный процесс повреждения сосудистой системы плаценты и материнского организма.

Возникнув во второй половине беременности, гестоз не может прекратить своего развития. Прогрессирование гестоза может носить медленный (компенсированный, легкое течение), быстрый (субкомпенсированный, средней тяжести) и декомпенсированный (тяжелый) характер.

Особо тяжелые формы гестоза (пре-, эклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, тотальная отслойка плаценты), по-видимому, обусловлены тяжелой иммунологической реакцией, связанной с прекращением разрушения и элиминации ИК и с формированием комплекса С5—С9, обладающего разрушительным, цитолитическим действием на мембраны клеток.

9.5.2. Патогенетические аспекты гестоза

Одномоментный прорыв значительного количества плодовых антигенов через трансплацентарный барьер в период интенсивного развития мозга плода или постепенное поступление антигенов в течение длительного времени, а также замедление элиминации ИК обусловливают различное клиническое проявление и различное течение гестоза.

Патологические нарушения начинаются с сосудисто-тромбоцитарного звена, когда ЦИК фиксируются на клетках эндотелия капилляров, артерий небольшого калибра и на мембранах клеток крови (эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы и др.). Но прежде всего остановимся на причинах повышенной проницаемости плацентарного барьера для антигенов плода.

Повышение проницаемости маточно-плацентарного барьера происходит чаще всего на фоне снижения МПК (замедление, стаз, тромбоз в отдельных участках плаценты), нарушении целостности эпителиального покрова ворсинчатого дерева, который является аналогом эндотелиальной выстилки сосудистой системы.

Иммунные комплексы вызывают изменение гликокаликса, микроворсин, цитоплазмы синцитиотрофобласта вплоть до некроза отдельных участков ворсин и целого котиледона. В этих участках и происходит прорыв плацентарного барьера.

Нарушение проницаемости плацентарного барьера для антигенов плода имеет место также при гипоплазии плаценты вследствие недостаточности инвазии цитотрофобласта в стенки маточно-плацентарных сосудов при ранней незрелости ворсин, при развитии склероза и редукции просвета сосудов.

Таким образом, плацентарная недостаточность различного генеза, сопровождающаяся структурными изменениями сосудов плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера, является как бы первым звеном в развитии гестоза. Поэтому профилактика плацентарной недостаточности с 14— 16-недельного срока гестации является основным методом предупреждения гестоза.

Вернемся к дальнейшим механизмам иммунного повреждения сосудистого эндотелия.

Эндотелиальные клетки сосудистой системы ранее рассматривались как селективный барьер между кровью и тканями. В настоящее время установлено, что эндотелиальные клетки выполняют множество функций (транспортная, метаболическая, биосинтез цитокинов, регуляция гемостаза, поддержание тонуса и проницаемости сосудистой стенки).

Главная роль эндотелия заключается в сохранении жидкого состояния крови и поддержании гомеостатического баланса «кровь — ткани», включая:

• активный транспорт метаболических субстанций между кровью и тканями;

• образование относительного барьера для макромолекул крови;

• синтез медиаторов, которые регулируют реакцию между сосудистой стенкой и кровью и обеспечивают гемостатический гомеостаз;

• фагоцитарная функция — удаление из крови активных биологических веществ, активированных факторов системы гемостаза, комплемента и др.

Циркулирующие в сосудистом русле тромбоциты не фиксируются к неповрежденному эндотелию, так как обе структуры имеют одинаково отрицательный электрический заряд.

Если ИК встраивается в сосудистую стенку, отрицательный заряд меняется на положительный. Тромбоциты устремляются к поврежденному участку сосудистой стенки, образуя конгломераты и агрегаты (пристеночный микротромбоз).

Неповрежденная сосудистая стенка продуцирует простациклин, обладающий сосудорасширяющим и антиагрегантным действием. Он же подавляет процесс адгезии и агрегации тромбоцитов. При иммунном воспалении сосудов продукция простациклина снижается, а в отдельных участках практически прекращается, что снижает антитромбогенные свойства артериальной и венозной степени.

Тромбоциты, на мембране которых фиксированы И К, выбрасывают тромбоксан, который оказывает сильное сосудосуживающее, агрегантное и коагуляционное действие. Фиксация ИК на эндотелии сосудов создает как бы активное поле, на котором происходит пристеночное образование микротромбов. Длительное накопление ИК нарушает систему гемостаза, клеточный метаболизм, повышает перекисное окисление фосфолипидных мембран, снижает антиоксидантную защиту.

Организм обедняется фосфолипидами, которые являются основным компонентом всех клеточных мембран. Свидетельством повреждения эндотелия при гестозе служит повышение уровня фибронектина — гликопротеида, входящего в структуру сосудистой стенки.

Иммунное воспаление эндотелия (эндотелиоз) является основной причиной нарушения продукции и соотношения между простациклином и тромбоксаном. Простациклин выделяется эндотелием сосудов почек, легких, мозга, клетками плодовой части плаценты, капиллярами ворсин, нефроцитами. Интенсивность синтеза простациклина связана с антитромбином III, ненасыщенными жирными кислотами, гормонами, эндорфинами и рядом вазоактивных белков.

Продукция простациклина и простагландинов Е₂ повышена при формировании плаценты в первой половине беременности, когда рост плаценты опережает рост плода. Под их влиянием до 20-недельного срока беременности имеет место снижение общепериферического сосудистого сопротивления и некоторое снижение системного артериального давления на 10—12 мм рт. ст. Оно четко проявляется с 10-недельного срока гестации и сохраняется до середины беременности (18—20 нед). Под воздействием простациклина улучшаются реологические свойства крови, увеличивается сердечный выброс, возрастает кровоток в сосудах сердца, почек, плаценты, надпочечников, печени. Все это обеспечивает оптимальные условия для роста плода, а также предупреждает тромботические осложнения в условиях возрастающей активности коагуляционного звена.

Тромбоксан и простагландины класса F являются в определенной степени антагонистами простациклина и простагландинов Е. Кроме «возбужденного» тромбоцита тромбоксан выделяется стромой поврежденной сосудистой стенки.

Разнонаправленное действие простациклина и простагландина Е (который является конечным продуктом метаболизма простациклина), а также тромбоксана и простагландинов F обеспечивает тонко сбалансированный механизм воздействия на сосуды, кровоток, микроциркуляцию и систему гемостаза.

При остром эндотелиозе нарушается динамическое равновесие в продукции простагландинов материнского происхождения (простагландины класса F) и плодово-плацентарной системы (простагландины класса Е). Преобладание простагландинов класса F, увеличение продукции тромбоксана приводят к спазму прекапилляров, артериол, мелких артерий, что сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления и артериальной гипертензией. Нарушается микроциркуляция, снижается кровоток в почках, печени и плаценте. Наиболее чувствительны к дисбалансу простагландинов F и Е, снижению продукции простациклина сосуды плаценты, матки, почек, печени, легких и мозга (характерные зоны повреждения при гестозе).

Механизмов снижения продукции простациклинов несколько. Один из них — недостаточное подавление выработки тромбоксана в плаценте (что имеет место при системной артериальной гипертензии, затрудненном растяжении матки) вследствие недостаточных децидуальных преобразований, гиперпролактинемии, а также при снижении кровоснабжения миометрия.

Действие ИК в организме матери дозозависимое: небольшое количество ИК вызывает слабую и непродолжительную воспалительную сосудистую реакцию, массивное скопление ИК сопровождается более тяжелыми и множественными повреждениями жизненно важных органов и систем. Недаром при тяжелом гестозе клиницисты отмечают полиорганную недостаточность.

В тех случаях, когда нового поступления антигена нет и процесс формирования ИК не прогрессирует, активированные фагоцитирующие клетки поглощают ИК (гестоз развивается медленно). Процесс дальнейшего повреждения сосудов, форменных элементов крови и тканей как бы приостанавливается. Следовательно, если прорыв плацентарного барьера уже имел место, но не возрастает, гестоз принимает легкое и вялотекущее клиническое течение. И напротив, расширение зоны проницаемости в плаценте для антигенов плода приводит к прогрессированию осложнения, иногда очень быстрому.

Длительно текущий, быстро прогрессирующий, тяжелый гестоз сопровождается формированием ДВС-синдрома.

Одновременно с формированием ДВС-синдрома активируется фибринолиз, который имеет защитный характер, так как растворяет внутри-сосудистые микротромбы. За лизис сгустка ответствен фермент плазмин (фибринолизин). Калликреин способен прямо активировать плазминоген, превращая его в плазмин.

Фактор XII (Хагемана) играет роль в индукции субстанций, ответственных за активность иммунной воспалительной реакции сосудов. Его активация как бы усиливает патологические изменения, происходящие при взаимодействии ИК и эндотелиоцитов.

Значение повышенного образования кининов при гестозе заключается в том, что их высокое содержание в крови беременной увеличивает проницаемость первоначально капилляров, далее других кровеносных сосудов и способствует переходу жидкой части крови в межсосудистое пространство (отеки).

Отеки при начавшемся гестозе являются следствием повышения проницаемости капилляров, замедления капиллярного кровотока, увеличения сосудистого сопротивления и повышения капиллярного онкотического давления внутри сосуда, что вызывает выход коллоида в ткани. В более поздние сроки прогрессирующего гестоза происходят задержка натрия и воды, снижение диуреза и повышение проницаемости почечных клубочков для белка. Почки вовлекаются в патологический процесс рано.

Через некоторое время к отекам присоединяются транзиторная гипертензия, следы белка в однократных пробах мочи. По мере длительности гестоза проявляются клинико-лабораторные признаки гиперкоагуляции и тромбоцитопатии, ДВС-синдрома.

Все вышеизложенное представлено как наиболее вероятная гипотеза возникновения и развития гестоза. Сформулируем ее более конкретно.

Гестоз — это иммунокомплексная патология, развивающаяся в ответ на проникновение антигенов плода (по-видимому, нейроспецифических белков мозга плода) через нарушенный маточно-плацентарный барьер в материнский кровоток. Нейроспецифические белки способны запускать иммунокомплексный процесс. Эти белки относятся к стадиеспецифическим и органоспецифическим и образуются в период интенсивного развития мозга плода (вторая половина беременности). Антитела, продуцируемые в ответ на этот антиген плода, представляют собой гетерогенную популяцию, обладающую тропностью к ткани мозга матери. Ни одно заболевание вне беременности не способно вызвать эклампсию. Это уникальное и специфическое состояние, характерное только для самой тяжелой формы гестоза. До сих пор не могут понять причину и патогенез эклампсии.

Эклампсия, острый жировой гепатоз и HELLP-синдром относятся к особо тяжелым формам гестоза, которые нередко оканчиваются летальным исходом.

И наконец, необходимо подчеркнуть, что в России существует следующая классификация гестоза: водянка; нефропатия; преэклампсия; эклампсия.

Это не только отдельные клинические формы проявления гестоза, но и его неуклонное прогрессирование, вовлекающее в патологический процесс все новые звенья нарушения гомеостаза и жизненно важные органы.

В заключение следует подчеркнуть, что патогенез гестоза можно представить в виде айсберга. В надводной, видимой и наименьшей части присутствуют в разном сочетании:

• признаки фетоплацентарной недостаточности (ФПН);

• отеки;

• артериальная гипертензия;

• протеинурия.

В темной глубине человеческого организма (как в подводной части айсберга) произошли и прогрессируют следующие процессы.

■ Повреждения сосудистой эндотелиальной выстилки, обнажение коллагенового слоя, повышение продукции вазоконстрикторов и агрегантов.