ДИАГНОСТИКА, ТЕЧЕНИЕ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ.

Преждевременные роды – патологическое состояние, в результате которого рождается не просто недоношенный, но и, как правило, больной ребенок, что является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Преждевременные роды являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка. На долю недоношенных детей приходится почти вся ранняя неонатальная смертность. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается во много раз чаще. В Беларуси принято считать преждевременными роды, наступившие при сроке от 23 до 37 недель беременности с массой плода 900 г и более. Причины, вызывающие преждевременные роды, разносторонние. Факторами риска преждевременных родов являются как социальные (низкий социальный уровень, молодой возраст), так и клинические причины. Каждая третья женщина, имеющая преждевременные роды – первобеременная, у которой к факторам риска следует отнести перенесенные аборты или самопроизвольные выкидыши, инфекцию мочевыводящих путей, воспалительные заболевания гениталий. Выделяет следующие основные причины преждевременных родов. Инфекция – острая или хроническая, бактериальная или вирусная. Стресс, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии или социальными потрясениями, что ведет к повышению уровня глюкокортикоидов. Их повышенный уровень нарушает гормональную функцию плаценты и вызывает преждевременные роды. Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты или тромбозам в плаценте. Высокий тромботический потенциал может провоцировать увеличение продукции простагландинов F2a, отслойку плаценты. Это являетсячастой причиной досрочного родоразрешения. Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме ведет к активации рецепторов окситоцина и к развитию преждевременных родов. Нередко имеется сочетание этих факторов в развитии преждевременных родов. 156 Диагностика. Появление симптомов активации сократительной деятельности матки почти стопроцентно указывает на то что развилась угроза преждевременных родов. Женщина жалуется на боли в низу живота, ложные схватки. Естественно, следует проводить тщательную дифференциальную диагностику преждевременных родов со всякой другой острой хирургической патологией острого живота. Для диагностики активных преждевременных родов важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Степень раскрытия шейки матки является индикатором прогноза эффективности токолиза. При раскрытии зева более 3 см. токолиз, скорее всего, будет неэффективен. Изменения шейки матки являются объективным показателем. При длине шейки матки более 3 см, вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Хорошим тестом, определяющим высокий риск преждевременных родов, является определение плодового фибронетина в шеечном канале. В норме его нет до 37 недели беременности. Различают угрожающие и начинающиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. При этом шейка матки остается закрытой. При начинающихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки - схватками. Шейка матки при этом укорачивается и раскрывается. При этом нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод. В настоящее время лечение угрозы прерывания так или иначе сводится к симптоматическому лечению – использованию средств для снижения сократительной деятельности матки. Это связано с тем, что повлиять на механизмы, которые приводят к преждевременной активации родового механизма, у врача, как правило, нет возможности. Он сталкивается с уже запустившимся механизмом преждевременных родов. 157 Тактика лечения определяется текушими моментами: срок гестации состояние матери и плода целостность плодного пузыря степень изменений шейки матки наличие кровотечения В принятии решения о тактике дальнейшего ведения беременной следует четко орпеделить состояние матери и состояние плода. Для изучения состояния матери используют обычные клинические методы, для определения состояния плода определяют его биофизический профиль (см. выше). В принципе, вопросы относительно того, что делать дальше, ставятся такие: пытаться ли прервать преждевременные роды или требуется срочное родоразрешение какие шансы на выживание у плода сможет ли беременная доносить плод нет ли у плода дефектов развития В общем - то, прервать преждевременные роды и сохранить беременность можно только на стадии угрожающих, да и то при самом благоприятном стечении обстоятельств: здоровая мать, хороший биофизический профиль плода, целые плодные оболочки, причина наступления родовой деятельности неясна. Начавшиеся преждевременные роды живым плодом можно только подзадержать для проведения профилактики РДС плода. Для этого следует выиграть время и на несколько часов преравать родовую деятельность. У родившегося без такой поготовки плода будет неразвит сурфактант в легких, и шансов выжить у него практически нет. Так или иначе, первым этапом лечения является токолиз вне зависимости от того, для чего мы его применяем: для сохранения беременности или для выйгрыша по времени. Токолиз не проводится при гибели плода, инфицировании плодного пузыря. Для токолиза применяются следующие группы препараов: β2-адреномиметики блокаторы рецепторов окситоцина блокаторы кальциевых каналов ингибиторы циклооксигеназы (НПВС) 158 β2-адреномиметики самая распространенная группа: гексапреналина сульфат (гинепрал), фенотерол, сальбутамол. Эти препараты назначают только при прикрытии сердца β-блокаторами (опасность тахикардии). Наиболее растпространенные средства. Схема токолиза гексапреналином: Схема состоит из трех этапов. 1. Болюс 2. Нагрузка 3. Поддержание Болюс (стартовая нагрузка) проводится при помощи 10 мкг. Препарата, вводимого внутривенно шприцем. Затем готовится заряд 25 мкг. препарата в 500 мл. глюкозы 5%. Нагрузку начинают сразу же после болюса: вводят капельно гексапреналин со скоростью 120 капель в минуту. Нагрузку продолжают до получения устойчивого клинического эффекта - прекращения сократительной деятельности матки. Вслед за нагрузкой начинают поддержание токолиза. Вводят капельно ту же смесь, но со скоростью 30 капель в минуту. Вводить препарат можно длительно, но следить, чтобы суточная его доза не превысила 430 мг. Блокаторы рецепторов окситоцина: атосибан. Препарат зарегистрирован в России. Применение его проводится по схеме, похожей для гексапреналина (болюс, нагрузка, поддержание). Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) возможно применять для тооклиза, препараты даются через рот в дозе 20 мг. через равные промежутки времени. В России и РБ нифедипином токолиз не проводят. Из ингибиторов циклооксигеназы применяют индометацин, причем его можно сочетать с другими токолитическими препаратами. Действие основано на блокировании выделения простагландина F2a. Этот препарат применяют обычно как вспомогательный при токолизе β2- адреномиметиками. Профилактика респираторного дистресс - синдрома у плода. Респираторный дитресс-синдром заключается в развитии тяжелой легочной недостаточности у преждевременно родившихся детей, проявляющейся резким ужудшением эластичности легких, критическим уменьшением диффузионной их способности и как следствие, тяжелой гипоксией, которую невозможно разрешить даже при ИВЛ с обогащенной смесью. Очень быстро развивается пневмония. 159 У недоношенных детей причиной развития РДС является незрелость сурфактанта в альвеолах. Показания к профилактике РДС новорожденных: Преждевременный разрыв плодных оболочек. Клинические признаки преждевременных родов в 24-34 недели. Беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности. Препаратом для профилактики являются глюкокортикоидные гормоны. Схемы применения: 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часа. ИЛИ 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов. ИЛИ 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов. Как видите, подготовка занимает минимум 24 часа, для её проведения при угрожающих или даже начавшихся преждевременных родах применяют токолиз. Раньше у беременных с гипертонией считали опасным проводить подготовку глюкокортикоидами и пытались заменить их дачей нескольких доз амброксола. В настоящее время от этого отказались ввиду неэффективности. Профилактика инфекционных осложнений Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первую дозу следует вводить как минимум за 4 часа до рождения ребенка. Схема проведения профилактики: Ампициллин — начальная доза 2 грамма в/в сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 грамму каждые 4 часа до родоразрешения. ИЛИ Цефалоспорины 1-го поколения - начальная доза 1 грамм в/в, затем каждые 6 часов 1 грамм в/в до родоразрешения.