Ориентация на отношения психотерапевт—пациент: психоанализ

Райнер Рихтер

Введение

Психическая болезнь выражается в психических и соматических симптомах и нарушениях, в основе которых лежат актуальные внутренние психологические кризисы или же патологические изменения психических структур. Под психическими структурами здесь подразумеваются врожденные диспозиционные, а также приобретенные в течение жизни основы психической жизни, которые можно наблюдать прямо или выявить косвенно. Расстройства отношений тоже могут быть выражением болезни, если можно доказать их причинную связь с болезненным изменением психического или физического состояния человека.

Душевная болезнь возникает тогда, когда бессознательные факторы препятствуют минимально необходимому эмоциональному хорошему самочувствию, самореализации в социальных отношениях, а также уверенности в своем материальном положении, и проявляются или непосредственно, или в виде психофизических симптомов (ср. Loch, 1986). В теории психоанализа возникновение психического или соматического симптома понимается как результат компромисса между вытесненными, бессознательными инстинктивными импульсами и противодействующими им защитными механизмами. Согласно этой теории, терапевтическое изменение путем психоанализа объясняется тем, что при интерпретации эти бессознательные конфликты между инстинктивным влечением и защитой становятся осознанными и разрешаются; соответствующие же формы защиты представляются в терапевтических отношениях в виде сопротивления. Основное сопротивление в лечении — это перенос, так называется бессознательное воспроизведение в терапевтических отношениях более ранних конфликтов с родительской фигурой.

Здоровье не означает полного разрешения конфликтов прошлого. Кроме «достаточной меры удовлетворенности и работоспособности» (Freud, 1916/17) здоровье означает, согласно более новому пониманию, еще и способность мобилизовать заторможенные до этого психические процессы «здесь» и «теперь» в психотерапевтических отношениях и разрешать вновь возникающие конфликты в соответствии с условиями и возможностями настоящего (Nedelmann, 1980; Fonagy, Moran, Edgcumbe, Kennedy & Target, 1993).

Психотерапия, основанная на глубинной психологии,содержит такие формы терапии, которые ориентированы на устранение бессознательной психодинамики актуальных невротических конфликтов. При этом концентрация терапевтического процесса достигается благодаря отграничению цели лечения, преимущественно конфликто-центрированному образу действий и ограничению регрессивных процессов. К глубиннопсихологической психотерапии принадлежат аналитическая краткосрочная, или фокальная, терапия, динамическая психотерапия, а также терапия с относительно редкими сеансами при долгосрочных, прочных терапевтических отношениях (суппортивная психотерапия). В аналитической психотерапии мишенью ее наряду с невротической симптоматикой является невротический конфликт. В центре терапевтического процесса стоит анализ переноса и сопротивления при учете регрессивных процессов.

Прежде цель основанных на психоанализе психотерапевтических методов определялась следующим образом: «сделать бессознательное сознательным», «расширить автономию Я» или «уменьшить ригидность защитных механизмов», так что эти методы не поддавались эмпирической проверке; в более же новых определениях (например, Sandler & Sandler, 1994) делается попытка операционализации, причем ее концептуальная близость к другим теориям, и в частности к теории научения, бросается в глаза: психоаналитически обоснованные психотерапевтические методы имеют целью «вызвать необходимое психическое изменение, благодаря которому пациент сможет добиться нового, терапевтически желательного решения своих центральных конфликтов, а не держаться за старые, неудовлетворительные и причиняющие боль решения».

Общее для обеих (ориентированных этиологически) групп методов — то, что предметом терапии является бессознательная психодинамика невротических расстройств с психической и/или соматической симптоматикой.