Лекарственные средства для проведения антигипертензивной терапии при гестозе

· Гипотензивная терапия должна быть индивидуально ориентированной, направленной на физиологическую нормализацию гемодинамики соответственно выявленным типам гемодинамических нарушений.

· При гестозе легкой степени тяжести проводится монотерапия одним из антигипертензивных лекарственных средств, при гестозе средней и тяжелой степени тяжести – комплексная терапия в течение 5-7 дней, затем при наличии эффекта осуществляется переход на монотерапию.

· При проведении антигипертензивной терапии уровень АД следует удерживать не ниже 130/80 мм рт.ст., так как быстрое снижение АД при неустраненной гиповолемии может усугубить состояние пациентки (ухудшение мозгового кровообращения) и создать угрозу жизни плода.

· Важно допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока.

· Необходимо учитывать гипотензивный эффект лекарственных средств, применяемых с целью седации (транквилизаторы, бензодиазепины).

При беременности противопоказаны: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, диуретик спиронолактон, антагонисты кальция - дилтиазем и фелодипин, симпатолитик резерпин и не рекомендованы: b-адреноблокаторы - атенолол, пропранолол; a-адреноблокатор празозин.

В лечении гестозапоказано назначение антикоагулянтов. Используют: надропарин кальций (фраксипарин) п/к 0,3 мл 1р/сут в течение 5-10 дней; эноксапарин натрия (клексан) п/к 20-40 мг 1р/сут в течение 5-10 дней; дальтепарин натрия (фрагмин) п/к 2500 МЕ 1р/сут 5-10 дней. Противопоказаниями для назначения антикоагулянтов являются: тромбоцитопения, выраженная АГ (АД≥160/100 мм рт. ст.).

Лечение эклампсиипроводится совместно акушерами-гинекологами и анестезиологами-реаниматологами и включает в себя проведение следующих манипуляций:

1. Укладывание пациентки на ровную поверхность и поворачивание ее головы в сторону.

2. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, ингаляция кислорода.

3. При быстром восстановлении спонтанного дыхания после судорожного припадка дают кислород. При продолжительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию легких (с помощью маски Амбу, маски дыхательного аппарата) или переводят пациентку на ИВЛ, которую осуществляют в режиме выраженной гипервентиляции и продолжают как минимум 24 ч после родоразрешения, в случае нарушения дыхания, выраженной гиперрефлексии – в течение 48 часов. Преждевременное прекращение ИВЛ может спровоцировать повторный приступ судорог, вызвать ухудшение процесса вплоть до его перехода в необратимый.

4. При отсутствии венозного доступа – ингаляционный наркоз с последующим переводом пациентки на ИВЛ.

5. Катетеризация центральной и периферической вены, катетеризация мочевого пузыря, акушерское исследование.

6. При остановке сердца или неэффективности кровообращения проводится сердечно-легочная реанимация в полном объеме.

7. Внутривенно в течение 20 минут под контролем АД медленно вводится до 6,0 г сульфата магния с последующим снижением до 2-4 г/ч. Введение сульфата магния следует продолжить до стабилизации среднего АД на безопасных цифрах (85-90 мм рт.ст.).

8. Медикаментозное лечение: внутривенное введение 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в сочетании с 1-2 мл 0,5% раствора диазепама. При отсутствии эффекта (сохраняется судорожная готовность) вводится 1-1,5 мл 2% раствора промедола или 2,5-5 мл 0,5% раствора пипольфена. Для купирования непрекращающихся приступов эклампсии возможно применение барбитуратов (гексенала, тиопентала натрия до 250 мг 1% раствора внутривенно). Можно использовать препараты для нейролептоаналгезии (фентанил с дроперидолом) или бензодиазепинами..

9. Антигипертензивную терапию следует сочетать с управляемой гемодилюцией, отдавая предпочтение растворам с высоким коллоидно-онкотическим давлением.

10. Сразу после прекращения судорожного приступа и стабилизации состояния необходимо произвести экстренное родоразрешение (независимо от срока беременности). Выбор метода родоразрешения зависит от степени готовности родовых путей.

11. Проведение посиндромной терапии – коррекция КОС крови, профилактика отека легких, острой почечной недостаточности.

Родоразрешение. Единственным методом излечения гестоза является своевременное родоразрешение. При этом необходимо учитывать срок гестации (жизнеспособность плода) и степень тяжести патологии.

При гестозе легкой и средней степени тяжести в любом сроке беременности, за исключением доношенной, признана оправданной выжидательная тактика при условии отсутствия полиорганной недостаточности, дистресс-синдрома плода и контролируемых цифрах АД. При гестозе тяжелой степени, преэклампсии вопрос о родоразрешении решают после стабилизации состояния матери (в течение 6-24 ч; экстренно – при прогрессировании симптомов или ухудшении состояния плода), при возможности после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 недель и перевода женщины в акушерский стационар 3-его уровня. Эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению независимо от срока беременности.

После 37 недель необходимо проводить родоразрешение независимо от степени тяжести гестоза, поскольку выжидательная тактика в эти сроки связана с существенным риском материнских и перинатальных осложнений при отсутствии достоверной пользы для матери и плода.

Противопоказаниями для выжидательной тактики и пролонгирования беременности являются:

- тяжелая, рефрактерная к терапии артериальная гипертензия;

- эклампсия;

- прогрессирующая тромбоцитопения (менее 100 × 109 /л);

- прогрессивное ухудшение функции печени (HELLP- синдром, гематома/разрыв капсулы печени, острый жировой гепатоз, боль в эпигастрии);

- острое нарушение мозгового кровообращения;

- острая почечная недостаточность или прогрессивное ухудшение функции почек;

- отслойка плаценты;

- появление неврологической симптоматики;

- острая дыхательная недостаточность, отек легких.

Пролонгирование беременности категорически противопоказано при сочетании гестоза с задержкой роста плода III степени, с критическими показателями кровотока в системе «мать - плацента- плод», с выраженным маловодием.