НЕДОНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Невынашивание беременности (НБ) является актуальной проблемой современных акушерства и перинатологии, что определяется ее социальной и медицинской значимостью. Частота НБ составляет 10-25 % всех беременностей, в том числе 5-10 % приходятся на преждевременные роды. Среди недоношенных детей наблюдается свыше 50 % случаев мер- творождений, 70-80 % - ранней неонатальной смертности, 60-70 % - детской смертности. Недоношенные дети умирают в 30-35 раз чаще, чем доношенные, а перинатальная смертность при НБ в 30-40 раз выше, чем при срочных родах. Невынашивание беременности включает в себя следующие понятия. Ранний аборт - прерывание беременности до 12 не­ дель, поздний - от 13 до 21 недели. Преждевременные роды - прерывание беременности от 22-й до 38-й недели. Несостояв- шийся выкидыш - неразвивающаяся беременность при гибе­ ли плода до 21 недели, несостоявшиеся роды - гибель плода от 22-й до 38-й недели беременности. Наличие двух и более случа­ ев НБ в анамнезе является основанием для постановки диагно­ за - привычное невынашивание. 12.1.1. Этиология и патогенез Существует четкая классификация причин и факторов не­ вынашивания беременности: социально-биологические и эко логические, иммунологические, эндокринные, генетические, инфекционные, маточные и, наконец, факторы, связанные с экстрагенитальной патологией у женщин. Большой процент НБ относится к группе с невыясненными причинами. Эндокринные факторы в структуре причин невынашивания беременности стоят на первом месте. Считается, что грубые гор­ мональные нарушения сопровождаются бесплодием, а стертые (субклинические) формы - невынашиванием беременности. Эн­ докринные факторы НБ в свою очередь делятся на группы. В генезе НБ наиболее важную роль играют заболевания яичников: гипофункция с недостаточностью 1-й и 2-й фазы, чередование овуляторных и ановуляторных циклов. Данная патология сопровождается низкой продукцией половых сте­ роидных гормонов, что приводит к нарушению циклических преобразований эндометрия, т. е. недостаточной его подготов­ ленности к беременности. Важное значение в НБ имеет гиперандрогенемия, которая может быть связана с патологией надпочечников (гиперплазия коры) или яичников (синдром склерополикистозных яични­ ков - синдром Штейна-Левинталя). Различные нейроэндокринные синдромы (гиперпролакти­ немические, адреногенитальный синдром), как первичные, так и вторичные, при субклиническом течении нередко сопро­ вождаются НБ. Невынашивание беременности может быть обусловлено патологией щитовидной или поджелудочной железы. Во всех случаях при эндокринной патологии НБ обусловлено первич­ ным или вторичным нарушением стероидогенеза и процессов трансформации эндометрия, дефицитом кортизола или эстро­ генов, нарушением биосинтеза белка и процессов роста. Характерным сроком прерывания беременности при гипо­ функции яичников является I триместр (6-8 недель). Клини­ ческой картине различных стадий прерывания беременности обычно предшествует микросимптоматика угрожающего вы­ кидыша: тянущие боли в низу живота, крестца, учащенное мочеиспускание, появление слизистых выделений из половых путей. Отсутствие должного врачебного внимания на данной стадии заболевания ведет к прогрессированию патологии. При угрожающем аборте отмечаются боли в низу жи­ вота, в области крестца разной интенсивности. Во II триместре они могут приобретать схваткообразный характер. Появление болей объясняется сокращением мышцы матки и связано с не­ достаточной концентрацией прогестерона. Повышается чувст­ вительность матки к утеротоническим средствам, экзо- и эндо­ генным раздражителям. Следующая стадия прерывания беременности - начав­ шийся выкидыш, характеризуется схваткообразными болями в низу живота, более интенсивными, чем при угрожа­ ющем аборте, кровянистыми выделениями из половых путей. Шейка матки сформирована, канал либо закрыт, либо наруж­ ный зев зияет. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участ­ ке, величина матки соответствует сроку беременности. Для а б о р т а в х о д у характерны схваткообразные боли в низу живота, выраженное кровотечение. Канал шейки мат­ ки раскрыт, плодное яйцо изгоняется в цервикальный канал. Величина матки меньше гестационного срока. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом. При этом наблюдаются схваткообразные боли в низу живота, кровоте­ чение. Канал шейки матки раскрыт, мягкой консистенции, величина матки меньше, чем должна быть при данном сроке беременности. При неполном аборте плодное яйцо час­ тично изгоняется из полости матки. Аборт полный, если плодное яйцо полностью выделилось из полости матки, матка сократилась, кровотечение отсутствует. Прерывание беременности при адреногенитальном синдро­ ме (АГС) чаще развивается и происходит во П -Ш триместрах. Иммунологические факторы в этиологии НБ изучены недос­ таточно. Плод можно рассматривать как аллотрансплантат с со­ держанием не менее 50 % отцовской генетической информации, чужеродной для матери. Отторжение фетоплацентарного комп­ лекса вследствие иммунологической реакции между матерью и плодом, как правило, совершается в ранние сроки и обусловле­ но патологией иммунорегулирующей системы матери. Генетические факторы НБ установлены на том основании, что различные аномалии развития выявляются у 10-15 % не­ доношенных новорожденных, при абортах в ранние сроки хро­ мосомные аномалии отмечаются у 50-75 % , нарушение карио­ типа у женщин с НБ наблюдается в 10 раз чаще, чем у женщин с нормальной беременностью. Генетическая патология приводит к прерыванию беремен­ ности в ранние сроки или к рождению детей с различными ВПР. В связи с этим гормоно- и фармакотерапия НБ до 5-6 не­ дель, по-видимому, нецелесообразна. Диагностика этой пато­ логии и определение тактики ведения беременности с учетом ее факторов риска должны осуществляться с помощью медико­ генетических исследований. Инфекционные факторы являются наиболее частой причи­ ной НБ в современном акушерстве. Возбудители при внутри­ утробном инфицировании могут быть самые разнообразные: вирусы, бактерии, стрепто- и стафилококки, клебсиелла, про­ тей, микоплазмы и др. Инфицирование женщины может при­ водить к НБ с поражением (или без него) плода и плодовых об­ разований (плаценты, оболочек, пуповины, вод). Передается инфекция через половые клетки, восходящим и гематогенным путем, а также трансплацентарно. Опасность НБ инфекцион­ ного генеза особенно велика при наличии эндогенных очагов у матери как генитальной, так и экстрагенитальной (острые и хронические инфекции) локализации. Инфекция может приводить к НБ в ранние сроки, а также к развитию ВПР (особенно при краснухе, цитомегаловирусах, аденовирусах, герпетической инфекции). При подозрении на инфекционную этиологию НБ обследованию и лечению долж­ ны подвергаться обязательно одновременно оба супруга. Маточные факторы НБ включают в себя: истмико-цер- викальную недостаточность (ИЦН); нарушение механизмов трансформации эндометрия функционального и органическо­ го (чаще травматического) генеза; патологию рецепторного ап­ парата; пороки развития, опухоли матки (чаще субмукозные узлы). Невынашивание беременности при наличии маточных факторов может проявляться в любые сроки. Экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных могут нередко приводить к НБ. При этом, как правило, раз­ вивается плацентарная недостаточность в ранние или более поздние сроки, задержка развития плода асимметричной или симметричной формы. Ведение таких больных связано с диаг­ ностикой и лечением основного заболевания. Социально-биологические факторы НБ многообразны: ухудшение экологической среды (радиация, химическое за­ грязнение воздуха и др.); неблагоприятные условия труда и быта (несбалансированное питание, дефицит витаминов, труд­ ности с транспортом при поездках на работу и обратно); профес­ сиональные и производственные вредные факторы (темпера­ турные, шумные, вибрационные, химические, радиационные); возраст матери (до 18 лет и после 30 лет), миграция населения. 12.1.2. Диагностика Диагностика НБ основана на комплексе анамнестических и клинических данных, результатах специальных методов ис­ следования. 1. Анамнез. Тщательно собранный анамнез позволяет пред­ положить причину невынашивания беременности. Уточня­ ются жалобы больных, выявляются профессиональная вред­ ность, неблагоприятные социально-бытовые факторы, наруше­ ния развития плода и заболевания в антенатальном периоде, детском, подростковом и зрелом возрасте, наличие экстраге- нитальной, гинекологической патологии, отягощающих на­ следственных факторов. Выясняются нарушения овариально­ менструальной функции. Уточняется число беременностей, их течение, исходы. Обращается внимание на сроки прерывания предыдущих беременностей, длительность бесплодия, прово­ димое накануне и во время беременности лечение. 2. Детальный осмотр больных (оценка конституциональ­ ных особенностей, типа оволосения, обменных нарушений). 3. Исследование эндокринной функции желтого тела, пла­ центы, общего гормонального статуса и оценка клинических симптомов самопроизвольных выкидышей и преждевремен­ ных родов. 4. Обследование по тестам функциональной диагностики. Базальная температура: стойкое или преходящее ее снижение до 37 °С и ниже является объективным симпто­ мом угрожающего выкидыша.

Кольпоцитология: характерно разорванное располо­ жение клеток, прогрессирующее уменьшение ладьевидных клеток, рост КПИ, появление в мазке эритроцитов, слизи. На­ личие даже единичных парабазальных клеток, а также проме­ жуточных из более глубоких слоев является прогностически неблагоприятным признаком. Цервикальное число: по мере прогрессирования не­ вынашивания в шейке матки увеличивается количество слизи от + (0,1 см) до + + + + (0,4-0,5 см) с уменьшением ее вязкос­ ти, она становится прозрачной и растяжимой до 10-12 см. Чем больше слизи (симптом «зрачка») и ниже ее растяжение, тем выше риск самопроизвольного прерывания беременности. 5. Структурные изменения шейки матки. Укорочение, раз­ мягчение, раскрытие цервикального канала в сочетании с по­ ложительными тестами функциональной диагностики и кро­ вянистыми выделениями в I и II триместрах свидетельствуют о переходе угрожающего выкидыша в начавшийся. Структурные изменения шейки матки являются объективными и прогности­ ческими показателями НБ в III триместре беременности. По мере прогрессирования угрозы преждевременных родов происходит размягчение, укорочение шейки матки, раскрытие наружного зева, цервикального канала и сглаживание шейки. Параллельно с этим нарастают гормональные сдвиги, изменения показателей кольпоцитологии, увеличиваются количество и растяжимость цервикальной слизи, появляются участки ее арборизации. 6. Бактериологическое обследование. При невынашивании беременности показано проведение бактериологического ис­ следования отделяемого влагалища, цервикального канала, зева, мочи. Бактерионосительство, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, повышение СОЭ (более 30 мм/ч), положительные С-реактивный белок, фибриноген В, субфебрильная темпера­ тура могут быть характерными для хронического хориоамни- онита. 7. Определение антропометрических показателей. У части беременных отмечается остановка увеличения массы тела в те­ чение двух недель, чаще в 29-30 недель за 1-2 недели до преж­ девременных родов, либо недостаточный прирост массы тела беременной, составляющий в 28-29 недель до 100-200 г в неде­

лю. Эти симптомы являются прогностически неблагоприятны­ ми, свидетельствующими не только о возможности развития преждевременных родов, но и о гипотрофии плода, маловодий, риске антенатальной гибели плода. 8. Повышение возбудимости сократительной активности матки. Это характерный симптом угрожающих и преждевре­ менных родов. Он определяется пальпацией матки, гистеро­ графией и тонусометрией. 9. Диагностика состояния плода. Проводится общеприня­ тыми методами: определением показателей фетоплацентарной системы, маточно-плацентарного кровотока, перфузии пла­ центы, двигательной активности плода; аускультацией и кар- диотахографией (КТГ) плода с использованием функциональ­ ных проб. 10. Определение зрелости легких недоношенного плода. Оно показано в случаях родоразрешения операцией кесаре­ ва сечения, пролонгировании беременности и необходимости профилактики СДР при пограничном сроке беременности, осо­ бенно на фоне заболеваний матери и осложнений беременнос­ ти, когда имеет место высокий риск пневмопатии (гипотиреоз, сахарный диабет и др.). 11. Ультразвуковое исследование. При помощи УЗИ уточня­ ются: положение и предлежание плода; локализация, зрелость плаценты и легких плода; некоторые показатели биофизичес­ кого профиля плода, ВПР; гипотрофия плода и плацентарная недостаточность; внутриутробное инфицирование; количество околоплодных вод; многоплодие; срок беременности и гестаци­ онный возраст плода. Различают четыре степени зрелости плаценты: 0 степень характерна для срока беременности до 30 недель; I степень - от 21 до 36 недель; II степень - от 33 до 38 недель; III степень - от 37 до 42 недель беременности. По данным ультразвукового исследования выделены три степени зрелости легких плода: 0 (незрелые легкие), I (недо­ статочно зрелые, дозревающие) и II (зрелые легкие). Оценка зрелости легких плода основана на сравнении отражательной способности легких и печени плода при одинаковых характе­ ристиках ультразвукового луча.