Современные принципы терапии в медицине

Этиологический лечебный принцип (indicatio causalis) родился в бактериологическую эру. Основателем его считается великий французский ученый Луи Пастер (1822-1895). Представителями этого принципа являются такие крупные ученые как Кох, Листер и в особенности Пауль Эрлих (1854-1915), один из основоположников химиотерапии, провозгласивший идею большой стерилизующей терапии (therapia sterilisans magna), предложивший в 1907г. лечение сифилиса созданным им препаратом сальварсаном.

Наибольшее развитие этот принцип получил в 30-е годы XIX в., когда немецкий ученый Г. Домагк открыл бактериостатическое действие сульфаниламидных препаратов. Применение этих препаратов имело огромное практическое значение для лечения ряда тяжелых заболеваний.

Особенно бурный расцвет этот принцип получил в эпоху антибиотиков. В 1928 г. английский микробиолог А. Флеминг обнаружил, что плесневый грибок (penicillium notatum) уничтожает стрептококки, стафилококки, дифтерийную палочку, культуру сибирской язвы. Он назвал образуемое плесенью вещество пенициллином, описал его свойства и предположил, что пенициллин может быть использован как лечебное средство. Первые опыты с применением очищенного пенициллина для лечения больных были осуществлены во время второй мировой войны английскими учеными Г. Флори и Е. Чейном. В 1945г. А Флемингу, Г. Флори и Е. Чейну была присуждена Нобелевская премия за открытие пенициллина и разработку методов его применения с лечебной целью. Пенициллин положил начало новой эре в медицине - лечение болезней антибиотиками.

В 1943г. С.Я. Ваксман открыл второй антибиотик – стрептомицин и предложил термин «антибиотики». В дальнейшем были открыты новые, а также получены полусинтетические антибиотики, и начато их промышленное производство.

Открытие пенициллина, стрептомицина, а затем и других антибиотиков оказалось эпохальным открытием, сыграло важнейшую роль в лечении ряда тяжелых заболеваний. Снизилась смертность – от воспаления легких (в 10 раз), острой дизентерии (в 11 раз), сепсиса и перитонита (в 4 - 5 раз). Стало возможным излечивать больных от туберкулезного менингита. Особую важность приобрели антибиотики и сульфамидные препараты в период Великой Отечественной войны. Сотни тяжело раненых были спасены от гнойных раневых осложнений и других патологических процессов.

Сейчас медицина располагает огромным количеством сульфамидных препаратов и новейших антибиотиков широкого спектра действия. Современная медицина немыслима без них. Однако это направление столкнулось с рядом противоречий. Широкое (largo magnum), подчас нерациональное, применение антибиотиков выявило ряд негативных последствий. Оказалось, что антибиотики обладают побочными эффектами: сенсибилизация, аллергизация, дисбактериоз, токсическое действие (особенно токсичны стрептомицин, гентамицин и др.), при их передозировке возникают повреждения почек, слухового аппарата (глухота, тугоухость), врожденная глухота у детей, матери которых во время беременности принимали антибиотики, поражения вестибулярного аппарата, подавление иммунологических реакций, снижение неспецифической резистентности, появление устойчивых к антибиотикам микробов, что ставит задачи постоянного поиска новых и создания достаточных запасов резервных антибиотиков (эффективных, но не используемых в настоящее время).

Следует ли из сказанного, что надо отказаться от антибиотиков?

Антибиотики – выдающееся достижение цивилизации, они способны излечивать многие болезни тогда, когда остальные лекарства лишь облегчают их течение. Однако они будут приносить пользу только при их рациональном применении. Таким образом, на примере применения антибиотиков обнаруживается недостаточность использования только этиотропного лечения. Нет «волшебных пуль», поражающих только агрессора и не влияющих на сам организм.

Слабые стороны и переоценка этиологического принципа лечения определяется еще и тем, что некоторые болезни полиэтиологичны (артериальная гипертензия, рак, язва и др.); болезнь может быть ликвидирована, а первопричина остается (бациллоносительство); с устранением первопричины болезнь может даже прогрессировать (злокачественные опухоли, алиментарная дистрофия и др.); причина ряда заболеваний не выяснена; причина некоторых заболеваний известна, но не найдено противоядие (грипп, болезнь Боткина и др.).

Патогенетический лечебный принцип (indicatio morbi) исходит из представления о целостности сложного организма, взаимодействии органов и систем, единства психической и телесной деятельности; из рефлекторного принципа, роли нервной рецепции и следовых реакций в патологии; представления о двойственной природе болезни, значения реактивности организма в патогенезе заболевания. Этот принцип опирается на знание процессов развития заболевания, предусматривает воздействие на его механизмы, на макроорганизм, его защитные силы, неиспользованные функциональные резервы, на создание благоприятных условий для развития компенсаторных реакций, стимуляцию процессов компенсации, ускорение адаптации. Он включает и методы цитостатического, лучевого и оперативного лечения. Выбор того или иного лекарственного или другого средства зависит от происхождения и характера патологического процесса. Например, при тиреотоксической миокардиодистрофии патогенетической терапией является устранение гиперфункции щитовидной железы с помощью мерказолила или других средств (радиоактивной йод, оперативное удаление части железы). К патогенетической терапии коллагенозов относится применение иммунодепрессантов и др. Заместительно-патогенетическое лечение компенсирует недостаточную функцию органа – введение соответствующего БАВ: соляной кислоты при желудочной ахилии, витамина В₁₂ при пернициозной анемии, инсулина при сахарном диабете и др.

По мере использования все более мощных и разнообразных средств специфической лекарственной терапии становится особенно важным параллельное воздействие на защитные системы организма, разработка средств и приемов их совершенствования с целью повышения неспецифической резистентности организма и укрепления здоровья.

С момента зарождения врачебное искусство, а затем и наука в качестве своей главной цели видели сохранение и укрепление здоровья. Известно, что владыки Древнего Востока платили своим врачам только тогда, когда были здоровы. Проблема здоровья неотделима от проблемы человека, она возникает вместе с человеком и видоизменяется соответственно движению человеческой культуры. Появилась «фармакология здорового человека» или «фармакология здоровья» (фармакосанация). В основу развития этого нового направления положен принцип профилактической медицины. Появились лекарства для здоровых – фармакологические средства профилактики, чаще всего широкого общего и неспецифического действия. Они предназначены для большого контингента здоровых людей. В конечном счете патогенетическое лечение и направлено на повышение неспецифической резистентности организма.

Симптоматический лечебный принцип. Симптоматическая терапия преследует задачи ликвидации или уменьшения конкретных проявлений болезни. В лечебной практике нередки ситуации, когда необходимо устранить симптом болезни независимо от ее причины и патогенеза, поскольку он причиняет больному страдание и ухудшает течение заболевания, например, изнуряющий сухой кашель, рвота беременных, боли по ходу тройничного нерва при невралгии и т.д. Симптоматическая терапия (indicatio symptomatica) остается единственно возможной помощью при некурабельных формах и стадиях заболевания (например, при неоперабельном раке желудка и др.). Однако эффективность современных симптоматических средств, дающих быстрый и ощутимый результат (снимающих боль и тревогу, позволяющих заснуть при бессоннице, снизить температуру тела при лихорадке и т.д.), нередко создает иллюзию излечения самого заболевания и дополнительные трудности для своевременной диагностики болезней. Устранение острых болей в животе с помощью анальгетиков, особенно наркотических, может затруднить распознавание острого аппендицита и других заболеваний, требующих срочного оперативного вмешательства, а также получения согласия больного на операцию. Кроме того, симптом болезни может быть выражением защитных реакций организма, направленных на борьбу с повреждающим фактором или проявлением реакции, направленной на восстановление нарушенных функций (например, лихорадка при инфекционном процессе или рвота при попадании в желудок ядовитых веществ и т.д.). В таких случаях полное устранение симптома может иметь трагические последствия. Возможные опасности энергичной симптоматической терапии обусловливает частичный отказ от нее на определенных этапах лечения, например, от обезболивания до уточнения диагноза.

Неотложная (ургентная) терапия применяется по жизненным показаниям (indicatio vitalis) и предполагает лечебные меры, направленные на спасение жизни больного (шок, кома, острый живот, клиническая смерть и др.). При таких состояниях медпомощь должна быть срочной, т.к. промедление может привести к смерти пациента, врач, несмотря на неполную информацию, часто до установления диагноза, может, например, произвести лапаротомию при остром животе. Для выведения из состояния клинической смерти и восстановления угасших или угасающих жизненных функций организма существует комплекс реанимационных мероприятий (см. главу 12 «Смерть и принципы оживления организма»).