ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ.

На первый взгляд, беременность двойней часто воспринимается как милый образ одинаково одетых, похожих друг на друга детей. На самом же деле многоплодная беременность представляет значительный медицинский риск как для матери, так и для плодов, и для благополуч- ного исхода требует специального ведения таких женщин. Когда гово- рят о многоплодии, обычно подразумевается двуплодная беременность, но иногда имеет место трех- и более плодная беременность. При этом увеличение количества плодов сопровождается в определенной степени увеличением всех потенциальных осложнений. Двуплодная беремен- ность может быть дизиготная (двуяйцевая, братская) или монозиготная (однояйцевая, идентичная). Типы близнецов. Близнецы могут формироваться одним из двух механизмов: делением одной оплодотворенной яйцеклетки на две части (однояйцевые монозиготные близнецы) или оплодотворением двух яй- цеклеток (двуяйцевые близнецы). Во втором случае яйцеклетки могут выйти как из двух разных граафовых фолликулов из одного или обоих яичников, так и из одного общего фолликула, содержащего две яйце- клетки. Происхождение дизиготных близнецов. Дизиготная двуяйцевая двойня развивается в том случае, когда две отдельные яйцеклетки опло- дотворяются двумя отдельными сперматозоидами, и фактически пред- ставляет собой двух детей, которым случилось родиться приблизитель- но в одно и то время. Дети похожи как брат и сестра. Двуяйцевые двой- ни могут быть как одно-, так и разнополыми (мальчик и девочка), груп- па крови их может быть как одинаковой, так и различной. Внутри- утробно каждый их них имел свою собственную плаценту, хорион и ам- нион. Происхождение монозиготных близнецов. Встречаются примерно в 2 раза реже дизиготных. Монозиготная однояйцевая двойня образует- ся в результате разделения одной оплодотворенной яйцеклетки. Обра- зовавшиеся два оплодотворенных яйца могут имплантироваться от- дельно и в результате сформировать два разных эмбриона, у каждого из которых будет своя плацента, хорион и амнион. Такие плаценты обычно соприкасаются. Пол и группа крови этих плодов всегда одинаковый, ткани при пересадке полностью совместимы. Формирование близнецов может произойти и на более поздней стадии, после образования бласто- цисты. В этом случае у каждого плода имеется только свой собственный околоплодный пузырь, в то время как плацента и хорион общие, а гра- ница между двумя пузырями состоит из двух слоев амниона без хорио- 108 на. Очень редко встречаются ситуации, когда удвоение происходит еще позже, уже после формирования амниотической оболочки. В этом слу- чае у обоих близнецов плацента, хорион и амнион общие, и оба плода могут погибнуть, запутавшись в пуповине. Неразделенное плацентарное кровообращение может не обеспечивать равноценного питания близне- цов, в результате чего один из них питается хуже, что приводит к отста- ванию в развитии, в тяжелых случаях – к гибели плода. В среднем частота двоен составляет приблизительно 1 случай на 80 рождений. Частота беременностей тремя и более плодами может быть приблизительно рассчитана как 1 случай на 90, возведенные в сте- пень, равную числу плодов минус единица. Так, трехплодная беремен- ность встречается в одном случае из 902 , то есть из 8 100, четырехплод- ная – одном из 903 , или из 729 000 и т.д. Официально в мире было заре- гистрировано, по меньшей мере, 40 случаев рождения пятерых детей и 7 случаев – шестерых. Частота зачатия близнецов как минимум в два раза больше, чем частота их рождения. Почти в половине случаев один из диамниотических дихорионических близнецов либо исчезает в резуль- тате гибели и последующей резорбции, либо происходит спонтанный аборт и беременность прерывается. При этом частота монозиготных двоен относительно постоянна во всем мире и составляет примерно 1 случай на 250 родов. В отличие от однояйцевых близнецов, частота возникновения двуяйцевых близнецов значительно варьирует в разных популяциях. Она сильно зависит от ра- сы, возраста беременной (после 40 лет вероятность больше), наличия родов в анамнезе, наследственности и лечения бесплодия. Частота рож- дения двуяйцевых близнецов у народов разных рас значительно разли- чается. Реже всего они рождаются у жителей Азии: 1,3 случая на 1000 родов в Японии, чаще всего – Африки: до 49 случаев на 1000 родов у некоторых народностей Нигерии. В Москве процент многоплодной бе- ременности за 30 лет не изменился и составляет 0,8% от всех родов. Но растет число родов тройней: если в 1989 году в Москве тройни были у 2 женщин; то в 1998 – у 6. Этот факт объясняется успешным лечение бес- плодия, так как известно, что вероятность развития двойни значительно возрастает при использовании стимуляторов овуляции. При индуциро- вании овуляции с помощью кломифена цитрата двойни развиваются в 6-8% случаев, при использовании экзогенного гонадотропина – в 25- 35%. При экстракорпоральном оплодотворении, когда несколько опло- дотворенных яйцеклеток помещается в полость матки, частота развития двух и более плодов составляет 35-40%. Наследование близнецов. Хорошо известно, что существует се- мейная предрасположенность к рождению близнецов. В литературе описан случай, когда женщина за 11 беременностей родила 32 ребенка: 109 3 раза – двойню, 6 раз – тройню и 2 раза – четверню. Отец сам был близнецом (из двойни), а мать – одной из четверни. Известен также случай русского крестьянина Васильева, который, будучи дважды женат, имел от обеих жен 87 детей. Первая 4 раза роди- ла четверню, 7 раз – тройню и 16 раз – двойню. Вторая родила 2 раза тройню и 6 раз – двойню. Другой русский крестьянин, Кириллов, был представленным в 1753 г. императрице Екатерине II как отец 64 детей. Его первая жена 4 раза рождала четверню, 7 раз – тройню и 6 раз – двойню; вторая жена – 1 раз родила тройню и 6 раз – двойню. Диагностика многоплодной беременности Многоплодная беременность может быть заподозрена, если раз- меры матки значительно превосходят размеры, характерные для данно- го срока беременности. Окружность живота быстро увеличивается и уже после 30-й недели достигает 100-110см и более. Важное значение имеет прослушивание сердцебиения одновременно в двух разных ме- стах. При пальпации живота можно обнаружить, что размер матки больше, чем можно было бы ожидать, исходя из срока беременности; движения плода ощущаются женщиной и пальпируются по всей матке. Характерно несоответствие между большим объемом живота и неболь- шой головкой плода. Иногда можно легко пальпировать две головки плода (две крупные баллотирующие части). В современном акушерстве диагноз многоплодной беременности устанавливается с помощью уль- трасоноскопии. Дифференциальную диагностику проводят с непра- вильно установленным сроком беременности, миомой матки или дру- гими опухолями, многоводием, а на ранних стадиях беременности – с пузырным заносом. Течение беременности При увеличении количества плодов ожидаемая длительность бе- ременности уменьшается. В сравнении с одноплодной беременностью, чаще всего заканчивающейся родами на 40-й неделе, при двуплодной беременности роды наступают в среднем на 37 неделе, трехплодной – на 33, четерыхплодной в среднем на 29 неделе Таким образом с каждым дополнительным плодом продолжительность беременности уменьшает- ся приблизительно на 4 недели. Высока частота спонтанных абортов. Преждевременные роды происходят примерно в 1 /3 всех случаев многоплодной беременности, а 16% всех случаев незрелости новорожденных приходится на близнецов. Масса близнецов обычно меньше средней для своего срока развития при одноплодной беременности. Часто встречается неправильное пред- лежание, в каждом третьем случае – ягодичное. Почти все осложнения беременности, в первую очередь пиелоне- фрит беременных и поздний гестоз, проявляются чаще. Из-за большой площади плаценты часто встречается предлежание ее. В течение всей 110 беременности потребность в питательных веществах, железе, кальции и витаминах выше, поэтому часто встречается железодефицитная и мега- лобластная анемия. Наличие двух плодов предъявляет к матери большие требования, чем единственный плод. Суммарная масса тела обоих плодов обычно больше, чем одного плода на том же сроке беременности. Начиная уже с 10-12 недели беременности матка увеличивается в большей степени, чем при единственном плоде. Это быстрое увеличение на первых меся- цах часто сопровождается сильной тошнотой. В последней трети бере- менности слишком большая матка, поджимая диафрагму, уменьшает жизненную емкость легких и затрудняет деятельность сердца. Желудок также поджимается маткой, поэтому женщина должна есть чаще и ма- ленькими порциями, к тому же ее может тошнить. Мочевой пузырь пе- рерастягивается, и это выражается частыми позывами к мочеиспуска- нию. В той или иной степени сдавливается нижняя полая вена, поэтому нередко возникают отеки брюшной стенки и нижних конечностей, ва- рикозное расширение вен ног и вульвы, а также геморрой. Из-за того, что матка очень большая, скелет беременной испытывает повышенные нагрузки, что приводит к болям в спине. Общий прирост массы тела превышает обычные 8-11 кг при одноплодной беременности. При монохориальной плацентации перинатальная смертность по- чти в 2 раза выше, чем при бихориальной, и зависит от времени образо- вания двойни. Если разделение происходит в течение 3 дней после оплодотворения, каждый плод будет окружен амнионом и хорионом, а оболочки обозначаются как диамниотические-дихорионические. Если разделение происходит с 4 по 8 дни после оплодотворения, хорион уже начал развиваться, а амнион нет. Поэтому каждый плод будет окружен собственным амнионом, но один хорион будет окружать оба плода. Та- кая двойня обозначается как диамниотическая-монохорионическая. Де- ление, произошедшее с 9 по 12 день, происходит после развития обеих оболочек – амниона и хориона, поэтому они будут общими для обоих плодов. Такая двойня обозначается как моноамниотическая- монохорионическая. Деление, происходящее в более поздние сроки, яв- ляется неполным, в результате образуются сцепленные двойни, которые могут быть соединены любым из множества способов, но чаще в обла- сти грудной клетки и/или живота – сцепленные (сиамские) близнецы. Такое редкое состояние наблюдается в одном случае из 70 000 родов. В процессе дальнейшего развития плодов могут образовываться со- судистые анастомозы между плод 111 дрома обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к шунтированию крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, другой – реципиентом. Плод-донор начинает от- ставать в развитии, у него наблюдается анемия, маловодие и другие рас- стройства. У плода-реципиента, напротив, развиваются многоводие, ги- пертензия, полицитемия, застойная сердечная недостаточность и кар- диомегалия, неиммунная водянка. Многоводие одного из плодов в дальнейшем создает угрозу преждевременных родов. Другие сосуди- стые аномалии включают отсутствие почечной артерии, что в 30% слу- чаев может быть связано с другими врожденными нарушениями, осо- бенно агенезией почек. Единственная пупочная артерия наблюдается приблизительно у 3-4% двоен, в сравнении с 0,5-1,0% у одиночных пло- дов. Течение родов Многоплодные роды чреваты рядом серьезных осложнений. Пе- ринатальная смертность детей при двойне примерно в 3-4 раза выше, чем при одноплодной беременности. Наиболее частой причиной смерт- ности являются преждевременные роды, которые наблюдаются у 25%, за ними следуют внутриутробное замедление роста, многоводие (при- мерно в 10% многоплодных беременностей, преимущественно монохо- рионических), врожденные аномалии и патология плаценты и пупови- ны. Нередко (в 25-30% случаев) наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, что ведет к развитию аномалий ро- довой деятельности, инфицированию плода, гипоксии его. Перерастяжение мускулатуры матки чревато развитием слабости родовых сил, а в послеродовом периоде нарушением инволюции матки, развитием инфицирования родовых путей, массивного кровотечения. После рождения первого плода вследствие быстрого опорожнения мат- ки могут возникать такие осложнения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как первого, так и второго плода, возникновение неправильного (поперечного) положения второго плода. Редким, но чрезвычайно тяжелым осложнением является сцепление (коллизия) головок плода, которое бывает при тазовом предлежании первого плода и головном – второго. В этом случае после рождения ту- ловища плода при одновременном вступлении в полость малого таза обоих головок может произойти сцепление их подбородками. Роды ста- новятся невозможны. При появлении опасности преждевременных родов женщину по- мещают в акушерский стационар, назначая постельный режим, как са- мый эффективный метод их предотвращения. Ведение беременности и родов 112 Как только диагностируется многоплодная беременность, намеча- ется план дальнейших дородовых мероприятий, направленных на ре- шение проблем, которые могут возникнуть у матери и плода. У этих женщин часто встречается анемия и сбалансированная диета, богатая железом, фолиевой кислотой и другими микродобавками, очень важна. Частые осложнения в родах дают основание считать роды при многоп- лодной беременности пограничными между патологическими и физио- логическими. Ведение родов при многоплодии требует большого вни- мания и искусства со стороны врача. Сердечную деятельность каждого плода во время родов мониторируют отдельно. Подходы к ведению ро- дов при двойне различны в зависимости от срока беременности, пред- лежания близнецов и опыта принимающего роды врача. Период изгнания представляют естественному течению, корриги- руя осложнения, если они возникают. После рождения плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины, так как в этот момент еще невозможно установить одно- или двуяйцевая двойня имеет место, а при однояйцевой второй плод может погибнуть от кровотечения из пуповины из-за наличия общей плаценты. Если ва- гинальные роды первого близнеца закончены, а второй также находится в головном предлежании, роды второго плода обычно проходят гладко. После рождения плода в родовой деятельности наступает пауза, про- должающаяся от 15 минут до часа. В это время матка адаптируется к новому размеру. Интервал между рождением двух плодов обычно со- ставляет 20-30 минут. Проводится обязательное мониторирование со- стояния второго плода. Если в течение 30 мин не происходит рождения второго плода, вскрывают его плодный пузырь и медленно, под контро- лем руки акушера, выпускают околоплодные вода, после чего происхо- дит рождение второго плода. При неправильном положении второго плода производят внутренний поворот его на ножку с последующим из- влечением, используя хорошую подвижность плода в матке. Ранее справедливо считалось, что произвести поворот 2-го плода на ножку с последующим его извлечением трудностей не представляет. Однако в связи с тем, что подобная операция в настоящее время осуществляется крайне редко и опыт врачей не велик, опасность для плода преумножа- ется. Поэтому в современном акушерстве, учитывая высокую травма- тичность операции внутреннего поворота плода на ножку, если роды 2- го плода не могут закончиться самопроизвольно (поперечное положе- ние, возникшее после излития околоплодных вод, выпадение петель пу- повины и др.), кесарево сечение производят даже после рождения пер- вого плода. Многоплодная беременность является фактором риска кровоте- чения в последовом и раннем послеродовом периодах в связи с пере- растяжением матки и наличием двух плацентарных площадок, поэтому 113 в родах обязательно проведение мероприятий по профилактике крово- течения. В послеродовом периоде этих родильниц следует относить к группе высокого риска инфицирования, назначать сокращающие матку препараты, тщательно следить за характером лохий и состоянием ро- дильницы. Близнецы, в свою очередь, нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Если в прошлом основным принципом ведения родов при много- плодии являлось родоразрешение через естественные родовые пути, то в настоящее время, ввиду важности сохранения жизни и здоровья каж- дого ребенка, чаще прибегают к операции кесарева сечения, особенно если предлежащий близнец находится не в головном предлежании. По- казаниями к кесареву сечению при многоплодии являются: - поперечное положение или ножное предлежание одного из пло- дов; - наличие трех и более плодов при необходимости родоразрешения в сроки гестации менее 32-33 недель; - угроза жизни плоду - "донору" при его жизнеспособности по мас- се и сроку гестации; - сочетание многоплодия с другими акушерскими осложнениями, являющимися показанием к оперативному родоразрешению; - тазовое предлежание первого плода и головное – второго, так как в этой ситуации во втором периоде родов может произойти такое осложнение, как коллизия головок близнецов. Пациентки с тремя и более плодами должны родоразрешаться в таком стационаре, где есть все условия для реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Беременность при двойне можно считать доношенной в 36-37 недель, так как к этому времени плоды становятся достаточно зрелыми. При тройне плоды вполне жизнеспособны к 34 неделям беременности, когда можно проводить родоразрешение. Пролонгирование беременно- сти до 39-40 недель нередко приводит к перерастяжению матки и к та- ким серьезным осложнениям, как отслойка нормально расположенной плаценты, а после родов к гипо- и атоническому кровотечению.