Симптомы повышенного настроения.

1. Гипертимия(маниакальный аффект, мания) – повышенная веселость, радостное настроение, сопровождающееся приливом бодрости, хорошим физическим самочувствием, легкостью в решении всех вопросов, переоценкой собственных возможностей.

Гипертимия входит в состав маниакального синдрома, который включает в себя маниакальную триаду: приподнятое настроение, ускорение ассоциативного процесса, доходящее до скачки идей, двигательное возбуждение. Кроме того, для маниакального синдрома характерны: гиперметаморфоз внимания, улучшение кратковременной памяти, переоценка своих возможностей и способностей, своей роли в настоящем, прошлом и будущем, усиление полового влечения. Сверхценные идеи величия не отличаются стойкостью. Могут наблюдаться и голотимические бредовые идеи величия, которые не носят фантастического содержания. Так, больным кажутся неограниченными возможности для осуществления на деле своих грандиозных планов. Кроме того, у больных повышенное чувство собственного достоинства. Аппетит нередко бывает повышен, торопливо глотают плохо пережёванную пищу. Отмечается бессонница или глубокий, но кратковременный сон с хорошим чувством отдыха после пробуждения. Больные многоречивы, нередко в разговоре берут инициативу в свои руки, остроумны, но преобладают поверхностные суждения. Речь громкая. Может появиться "телеграфная речь" или "маниакальный стиль телеграмм" (P. Berner, R. Nashe, 1973). Голос нередко хриплый. Интонации патетические, театральные. Ассоциативное возбуждение может проявляться в письме, когда больные не дописывают фразы. Характерен внешний вид больных: они выглядят моложе своих лет, оживлены, глаза блестят, лицо гиперемировано, богатая мимика и пантомимика («расцвет личности»). Доминирующее настроение отражается на манере одеваться: яркие краски, нередко не сочетающиеся между собой, экстравагантность. В тяжёлых случаях — неопрятность. Критическое отношение к своему состоянию отсутствует. Однако в ряде случаев больные в какой-то мере могут контролировать своё поведение на короткое время. Это состояние удачно описал H. Maudsley (1879, c. 398): "Больной, ещё не всецело захваченный острой манией, подобен человеку, который ещё не зашёл слишком далеко в опьянении: он также может в случае необходимости усилием воли собрать разрозненные мысли, прекратить иррациональные действия и в течение какого-то краткого промежутка времени разговаривать с видом столь спокойным и разумным, что нередко порождает обманчивые надежды у неопытных людей". Обычно бывает повышен основной обмен, содержание сахара, норадреналина и адреналина в крови. Усилены регенеративные процессы, быстро заживают раны, синяки. Нарастание симптомов маниакального возбуждения происходит в вечернее время.

Если все указанные симптомы выражены не резко, то речь идет о гипоманиакальном состоянии. Маниакальные синдромы бывают простыми и смешанными (сложными).

Виды маний:

Веселая или «солнечная» – маниакальное состояние, когда доминирует повышенное настроение, «лучезарность», солнечность бытия, все видится в «розовом свете». Забываются неприятности, имевшие место в прошлом, не воспринимаются отрицательные события настоящего, будущее видится перспективным — "маньяк некогда не думает о заходе солнца" (Лю-И-Тэ, цит. по Г.В. Морозову, Н. Г. Шумскому, 1998). Этот вид мании может быть без выраженного психомоторного возбуждения.

Спутанная – преобладают расстройства мышления по типу маниакальной бессвязности (скачки идей).

Непродуктивная – преобладает двигательное возбуждение, суетливое, отвлекаемое, без конечного продукта деятельности. Непродуктивная мания может не сопровождаться ускорением психических процессов, может быть напротив, скудность мыслительной деятельности, однообразие, непродуктивность высказываний.

Так называемые «смешанные» (сложные) мании:

Онейройдная – мания, протекающая на фоне сновидного помрачения сознания, так называемый маниакальный онейройд. Онейройдная мания может сопровождаться кататоническими расстройствами в виде субступора, ступора, возбуждения.

Гневливая – характеризуется вспышками агрессии, гневливости, раздражительности, больные склонны к словесным конфликтам, придирчивости. Гневливая мания сопровождается стремлением к активной борьбе «за справедливость», нетерпимостью к недостаткам других (с точки зрения больного), сарказмом, язвительностью. На высоте гневливой мании может возникать «маниакальное буйство» (неистовая мания) со злобой, яростью, с агрессивно-разрушительными действиями и тенденциями.

Иногда в качестве разновидности гневливой мании или как самостоятельный вариант выделяют психопатоподобные мании. Это скорее гипомания. Агрессия, гнев, в основном, обнаруживаются в отношении близких, когда подмечаются все мелочи в их поведении и высказываниях, что вызывает раздражение, гнев. Повышенное настроение при этом виде мании нестойкое, нет стремления к деятельности, но выявляется сверхотвлекаемость внимания.

Акинетическая (заторможенная) – повышенное настроение с речевым возбуждением, двигательной заторможенностью (вплоть до ступора); иногда ускоренное мышление достигает состояния скачки идей.

Резонерствующая мания – чаще это гипоманиакальное состояние с наличием бесплодного мудрствования, рассуждательства.

Мания печали ("мания траура", "похоронная мания", "маниакальное горе", "ситуационно обусловленное псевдоманиакальное состояние", реакция экзальтации) — редко наблюдающаяся форма реактивной мании, возникающая непосредственно в связи с тяжёлой психической травмой. Мания печали может возникать на начальном этапе формирования реактивных депрессий, параноидов и быть фрагментом истерических психозов. Симптомы аналогичны маниакальному синдрому, но на лице маска печали, застывшей печальный взгляд. Часты сочетания полярных аффектов горя, патетически окрашенного горестного исступления и воодушевления, оптимистической приподнятости. Есть тенденции к сутяжничеству: стремление "наказать" причастных к трагедии лиц, а также идеализация объекта утраты, намерение "увековечить его память" и посвятить этому оставшуюся жизнь.

Гипертимическая ипохондрия (В.М. Чудаков, 1994) – повышенное монотонное настроение сочетается со сверхценными ипохондрическими построениями (эйфорическая ипохондрия) или маниакльность выступает вместе с проявлениями дисфории, множественными сомато-вегетативными жалобами, психалгиями (дисфорически-маниакальная ипохондрия).

Маниакальный ступор – редкое состояние, когда повышенное настроение сочетается с двигательной заторможенностью, доходящей до обездвиженности. Больной при этом не отвечает на вопросы, на лице застывшая улыбка. По выздоровлению сообщает о «вихре мыслей в голове», хотелось двигаться, петь, но непреодолимая мышечная скованность мешала осуществить желания.

Рауш-мания — гипомания или мания, сочетающаяся с обнубиляцией сознания. Пациенты напоминают людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Бредовая мания — сочетание повышенного настроения с персекуторными бредовыми переживаниями.

"Мания без мании" (М.А. Морозова, 1989) характеризуется выраженным двигательным возбуждением без ассоциативного ускорения, но со снижением его продуктивности. Сохраняется способность к концентрации внимания. Маниакальный аффект стушёван, но больные подвижны, разговорчивы, с богатой мимикой и пантомимикой, высокой коммуникабельностью. Деятельность в основном стереотипна, малопродуктивна, но пациенты этого не замечают. Блёклый маниакальный аффект часто прерывается раздражительностью, гневливостью. Соматовегетативные нарушения выражены слабо. Продолжительность "мании без мании" может быть разной, вплоть до года.

Как видно из приведенного выше описания, некоторые из вариантов маний сочетают в себе проявления, характерные и для маниакального, и для депрессивного синдромов. Их обозначают как смешанные аффективные состояния.

2. Эйфория– повышенное беззаботное настроение, благодушие, сочетающееся с беспечностью.

Выделяют эйфорию по типу безмятежного блаженства, для которой характерно отсутствие интеллектуальной живости и стремления к деятельности. Она может, напротив, протекать с замедлением мыслительной деятельности (вплоть до персевераций). Кроме того, могут быть мегаломанические, фантастические бредовые идеи величия. Встречается при интоксикациях, гипоксии мозга, слабоумии, органическом поражении мозга лобной локализации.

В наркологии выделяют эйфорию позитивную, стеническую и негативную.

3. Экстаз(исступленное восхищение)

Различают две разновидности экстаза.

Переживание восторга, необычного счастья, которое может сопровождаться расстройством сознания с нарушением контакта с окружающими. Встречается при личностной акцентуации, собственно расстройствах личности.

Состояние восторженного ужаса. Настроение повышено, но подлинной радости нет. Сопровождается ступором, мутизмом или могут быть длительные, высокопарные высказывания, при замедленности темпа мышления. Встречается чаще при эпилепсии (парциальный припадок, аура).

4. Гебефрения(дурашливость, шаловливость) – включается в триаду гебефренического синдрома О.В. Кербикова (1971).

А. Гримасничанье, «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры.

Б. Безмотивное действие, не являющееся ни импульсивным, ни обусловленными патологическими мотивациями (феномен бездействия мысли Леви-Валенси).

В. Эйфория.

Могут быть так же идеи величия, бессвязность мышления (что-то среднее между шизофренической и маниакальной бессвязностью). Гебефрения может быть этапом в развитии кататонического возбуждения (А. В. Снежневский, В.Л. Пивоварова, 1956).

5. Мория(глупость) – синдром Брунса-Ястровица. Для нее характерны дурашливость, паясничание, сочетающиеся с расторможенностью, склонностью к грубым циничным шуткам, каламбурам, расторможенностью влечений, возможностью аморальных поступков. Всегда присутствуют симптомы интеллектуального снижения.

Наблюдается при поражении базально-лобных отделов мозга. Мореоподобная симптоматика описана при патологии субдоминантного полушария большого мозга. Мория может сменять обусловленный поражением конвекситальной поверхности лобных долей апатико-абулический синдром или предшествовать ему. Может сопровождаться обнубиляцией сознания.

По МКБ-10 в рамках расстройств настроения (аффективных расстройств) различают:

1. Маниакальный эпизод (F30).

Нижеследующие признаки распространяются на все категории (F30):

А. Повышенное настроение, выходящее за рамки нормального, продолжающееся большую часть дня, не зависящее от внешних обстоятельств и длящееся по крайней мере в течение 2 недель.

Б. Увеличение количества и повышение скорости физической и психической деятельности.

В. Эпизод не должен быть вызван наркоманией, эндокринным расстройством, воздействием лекарственной терапии или какого-либо органического психического расстройства.

Г. отсутствие симптомов депрессии, гипотимии, достаточной для установления диагноза депрессивного эпизода (F32).

Гипомания F30.0.

А. Соответствующие общие критерии, характерные для маниакального эпизода.

Б. Постоянный лёгкий подъём настроения:

1) повышенная активность;

2) чувство благополучия, физической и психической продуктивности;

3) повышенная общительность, разговорчивость;

4) увеличенная сексуальность;

5) снижение потребности во сне.

В. Достаточно длительное (по меньшей мере несколько дней) присутствие одного из симптомов "Б" (1 - 5), исключающее диагноз циклотимии (F34.0).

Г. Социальная и рабочая дезадаптация не столь выражены, как при мании (F30.1).

Мания без психотических симптомов F30.1.

А. Соответствующие общие критерии, характерные для маниакального эпизода.

Б. Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может выражаться от беспечной весёлости до неконтролируемого возбуждения.

В. Повышенное настроение сопровождается:

1) повышением энергии, выраженной гиперактивностью;

2) ассоциативным ускорением с "речевым напором";

3) снижением потребности во сне;

4) непризнанием социальных ограничений;

5) выраженной отвлекаемостью, невозможностью сконцентрировать внимание;

6) поверхностностью суждений, их грандиозностью и сверхоптимистичностью, завышенной самооценкой.

Г. Возможные расстройства восприятия:

1) особая чувственность в восприятии цветов ("яркие", "прекрасные");

2) чрезмерное внимание к деталям предмета;

3) субъективная гиперчувствительность к звукам.

Д. Расстройства поведения:

1) поведение экстравагантное и некритичное;

2) безумная трата денег;

3) агрессивность;

4) влюбчивость и сексуальная расторможённость.

Е. В некоторых случаях настроение больше раздражительное и подозрительное, чем приподнятое.

Ж. Полное нарушение работоспособности и социальное адаптации.

З. Длительность эпизода — не менее одной недели.

Мания с психотическими симптомами — F30.2.

А. Соответствующие общие критерии, характерные для F30.

Б. Состояние более тяжёлое, чем F30.1

1) завышенная самооценка перерастает в бред величия;

2) раздражительность и подозрительность перерастают в бред преследования;

3) снижение потребности во сне;

4) непризнание социальных ограничений;

5) гиперметаморфоз внимания;

6) поверхностность суждений, их грандиозность и сверхоптимистичность, завышенная самооценка.

В. В тяжёлых случаях:

1) скачка идей;

2) мессианский бред;

3) агрессивные тенденции реализуются в акты насилия;

4) истощение и обезвоживание в результате пренебрежения сном, едой, питьём.

Мания с психотическими симптомами с конгруентным аффекту бредом и галлюцинациями — F30.23.

Мания с психотическими симптомами с неконгруентным аффекту бредом и галлюцинациями — F30.24.

Мания с другими психотическими симптомами — F30.28.

По МКБ-10, маниакальный синдром может быть диагностирован и как форма органического аффективного расстройства (F06.30; F06.34), и как вариант психотического расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (F1х.55).

2.2. Cимптомы пониженного настроения.

1. Дисфория– напряженное, тоскливо-злобное, угрюмое настроение с враждебностью к окружающим, недовольством собой. Эмоциональное состояние часто характеризуется предметной неопределенностью с агрессией, яростью. В ряде случаев, особенно в структуре эндогенных заболеваний, может возникать язвительность, ирония. Дисфории сопровождаются двигательными расстройствами, степень выраженности которых может быть разная: от непоседливости или лёгкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субступора. Возбуждение часто "молчаливое", но могут произноситься отдельные слова и короткие фразы. На высоте ярости могут совершаться различные противоправные поступки (жестокие избиения, убийства), поводом для которых служат незначительные события. Лёгкие формы дисфории проявляются раздражительностью, придирчивостью, неприязнью, вздорностью, ворчливостью.

Дисфории часто усложняются различными психопатологическими расстройствами: сверхценными и бредовыми идеями различного содержания (ущерба, персекуторные, ипохондрические), изменённым сознанием (чаще сумеречным помрачением). Длительность дисфорий - от нескольких часов до нескольких суток. Непродолжительные дисфории заканчиваются чаще критически, а длительные — чаще литически. При длительных дисфориях может быть падение массы тела, нарушения сна, аппетита, соматические нарушения, аналогичные депрессивным. Дисфория может возникать аутохтонно, а может быть спровоцирована психогенией, даже незначительной. Во время дисфорий может происходить усиление патологических влечений и их реализация (дипсомания, дромомания, пиромания, клептомания и пр.).

Чаще бывает при эпилепсии, органическом поражении ЦНС, состоянии абстиненции любого генеза.

2. Тревога– характеризуется внутренним волнением, напряжением, ожиданием неприятностей, предчувствием надвигающейся беды. Тревога может быть достаточно мотивированной (специфической, достаточно обоснованной) и немотивированной («свободно плавающей», неспецифической). Однако и в том, и в другом случае она является патологической только тогда, когда она становиться «источником страдания» (Ж. М. Шиньон,1991).

Тревога может быть (А.С. Смулевич и соавт.,1999) "тревогой вперёд" (тоска, направленная в будущее, тревожное ожидание чего-то плохого, предчувствие несчастья, неуверенность в завтрашнем дне), и "тревогой назад" (тревожные опасения, сомнения в уже совершённом поступке, действии, обоснованности высказываний).

Различают также психическую и соматическую тревогу. При психической имеет место ощущение внутреннего волнения, напряжения, склонность к опасениям, сомнениям; при соматической – функциональные сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, мочевыделительные и другие вегетативные расстройства.

Выделяют также алекситимическую тревогу. Она определяется трудностью, неспособностью пациента точно описать свои переживания, отделить различия между чувством и телесным ощущением ("нет слов для описания чувств"). Считается, что больные при этом имеют нормальную физическую чувствительность, но неправильно истолковывают телесные ощущения (I. G. Flannery, 1998; A. L. Barsky, T. L. Klerman, 1983). Г.И. Каплан, Б.Д. Сэдок (1994) отмечают у больных с алекситимией бедность жизненного соображения, невозможность осознания своих эмоциональных конфликтов, подверженность психосоматическим заболеваниям.

Кроме того, тревогу подразделяют на первичную (генетически обусловленную) и вторичную, вызванную наличием соматической патологии, психического заболевания, интоксикацией, фармакотерапией и пр. Выделяют также постстрессовую тревогу.

Страх – переживание опасности известной, внешней, определённой и непротиворечивой по своей природе (Г.И. Каплан, Б.Д. Сэдок,1994). Страх выполняет роль сигнала тревоги. Страх в этих случаях всегда адаптационный момент, а тревога – всегда несоответствие между переживаемой эмоцией и реальной опасностью.

Страх может быть физиологическим, возникающим при объективном источнике опасности в данной конкретный момент, и человек стремится предпринять всё необходимое для устранения опасности, своей защиты ("разумный страх"). Страх патологический всегда чрезмерен, не соответствует реальной опасности и дезорганизует поведение. К патологическим страхам можно отнести ужас и панику. Ужас – внезапно возникающий и очень выраженный страх, развивающийся в ответ на угрозу жизни, благополучию. "Безумный страх", "ужас" парализует действия и сопровождается учащённым сердцебиением с нарушением ритма, "медвежьей болезнью", снижением мышечного тонуса, потоотделением. Паника – тоже состояние выраженного страха, беспокойства со взрывом вегетативных проявлений. Панический страх – часто реакция на реальную угрозу, не оценивается критически и может охватывать группу людей, носить массовый характер.

3. Гипотимия(депрессия, меланхолия) – пониженное настроение от чувства грусти, печали до выраженного чувства тоски.

Депрессию можно рассматривать в 3-х значениях:

- депрессия как симптом, аналог гипотимии;

- депрессия как синдром (депрессивный симптомокомплекс) в структуре многих заболеваний: шизофрении, обсессивно-компульсивных, как следствие соматических недугов;

- депрессивная болезнь (по МКБ – 10), которая имеет определённое течение, генетическое предрасположение, интермиссии между фазами и наличие биохимических нарушений.

Типичная депрессия характеризуется клинической триадой (основными симптомами):

А. Гипотимией (от грусти, печали до глубокой тоски). Тоска переживается больным как мучительная душевная боль, безысходность. По определению К. Шнейдера (1999), она сравнима с каменной глыбой, которая брошена в реку жизни и которая задерживает её течение; тоска превращает прекрасное в муку.

Б. Моторной заторможенностью, которая может доходить до депрессивного ступора с мышечной гипотонией. Характерна "поза сгибателей" – опущены плечи, голова, руки прижаты к туловищу и пр.

В. Ассоциативной заторможенностью, вплоть до безмолвия.

В целом, речь структурно упрощена, лаконична, с продолжительными паузами. Подчас, задавая следующие вопросы, можно получить ответ на первый. Отмечается однообразие мыслей и идей, их конкретность, монологичность. Появляется, как отмечают некоторые пациенты, "неповоротливость" мышления. Мысль требует волевого усилия, вопросы не сразу осмышляются, "мысли плохо рождаются", "мысли ушли куда-то", "не хватает слов". Ю. Каннабих (1914) писал, что больные медленно, глухо и сдавленно, без прежних здоровых модуляций "пережёвывают отдельные слова".

Характерно депрессивное мироощущение, сниженная самооценка, достигающая степени сверхценной идеи или бреда самоуничижения, самообвинения, стыда ("паранойя совести"). По V. Weitbrecht'у (1967) у пациентов развивается психологически необъяснимое, не обусловленное личностными особенностями первичное чувство вины, которое заключается в непоколебимой уверенности в собственной виновности, приниженности, физической и личностной непривлекательности, социальной неспособности, профессиональной несостоятельности. Больные стремятся отгородиться от окружающего, нарушаются межличностные контакты (чаще из-за отрицательного мнения о себе, критики и порицания себя, а также из-за переживания обиды на окружающих или стремления к жертвенности). Радикальная отрицательная оценка себя и окружающего – "катастрофическое мышление" (М.В. Коркина, 2001).

Помимо основных, часто наблюдаются дополнительные симптомы. Суточные колебания настроения: ухудшение состояния в утренние часы (при очень тяжелых депрессиях суточные колебания могут отсутствовать). Они наиболее свойственны эндогенным депрессиям. Чаще больной, проснувшись утром, сразу же ощущает тоску. Иногда ещё не проснувшись окончательно, уже чувствует приближение гнетущего дня. Ухудшение настроения бывает и после дневного сна. В некоторых случаях депрессивное настроение появляется по прошествии 30 - 60 минут после пробуждения или вслед за пробуждением, после проигрывания в памяти предыдущего тяжёлого дня. Может наблюдаться и извращённый суточный ритм: ухудшение состояния к вечеру. По мнению Ю. Л. Нуллера, И.Н. Михаленко (1988), впечатление вечернего усиления угнетённого настроения может быть ложным. Оно имеет место в случаях лёгкой эндогенной депрессии у людей преморбидно тревожно-мнительных. Тоска нередко носит оттенок витальности (неприятное, «ноющее» чувство за грудиной, в сердце, в эпигастрии). Часто возникает чувство невозможности вздохнуть. Больные пессимистически оценивают не только настоящее, но и прошлое, будущее. Имеет место моноидальность мышления, т. е. монопольна мысль о бесцельности существования и привлекательности смерти. В одних случаях попытки к самоубийству импульсивны, неожиданны, в других – тщательно подготовлены. Порой пациент не может реализовывать суицидальные мысли в силу двигательной заторможенности. Кроме того, к мысли о самоубийстве могут привести идеи самообвинения, самоуничижения, греховности, которые в основном носят сверхценный характер. Из памяти всплывают неприятные события прошлого, на которые больной раньше не обращал внимания и которые служат поводом для формирования идей виновности. В тяжёлых случаях всё прошлое воспринимается как цепь ошибок. В связи с этим, по мнению В.Н. Синицкого (1986), "происходит извращение инстинкта самосохранения, и стремление к самоубийству носит неосознанный характер" (с. 25). Ю.Л. Нуллер (1981) выраженность нежелания жить отражает в трёх степенях: жизнь тяготит, больной не думает о суициде, но если бы смерть наступили в результате какого-то несчастного случая, то он был бы доволен; пациент желает смерти, но попыток самоубийства нет; суицидные мысли постоянные или возникают периодически, и больной их осуществляет в более или менее выраженных суицидальных действиях.

Нередко отмечаются жалобы на снижение памяти, невозможность сосредоточиться.

Депрессивный синдром сопровождается соматическими нарушениями. При довольно глубоких депрессиях имеет место вегетативная тетрада Протопопова-Осипова: тахикардия, сухость кожных покровов и слизистых, мидриаз, запоры. У женщин может быть пятый признак: олиго- или аменорея. Кроме запоров могут наблюдаться более значительные диспептические расстройства: изжога, тошнота, отрыжка, метеоризм. Резкое угнетение секреции пищеварительных желёз способствует развитию негативной флоры в кишечнике, желудке, что проявляется гнилостным запахом изо рта. Этому способствует и атония кишечника, мышц брюшной стенки. В ряде случаев при глубоких депрессиях встречается симптом Атанассио: реакция зрачков на свет сохранена, но отсутствует реакция на аккомодацию и конвергенцию (в отличие от симптома Аргайлла-Робертсона). Могут наблюдаться колебания АД. Больные могут жаловаться на ощущение "внутренней дрожи" в груди или во всём теле. Внешне это ничем не проявляется, но ощущения неприятны. Заметно снижается эластичность кожных покровов, которые становятся дряблыми, морщинистыми. Пациенты выглядят осунувшимися, старше своих лет. При тяжёлых депрессиях может наблюдаться складка Верагута (третье веко), когда на верхних веках возникает дополнительная складка. Может снижаться болевая чувствительность. При этом физическая боль облегчает душевные страдания. Ослаблено чувство зуда. А.Е. Архангельский (2000) описал случай, когда пациент поступил в психиатрический стационар с депрессией, имея распространённую чесотку с большой давностью заболевания. На протяжении месяца он не предъявлял жалоб на зуд. Жалобы появились по мере ослабления депрессии.

Нарушения сна выражаются в пресомнических (трудности засыпания), интрасомнических (неглубокий сон с частыми пробуждениями с последующим засыпанием, неприятными сновидениями), постсомнических расстройствах (ранние пробуждения без последующего засыпания, отсутствие чувства сна, отсутствие чувства отдыха после сна). Больные встают по утрам вялыми и разбитыми. Требуется значительное волевое усилие, чтобы заставить себя встать. Даже незначительные трудности предстоящего дня кажутся непреодолимыми. Привычная работа выполняется с трудом или не выполняется, т. к. появляется чувство утраты бытовых и производственных навыков. Факт несостоятельности осознаётся, но интерпретируется как "лень", "невозможность взять себя в руки, безволие". Больные отмечают снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, нарушение либидо.

Разрабатывая типологическую модель депрессии, А. Б. Смулевич, Э. Б. Дубницкая, А. Ш. Тхвостов и др. (1997), А. Б. Смулевич (2003) выделяют позитивную (голотимную, кататимную, катестезическую) и негативную аффективность. Авторы подчёркивают, что депрессию нужно рассматривать как личностное расстройство с наличием "позитивной" и "негативной" симптоматики и относят к негативной аффективности чувство болезненно переживаемого бесчувствия, явления моральной анестезии, депрессивную девитализацию, апатию, дисфорию, ангедонию. Под явлениями моральной анестезии понимается «сознание психического дискомфорта с чувством умственного оскудения, бедности воображения, изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, угасание фантазии, потеря интуиции, позволяющей прежде безошибочно улавливать нюансы интерперсональных отношений» (А. Б. Смулевич, 2003, с. 48). К признакам позитивной аффективности причислены тоска, тревога, интеллектуальное и двигательное торможение, патологический циркадный ритм, идеи малоценности, греховности, ущерба, суицидальные мысли, ипохондрические идеи.

Оценка взаимоотношений депрессии и тревоги неоднозначна. F. K. Judd, J. D. Burrow (1992) выделяют три модели: депрессия и тревога – варианты одного аффективного состояния (две симптоматологические стадии, степень выраженности которых варьирует во времени); депрессия и тревога – две различные клинические группы; наличие самостоятельного тревожно-депрессивного синдрома, который отличается от других депрессий не только по клинической картине, но и по результативности лечения. В пользу концепции тревоги и депрессии как вариантов единого состояния свидетельствует возможность совпадения тревоги с эпизодами депрессий и, напротив, депрессии с эпизодами тревоги, заболевание вначале может развиваться по сценарию тревожного и переходить в депрессивное и пр. Е.А. Григорьевой (1986, 2003) с использованием системного подхода к диагностике депрессии было определено, что депрессия и тревога – полярные градации, между которыми существуют множественные переходные варианты, в том числе и смешанный тоскливо-тревожный аффект. Ю. Л. Нуллер (1981) высказывал мнение о том, что депрессивные синдромы можно расположить в закономерный ряд по мере увеличения удельного веса тревоги в их структуре. J. J. Lopez Ibor (1973) также рассматривал тревогу, депрессию, печаль в качестве частиц "единого архипелага".

Существует несколько классификаций депрессивного синдрома, которые нередко перемежаются друг с другом. В них отражены глубина, содержание, доминирующий аффект, гармоничность развития симптомов.

1. По глубине– депрессии подразделяются на легкие (невротические), умеренные (средние, суб- или гипопсихотические) и тяжелые без психотических или с психотическими симптомами.

Легкие (невротический уровень) – имеет место пониженный фон настроения (грусть, печаль), отсутствие способности радоваться, получать удовольствие от жизни (ангедония). Перестает нравиться работа, от которой раньше получал удовлетворение. Наблюдается некоторое снижение работоспособности, вялость, «лень» без внешне заметной двигательной и ассоциативной заторможенности. Вспоминаются неприятные события прошлого, временами кажется бесперспективным будущее. Однако пессимистическая оценка будущего только на словах, т. к. в целом планы на будущее неплохие. Временами возникает легкая немотивированная тревога, неуверенность в себе, своих силах, поступках, трудности в выборе и принятии решения. Сужается круг эмоционального реагирования за счет эмоций положительного знака. На конкретные неприятные события – усиление тревоги, депрессивного аффекта. Больные жалуются на несправедливое к ним отношение. Идеи самообвинения нестойки, больше по типу угрызений совести. Предмет самообвинения – реальные обстоятельства прошлой жизни. Отмечаются нарушения сна, в основном по типу пре – и интрасомнии. Редко, но бывает гиперсомния или нарушение ритма сна (днем – сонливость, ночью – бессонница). Снижается аппетит, либидо, отмечаются колебания АД, тахикардия, ощущение жара или холода, зябкость, иногда снижение массы тела. Одни больные активно предъявляют жалобы, апеллируют к врачу за помощью, другие – замыкаются, отвечают односложно, объясняя это трудностью сосредоточить внимание в ходе беседы, нежеланием говорить о неприятных событиях. Нередки жалобы на снижение работоспособности. Все симптомы неглубоких депрессий тесно связаны между собой, один вытекает из другого.

Умеренные (гипопсихотические, В.Н. Ильина, 1971, 1980)– переходное состояние от легкой к тяжелой депрессии. Здесь заметен более четкий, выраженный депрессивный аффект с чувством тоски, большая пессимистическая направленность мышления с четкими, конкретными идеями малоценности, не достигающими состояния бреда (сверхценные). Больные отмечают большее снижение работоспособности, активности, уровня внимания и запоминания, богатства и остроты представлений без отчетливой ассоциативной и двигательной заторможенности. На высоте депрессивного аффекта может быть нестойкий витальный компонент депрессии: безотчетная нестойкая тоска с тяжестью, душевной болью в области сердца, за грудиной, эпигастрии, а также суточные колебания настроения. Часты более выраженные вегетативные проявления, в том числе отдельные симптомы Протопопова-Осипова, а также нарушения сна, аппетита, либидо. Наблюдается четкая диссоциация депрессивной симптоматики. Так, например, больные могут высказывать сверхценные опасения по поводу своего здоровья, охотно посещают врачей, ищут помощи, сочувствия и, в то же время, предпринимают серьезные суицидные попытки. Можно также проследить сочетание идей виновности и подчеркнутого уважения к себе, обидчивости.

Тяжелая – характеризуется яркими проявлениями всех перечисленных основных и дополнительных признаков депрессии. Тяжелые депрессии с психотическими симптомами включают кроме бредовых идей депрессивного содержания, персекуторные идеи, и/или галлюцинации (когерерентные депрессии), и/или кататонические включения. При тяжёлых депрессиях может наблюдаться складка Верагута (третье веко), когда на верхних веках возникает дополнительная складка.

2. По клиническим особенностям депрессивного симптомокомплексавыделяют:

Простая (меланхолическая, тоскливая) – включает в себя только основные и дополнительные симптомы депрессии с доминированием тоскливого аффекта с чувством безысходности, невыносимой тяжести на душе, подавленности. Больной полностью погружён в свои мрачные переживания, не реагируя или слабо реагируя на внешние события. Радостные события не радуют, горестные – не добавляют ничего к душевным мукам. Иногда тоска возникает внезапно: утром, проснувшись пациент сразу же ощущает "камень на сердце", "всё потеряло свой смысл, осталась только боль в душе". Чаще депрессивное настроение нарастает постепенно в течение нескольких дней.

А. Б. Смулевич, Э. Б. Дубницкая, А. Ш. Тхвостов и др. (1997) в структуре доминирующего тоскливого аффекта выделили голотимный, катестезический и кататимный его варианты. Голотимный – проявление расстройств витальной сферы: беспредметная витальная тоска, которая определяла структуру других проявлений депрессии. Катестезический – витальная тоска приобретает физикальный характер, и депрессия формируется в регистре соматопсихических ("леденеющий холод под ложечкой", "щемящее чувство в сердце, эпигастрии, за грудиной") и биологических (инсомния, расстройство аппетита, снижение либидо и пр.) расстройств. Кататимный аффект как проявление витальной тоски формируется в регистре личностных расстройств или содержательном аспекте депрессии. У пациентов доминирует чувство собственной, в том числе нравственной, неполноценности, несоответствие личностных особенностей общепринятой морали.

По K. Schneider'у (1980), тоска мешает радости, превращает прекрасное в муку, парализует деятельность и глубоко затрагивает также физические процессы. Тоска бывает мягкой, апатичной, спокойно-терпеливой, пассивно-страдальческой, смиренно-покорной или же полной нетерпения и протеста, мрачной, угрюмой, раздражительной, фанатично озлобленной.

Ажитированная (тревожная) – характеризуется доминирующим тревожным аффектом и сопровождается двигательным беспокойством, однообразным речевым возбуждением по типу вербигераций. В ряде случаев доминирующий тревожный аффект усложняется страхом (ажитированная депрессия со страхом). Ажитированная депрессия всегда сопровождается тягостным, мучительным ожиданием, предчувствием неизбежного несчастья или катастрофы. В ряде случаев тревожное ожидание угрозы конкрет