Об’єктами судово-медичної експертизи є особи, які постраждали і втратили працездатність внаслідок опромінення, або трупи загиблих.

Особи, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання, перебувають під наглядом у стаціонарі, де з’ясовуються важливі питання про наявність розладу здоров’я, його зв’язок із дією іонізуючого випромінювання та його наслідки.

Важливим моментом експертизи є дозиметричний контроль із визначенням поглиненої дози, від якої залежать прояви променевого ураження.

Прямі відомості про дози опромінення рідко є доступними, а часом вони неточні. Тому оцінка дози радіобіологом здійснюється шляхом розрахунків, уточненням на фантомах і моделюванням ситуації з використанням біологічних тестів, які пов’язані з дозою місцевого або загального опромінення. До таких тестів відносять реакцію шкіри, судин ока, кісткового мозку і лімфоїдної тканини. Крім цього, визначають кількість лімфоцитів і гранулоцитів у крові в певні строки після опромінення та рівень хромосомних аберацій в клітинах кісткового мозку з різних ділянок та в лімфоцитах периферичної крові. Дані цих досліджень дозволяють визначити ступінь тяжкості опромінення.

Рівні доз внутрішнього опромінення організму за рахунок інкорпорованих радіонуклідів визначають розрахунковими методами з використанням так званих камерних моделей і прямими методами, коли застосовується спектрометр випромінювання людини, який реєструє гаммах випромінювання. Доза альфа- та бета-вимромінювання визначається шляхом проведення радіохімічного аналізу проб крові і виділень та визначення кількості (%) хромосомних аберацій в клітинах.

При судово-медичному дослідженні трупів осіб, які загинули від променевого ураження також проводять дозиметричний контроль. З лабораторних методів застосовують гістологічне дослідження, яке дозволяє виявити морфологічні зміни в організмі, особливо в органах кровотворення — селезінці і кістковому мозку. Наявність інкорпорованих джерел випромінювання може бути встановлена за допомогою гістоавторадіографічного дослідження внутрішніх органів сканувальною електронною мікроскопією (рис. 66), а спектр радіонуклідів-гамма-спектрометричним аналізом.

Іонізуюче випромінювання спричиняє променеве ураження, ступінь і характер якого зумовлені поглиненою дозою іонізуючого випромінювання і променевою чутли­вістю тканин, органів і систем, на які безпосередньо впливало випромінювання.

Залежно від цих чинників променеве ураження може бути гострим і хронічним, місцевим і загальним і виникати незабаром після опромінення або через деякий час.

3. Гостре місцеве променеве ураження

Найчастіше спостерігаються гострі місцеві променеві травми, внаслідок чого виникають променеві опіки. Проте м’які рентгенівські промені і бета-частинки проникають у шкіру в межах її товщини і не пошкоджують анатомічні структури, які розташовані глибше. Найбільшу здатність до проникнення мають жорсткі рентгенівські промені, гамма- і нейтронне випромінювання. Під їх дією виникають глибокі й поширені пошкодження, які охоплюють усі структури та анатомічні утворення.

Місцева променева травма шкіри, яка спричинена гамма-випромінюванням, характеризується ураженням усіх шарів шкіри і прилеглих тканин. Бета-випромінювання впливає тільки на шкіру, а альфа-випромінювання — на епідерміс.

Ступінь змін у тканинах залежить не тільки від поглиненої дози, а й від анатомо-фізіологічної ролі опроміненої ділянки тіла. Так, при опроміненні кінцівок превалюють місцеві зміни шкіри, судин, та вторинні зміни у трофіці м’язів і кісток.

Перебіг гострої місцевої променевої травми складається з послідовної зміни клінічних синдромів — періоду розгорнутих клінічних проявів (гострий період) і періоду наслідків. У гострому періоді послідовно виділяють латент­ну фазу, гіперемію, початок набряку, виникнення пухирів, ерозій, трофічних виразок і некрозу.

Залежно від поглиненої дози виділяють чотири ступеня променевих опіків.

Опіки I ступеня виникають при поглинанні дози випромінювання 8-12 Гр (800-1200 рад) і характеризуються місцевою еритемою, лущенням шкіри, пігментацією і випадінням волосся. Ці зміни зникають через 2 тижні.

Опіки II ступеня утворюються в разі поглинання 12-20 Гр (1200-2000 рад) іонізуючого випромінювання. На місці опромінення спостерігається набряк шкіри, свербіж і жар з наступним розвитком пухирів та ерозій.

Опіки III ступеня виникають при поглинанні дози 20-26 Гр (2000-2600), після чого на 6-10-й день з’являються пухирі, які перетворюються у первинні променеві трофічні виразки.

У разі опіків IV ступеня доза поглинання перевищує 26-30 Гр (2600-3000 рад). На 3-4-й день змінюється колір шкіри, виникають пухирі, некротичні рани і розвивається гангрена.

При загоєнні гострих місцевих променевих уражень важливе значення має порушення мікроциркуляції тканин, які були опромінені. Це зумовлює дистрофічні і дегенеративні зміни з явищами склерозу і фіброзу тканин. Ці патологічні зміни можуть призводити до некрозу та утворення пізніх променевих виразок, розвитку сепсису, маліг­нізації і кровотечі.

Судово-медичне визначення ступеня тяжкості тілесного пошкодження у разі гострого місцевого опромінення грунтується як на встановленні факту контакту з іонізуючим випромінюванням так і на аналізі клінічної симптоматики місцевої променевої травми. Обов’язково враховують терміни виникнення перших симптомів, динаміку їх розвитку, наявність суб’єктивних відчуттів (біль, свербіж тощо) та коливання температури в зоні ураження і зміни в крові.

Експертиза закінчується після визначення наслідків променевої травми, які можливо оцінити після стихання клінічних проявів, найчастіше через кілька місяців після опромінення.

У разі сприятливого прогнозу, який характеризується повним відновленням функції організму, I-II ступенем променевого опіку, незначно вираженими трофічними порушеннями, судово-медичним критерієм для визначення ступеня тяжкості пошкодження є тривалість розладу здоров’я.

Якщо прогноз несприятливий і спостерігаються трофічні, дегенеративні, склеротичні зміни, рубці з контрактурами, ампутаційні дефекти, рецидивуючі виразки, променеві опіки II-IV ступеня, то судово-медичним критерієм визначення тяжкості пошкоджень є втрата працездатності.

4. Гостра променева хвороба

Гостра променева хвороба розвивається при одноразовому загальному відносно рівномірному опроміненні організму за умови дози поглинання від 1 до 10 Гр (100-1000 рад) і більше. Якщо поглинена доза становить 0,25-0,5 Гр (25-50 рад), то відзначають лише реакцію окремих систем організму.

Гостра променева хвороба стала об’єктом вивчення лише після застосування ядерної зброї в Японії. В наступні роки вчені аналізували усі випадки опромінення під час різних аварій.

В перебізі гострої променевої хвороби виділяють періо­ди формування ураження, відновлення і наслідків.

Перший період — формування ураження складається з чотирьох фаз: первинної загальної реакції організму, прихованого перебігу, виражених клінічних проявів і безпосереднього відновлення.

Розрізняють три ступеня тяжкості гострої променевої хвороби -легку (1-2,5 Гр, або 100-250 рад), середньотяжку (2,5-4 Гр, або 250-400 рад), тяжку (4-10 Гр, або 400-1000 рад). При більших дозах поглинання настає швидка загибель.

Первинна загальна реакція спостерігається через деякий час після опромінення при поглинанні дози понад 2 Гр (200 рад) у вигляді нудоти, блювання, відсутності апетиту, головного болю, загальної слабості і сонливості. У периферичній крові виявляються нейтрофільний лейкоцитоз, лімфопенія, у кістковому мозку — відсутність молодих форм клітин.

У фазі прихованого перебігу (уявного благополуччя) ознак променевої хвороби немає. Самопочуття опроміненого нормалізується. Тривалість цього періоду залежить від дози іонізуючого випромінювання і становить від 14 до 30 діб. Незважаючи на зникнення несприятливих суб’єк­тивних відчуттів, у опромінених може спостерігатися випадіння волосся, зниження резистентності стінок судин, пригнічення кровотворення у кістковому мозку.

Після цього самопочуття і стан опромінених погіршується. Виникають прояви первинної фази, підвищується температура тіла та швидкість зсідання еритроцитів і настає фаза виражених клінічних проявів променевої хвороби, яка характеризується геморагічним синдромом. Цей синдром спостерігається на 8-10-й день після опромінення і характеризується виникненням крапкових і більших за розміром крововиливів у шкіру, слизову оболонку ротової порожнини, дихальних і травних шляхів та внутрішні органи. Майже одночасно розвивається і аутоінфекційний синдром із розвитком запальних ускладнень. Показники клінічних досліджень різко змінені. Тривалість цієї фази становить 1-3 тижні і за сприятливою перебігу вона переходить у фазу безпосереднього відновлення.

Гостра променева хвороба може виникнути і при внутрішньому опроміненні в разі потрапляння до організму радіонуклідів, наприклад, із харчовими продуктами. Така форма променевої хвороби характеризується відсутністю первинної реакції або слабкою вираженістю, розтягненістю у часі усіх фаз променевої хвороби, особливо її розпалу і відновлення, вибірковим ураженням критичного органа та поступовим зростанням з часом дози опромінення у внутрішніх органах.

Через 3-4 тижні від опромінення гостра променева хвороба може закінчитися смертю опроміненого. Трупи осіб, які загинули від гострої променевої хвороби, виснажені, з крововиливами на шкірі і слизових оболонках, пролежнями. Оглядаючи порожнину рота, виявляють некротичні зміни з крововиливами в яснах. Поверхня мигдаликів сірого кольору з фібринозними нашаруваннями.

Внутрішні органи з різко вираженими гемодинамічними розладами, набряклі, повнокровні, з крововиливами, ділянками запалення і змертвіння. Так, у серці виявляються крововиливи і дистрофічні зміни в усіх шарах міокарда. В легенях спостерігаються ділянки апоплексії, некротичні і пневмонічні вогнища, в яких немає нейтрофільних лейкоцитів. У шлунку і кишках крововиливи різної давності, які можуть (особливо в кишках) перетворюватися у виразки і просякати жовчю. Печінка з ознаками жирової дистрофії. Нирки у стані набряку, з крововиливами в паренхіму і навколониркову жирову клітковину (жирову капсулу нирки). У ниркових мисках, сечівниках і сечовому міхурі кров’яні згустки.

При дослідженні ендокринних залоз також мають місце ознаки порушення кровообігу і дистрофічні зміни. Щитовидна залоза тьмяна, надниркові залози сірого кольору, яєчка зморшкуваті і зменшені, в яєчниках крововиливи.

Найзначніші зміни виявляються в органах кровотворення. Лімфатичні вузли збільшені, червоні, селезінка в’яла, кістковий мозок має вигляд кров’янистої рідини і легко вимивається з кісток.

При гістологічному дослідженні поряд із дистрофічними змінами і крововиливами в тканинах виявляється загальне зменшення кількості лімфоїдної тканини і лімфоцитів у селезінці, лімфатичних вузлах і фолікулах внаслідок їх розпаду. У разі тривалого перебігу променевої хвороби можлива наявність гіперплазії ретикулярної строми та ознак регенерації.

Дослідження трупа доцільно доповнювати гістоавторадіографією внутрішніх органів, яка дозволяє не тільки виявити в них інкорпоровані частинки, а й за характером малюнка встановити їх походження.

Смерть від гострої променевої хвороби настає внаслідок гіпоплазії органів кровотворення, масивних крововтрат і крововиливів у життєво важливі органи або інфекційних ускладнень.

5. Хронічне променеве ураження

Хронічний вплив іонізуючого випромінювання може призводити як до місцевих змін у зоні його дії, так і до розвитку хронічної променевої хвороби.

Розрізняють три ступеня хронічного місцевого опромінення у разі променевого ураження. При опроміненні легкого ступеня виявляють зміни кольору шкіри, місцеве підвищення температури тіла і потовиділення.

При опроміненні середнього ступеня спостерігаються зміни поверхневого шару шкіри і сполучнотканинної основи, стан яких відновлюється протягом 4 місяців. Тяжкий ступінь опромінення характеризується змінами форми нігтів, волосся. Шкіра стає сухою, папілярний малюнок зникає, підвищується ламкість нігтів, виникають виразки.

В разі тривалого опромінення організму відносно малими дозами — 0,001-0,005 Зв* (0,1-0,5 бер) за добу, якщо сумарна доза досягає 0,7-1 Зв (70-100 бер), розвивається хронічна променева хвороба. Вона може розвинутись і при тривалому місцевому зовнішньому опроміненні або при потраплянні радіонуклідів усередину з вибірковим накопиченням їх в окремих органах. У такому разі загальні зміни проявляються слабше, а переважають місцеві.

Хронічна променева хвороба має поступовий розвиток, тривалий хвилеподібний перебіг, який відбиває співвідношення ефектів пошкодження і репараційних процесів. З часом, якщо дія джерела іонізуючого випромінювання не припиняється, спостерігається превалювання альтеративних процесів і порушення функції критичних органів внаслідок їх радіочутливості або накопичення радіо­нуклідів.

Наслідком хронічної променевої хвороби є дистрофічні зміни внутрішніх органів різного ступеня, пригнічення гемопоеза, геморагічний діатез, крововиливи у внутрішні органи, інфекційні ускладнення. При судово-медичному дослідженні трупа у внутрішніх органах виявляють як атрофічні, так і регенераторні зміни, які превалюють.

6. Дія малих доз іонізуючого випромінювання

З розвитком ядерної енергетики і застосуванням її в народному господарстві все більшого значення набуває з’ясування впливу малих доз випромінювання на організм людини.

При дії іонізуючого випромінювання навіть досить малі дози спричиняють загибель окремих клітин. Проте встановлено, що малі дози іонізуючого випромінювання не тільки не пригнічують діяльність живих організмів, не руйнують їх, а в багатьох випадках стимулюють їх життєдіяльність. Наприклад, опромінення у дозі 0,05-0,1 Гр (5-10 Рад) прискорює клітинний цикл, стимулює розмноження, збільшує майже на 40% інтенсивність синтезу ДНК, підвищує імунітет. Тобто малі дози випромінювання, які дещо вищі за природний фон, стимулюють життєві процеси, що мають ступінчасту регуляцію. Це явище застосовується в медицині, наприклад, коли хворим призначають родонові ванни.

Проте поряд з такими життєвими процесами, що ре­гулюються ступінчасто, є інші, вплив на які малих доз іоні­зуючого випромінювання зумовлює пошкодження генетичного апарату клітин. Це може призвести до певних наслідків.

Організм людини досить стійкий до впливу іонізуючого випромінювання на рівні 0,001-0,01 Зв (0,100-1 бер) на рік. Концепція безпорогової дії іонізуючого випромінювання не підтверджується як в експерименті, так і в спостереженнях за людьми. Є реальний біологічний поріг дії іонізуючого випромінювання на рівні 0,1-0,3 Гр (1-3 рад) поглиненої ядерної енергії, при перевищенні якого виникають хворобливі зміни.

Таким чином, малі дози випромінювання — це дози, які перевищують у 5-10 разів природний радіаційний фон і майже у 100 разів менші за напівлетальну дозу. Щодо людини вони становлять 0,04-0,05 Гр (4-5 рад) при одноразовому опроміненні.

Особливої актуальності визначення впливу малих доз іонізуючого випромінювання набуло після аварії на ЧАЕС у 1986 р. Ця аварія призвела до значного забруднення території України, Бєларусі, Росії та деяких інших європейських країн, в яких спостерігалось збільшення показників радіоактивності навколишнього середовища. Внаслі­док цієї глобальної, за визначенням експертів ВООЗ, аварії частина населення зазнала радіаційного пошкодження, а інша опинилась в умовах впливу малих доз іонізуючого випромінювання, який зараз досить інтенсивно вивчається. Зокрема встановлено, що їх дія призводить до порушення функції головного мозку, синдрому вегетативної дисфункції, зміни епітелію слизової оболонки шлунка і бронхів, де спостерігаються явища метаплазії, зміни імунного стану внаслідок впливу на дозрівання і диференціювання імунокомпетентних клітин, виникнення астенічного синдрому, підвищення інфекційної захворюваності тощо.

Таким чином, антропогенне забруднення навколиш­ньо­го середовища, особливо джерелами іонізуючого випромі­нювання, негативно впливає на стан здоров’я людини, а тому боротьба за екологію довкілля є важливою соціальною проблемою.

Розділ XV

Судово-медична токсикологія

1. Загальні положення

В судово-медичній практиці часто доводиться спостері­гати дію хімічних чинників, які спричиняють розлади здоров’я, а нерідко призводять і до смерті внаслідок приймання отруйних речовин. Вивченням саме цих питань і займається судова токсикологія.

Токсикологія (від грец. tохуkоn — отрута, lоgоs — вчення) —це вчення про отруту та отруєння.

Поняття “отрута” є відносно умовним. Цілком отруйних речовин у природі немає. Одна і та сама речовина за певних умов спричиняє розлад здоров’я або смерть, за інших — є нешкідливою, а за деяких обставин може бути необхідним терапевтичним засобом.

Багато які з лікарських засобів водночас є сильними отрутами, наприклад, миш’як, морфій, стрихнін та ін. Проте речовини нешкідливі, навіть потрібні для організ­му, наприклад, кухонна сіль, натрію гідрокарбонат за певних умов здатні спричинить смерть, але їх не вважають за отрути.

Таким чином, в судово-медичному відношенні отрута — це речовина, яка після введення в організм в мінімальних дозах, діючи хімічним або фізико-хімічним шляхом, зумовлює за певних умов розлад здоров’я або смерть.

Під отруєнням розуміють реакцію організму (розлад здоров’я або смерть), що настає внаслідок введення отрути.

Підозра на отруєння виникає часто, особливо у випадках раптової смерті практично здорових людей. Внаслідок цього важливо відрізняти отруєння від хвороби, або інших видів насильства, які спричинили смерть.

Використання різних хімічних речовин як отрут або лікарських засобів відоме з давніх часів.

Так, у грецькій і римській міфології описано способи виготовлення і застосування отрут, а також ознаки їх токсичної дії.

Випадки смерті від отруєння також відомі з давніх часів. Так, у 399 р. до н.е. від отруєння цикутою помер давньогрецький філософ Сократ. В I ст. до н.е. в Римі відбувся перший судовий процес із приводу справи так званих матрон-отруйниць, у зв’язку з чим був прийнятий спеціальний закон про боротьбу зі злочинними отруєннями.

Історія середньовіччя особливо багата на приклади різних отруєнь. Іспанський король Пилип II, французька королева Катерина Медічі ввійшли в історію як отруювачі. У ті часи були спеціальні люди (найманці), які використовували отрути і торгували ними, давали вказівки, як їх використовувати.

Засобами отруєнь були звичайно речовини отруйних рослин. Соком аконіту стародавні китайці змочували свої стріли.

В середньовіччі отрути часто використовувались як з політичною метою, так і в побуті. Найпоширеніший був миш’як, який не має ні запаху, ні смаку і при цьому дуже токсичний.

У Росії в ХV-ХVI ст. сталося багато отруєнь (як випадкових, так і навмисних) при царських дворах. Унаслідок цього був прийнятий Боярський приговор під назвою “О наказаний незнающих медицинских наук й по невежеству в употреблении медикаментов, причинивших смерть больному”.

Обов’язковим розтином трупів померлих у разі підозри на насильні дії, в тому числі й на отруєння, введеним у Росії в 1716 р. за указом Петра 1, було закладено основи для накопичення сис­тематичних знань із судово-медичної діагностики отруєнь. Згодом токсикологія стала невід’ємною частиною судової медицини.

Виникнення токсикології як науки датується початком XIX ст.

У Росії її як самостійний курс почали викладати з 1820 р. в Московському університеті.

У ХХ ст. знання з токсикології стали настільки об’єм­ними, що почали розрізняти окремі її галузі:

1) судову токсикологію (вивчає побутові отруєння, які виникають при вбивствах, самогубствах, нещасних випадках);

2) промислову (вивчає хімічні шкідливості виробництва);

3) військову, або бойову (вивчає дію отрут, які використовуються з військовою метою);

4) харчову (вивчає харчові отруєння).

Курс судової медицини передбачає вивчення судової і частково харчової токсикології; промислова і військова розглядаються окремими курсами.

Судова медицина вивчає випадкові або навмисні, побутові отруєння. Речовин, які можуть спричинити отруєння, надзвичайно багато. Одні з них дуже небезпечні внаслідок своєї токсичності (наприклад, синильна кислота), інші — при звичайному використанні не спричиняють отруєння (наприклад, розчин аміаку 10%), а деякі навіть є харчовими продуктами (оцтова кислота).

У зв’язку з цим одні з токсичних речовин відпускаються вільно, а відпуск та охорона інших, особливо таких, що використовуються в медицині і техніці, суворо регламентується особливими правилами, положеннями, інструкціями, за порушення яких передбачені різні форми дисциплінарної відповідальності.

Так, порушення правил виготовлення, охорони, видачі сильнодіючих отруйних, наркотичних речовин суворо карається законом відповідно до ст. 229 КК України.

Усі ці заходи спрямовані на запобігання випадковим і навмисним отруєнням сильнодіючими наркотичними та іншими токсичними засобами.

Проте кількість випадкових і навмисних отруєнь в різних країнах світу постійно збільшується і за даними літератури посідає друге місце серед причин насильної смерті, поступаючись за частотою лише механічним пошкодженням.

Як відзначалось, пошкоджувальна дія отруйних речовин проявляється лише за певних умов.

2. Умови дії отрут

Найважливішими умовами дії отрут є:

1) доза;

2) розчинність;

3) форма введення (фізичний стан);

4) концентрація;

5) характер супутніх речовин;

6) тривалість зберігання;

7) способи введення;

8) індивідуальні особливості організму тощо.

Відомо, що отруйну властивість речовина набуває тільки в певній (смертельній) дозі, яка для кожної отрути різна. Тому лікарі, виписуючи хворому рецепти, повинні досконально знати ці дози для кожного з препаратів.

Розрізняють індиферентні (мінімальні) дози, які після введення в організм не спричиняють ніякої реакції; терапевтичні, що характеризуються лікувальною дією; токсичні, що спричиняють розлад здоров’я; летальні, які призводять до смерті.

Розчинність має при отруєннях суттєве значення. Так, хімічні сполуки, не розчинні в секретах організму (наприклад, у шлунковому соку, жирах), не можуть спричинити отруєння. Не викликають отруєння також солі різних препаратів, які використовуються для різноманітних методів діагностики. Наприклад, барію сульфат (ВаSO4), який широко використовують у рентгенології, не розчиняється в шлунковому соці, тому при прийманні реr os не спричиняє отруєння, тоді як барію карбонат (ВаСO4) розчиняється в шлунковому соці і дуже токсичний: вже 2-4 г його можуть спричинити смерть хворого. Це слід враховувати, щоб не припуститися непоправної помилки.

Як відомо, металева ртуть не розчиняється в рідинах, у зв’язку з чим вона не викликає отруєння. Проте пари ртуті, потрапляючи в дихальні шляхи, дуже токсичні і спричиняють отруєння навіть при невеликій концентрації.

Розчинним є ртуті хлорид, або сулема, (HgCl2), що в дозі 0,2-0,5 г призводить до смерті, а інша сіль ртуті — каломель (HgCl) — зумовлює лише послаблення функції кишок і не спричиняє смерті. У медичній практиці багато подібних прикладів.

Форма введення (фізичний стан) отрути має певне значення для організму людини. Речовини у вигляді порошків діють повільніше, ніж їх розчини, які всмоктуються швидше. Отрути, які розчинені в спиртах, всмоктуються швидше, ніж розчинені у жирах. Газоподібні отрути всмоктуються особливо швидко.

Концентрація отрут також відіграє важливу роль. Концентровані кислоти, луги діють звичайно сильніше, ніж розведені. Так, хлористоводнева (соляна) кислота в розведеному стані використовується як лікарський засіб, концентрована — зумовлює тяжке отруєння.

Отрути, які, сполучаючись, стають малоотруйними або навіть неотруйними, дістали назву антагоністів (кислоти і луги, хлоралгідрат і стрихнін, мускарін і атропін тощо).

Явище антагонізму застосовується для лікування отруєнь, оскільки саме на ньому грунтується дія більшості антидотів.

Певне значення має також характер дії супутних речовин, з якими отрута вводиться до організму.

Наприклад, дія ціаністих сполук (КСN) посилюється в тому випадку, коли їх приймають із кислими сполуками, наприклад, разом із виноградним соком, тому що вони у кислому середовищі розкладаються з виділенням синильної кислоти, яка діє миттєво. З іншого боку, деякі речовини можуть послабляти або навіть нейтралізувати токсичні властивості ціанистих сполук.

Наприклад, глюкоза послаблює їх токсичну дію, а іноді цілком її нейтралізує.

Так, спроба отруїти Распутіна в 1916 р. тістечками, що місти­ли калію ціанід виявилась невдалою, оскільки він зберігався з дос­тупом повітря (особливо СО2), а крім того, був змі­шаний з глюкозою.

Відомо, що солі важких металів осаджуються білками. Наприклад, сулема у випадку приймання разом із білками діє слабше, ніж у чистому вигляді.

Дія морфіну, стрихніну послаблюється, якщо їх приймають разом із міцною кавою, чаєм (внаслідок присутності в них таніну утворюються нерозчинні сполуки — дубильні солі).

Деякі отруйні речовини, введені в організм одна за одною, спричиняють підсилену дію, тобто спостерігається їх синергізм. Так, якщо після приймання лікувальної дози морфіну застосувати хлороформ, то його дія буде в З рази сильніша за звичайну.

Токсичні властивості отрути можуть зменшуватись і навіть зникати.

Наприклад, калію ціанід при тривалому зберіганні перетворюється на поташ (К2СО3), який не може спричинити отруєння.

Важливу роль відіграють також способи введення отрути. У разі найчастішого її введення реr оs вона, всмоктуючись в шлунок, потрапляє в кров і потім виявляє свою загальну дію.

При введенні під шкіру дія отрути значно зростає. Ще більший ефект спостерігається при внутрішньовенному введенні.

Можливе всмоктування отрут через сечовий міхур або шкіру (бор, сулема, карболова кислота), легені (оксид вуглецю, бор).

Деякі отрути діють тільки в разі введення певним шляхом. Так, хлороформ виявляє загальну дію при диханні, а реr оs спричиняє тільки блювання, барію карбонат (ВаСО3) зумовлює отруєння тільки при введенні в шлунок і не діє в разі введення під шкіру тощо.

Якщо в шлунку велика кількість їжі, особливо обволікальних речовин, всмоктування отрути може різко затримуватись, а іноді й зовсім не відбувається внаслідок поступового надходження її разом із їжею в кишки. Якщо шлунок порожній, отрута діє швидше. У разі блювання або проносу може швидко видалитися велика кількість отрути, що зменшує її дію.

В окремих випадках отруту вводять в організм через пряму кишку з клізмою, при цьому вона діє дуже швидко, оскільки через вени гемороїдальнього сплетіння потрапляє у підчеревну вену, а звідти, обминувши печінку, прямо в велике коло кровообігу. Спостерігаються випадки введення отрути через піхву, плаценту, Багато які з отрут можуть виділятись грудними залозами в період лактації що спричиняє отруєння немовлят.

Слід ураховувати також кумулятивну здатність деяких отрут — дигіталісу, солей свинцю, стрихніну, атропіну. Щоб запобігти отруєнню під час лікування цими препаратами, роблять перерви в їх застосуванні.

Дія отрут залежить також від індивідуальних особливостей організму. Так, наприклад, діти дуже чутливі до препаратів опію і ознаки отруєння виявляються у них навіть у випадках, коли мати приймає препарати опію з лікувальною метою і годує немовля своїм молоком.

Діти дуже чутливі до алкоголю, проте, за даними токсикологів, для них характерна менша чутливість до препаратів стрихніну.

У похилому віці чутливість до дії отрут підвищуєть­ся. Наприклад, сп’яніння від приймання алкогольних напоїв у старих людей настає швидше. Виснажені, ослаблені, хворобливі люди тяжче переносять дію токсичних речо­вин.

Велике значення має також стан наповнення шлунка, характер його вмісту і наявність патологічних змін в організмі. Внаслідок дії отрути на організм людини порушується нормальна функція органів, тканин і клітин, що завжди супроводжується розладом здоров’я.

Отруєння деякими токсичними речовинами виникає відразу після їх введення і внаслідок подразнення чутливих нервових закінчень у місцях їх контакту зумовлює рефлекторний ефект (шок). Така картина спостерігається при введенні отрут місцевої дії (кислот і лугів).

Більшість з отрут мають резорбтивні властивості. Дія їх виявляється переважно після всмоктування отрути в кров.

Розрізняють первинну і вторинну (послідовну) дію отрут. Первинна — це безпосередня дія на будь-який орган або тканину, вторинна — це розлад функцій інших органів і тканин внаслідок первинного пошкодження. Наприклад, гемоліз крові є первинним при отруєнні гемолітичними отрутами, а порушення функцій нирок та їх недостатність через кілька днів після отруєння, коли отрута вже виведена з організму, — вторинним.

Багато які з отрут виявляють високу біологічну активність, що пов’язане з властивістю їх вибірково впливати на окремі ланки складних біохімічних процесів, які відбуваються в організмі. Наприклад, дія миш’яку грунтується на порушенні процесу окислення в тканинах внаслідок блокади сульфгідрильних груп ферментних систем; синильна кислота пригнічує дихальні процеси в ферментних системах тканин, вступаючи у взаємодію з цитохромоксидазою; фосфорорганічні речовини діють на фермент холінестеразу і через неї на передачу збудження нервовими шляхами та ін.

Таким чином, точки взаємодії отрут різні. Так, одна із синаптичних отрут (тетраодотоксин) впливає безпосередньо на аксон, блокуючи передавання первинного імпульсу, друга (ботулінічний токсин) пригнічує виділення ацетилхоліну на закінченнях аксона, третя (кураре) порушує контакт ацетилхоліну в м’язах, четверта (зарин) гальмує розщеплення ацетилхоліну.

Тільки серед отрут, які діють на ферменти, розрізняють 13 груп сполук, кожна із яких у свою чергу складається з кількох речовин.

Отрути, що потрапили до організму, через певний час частково нейтралізуються, окиснюються, відновлюються, сполучаються з іншими речовинами і частково виводяться з організму через різні органи, в яких внаслідок цього виникають патологічні зміни.

Насамперед виділення отрут здійснюється нирками з порушенням їх функції і переродженням ниркової тканини, що призводить до зниження видільної функції нирок і посилення отруєння. Найбільші зміни у нирках виникають при отруєнні сулемою і фосфором, а також миш’яком, фенолом, мінеральною кислотою, які спричиняють анурію, набряк, в сечі з’являється велика кількість білка і циліндрів.

Виведення отрут, особливо солей важких металів (віс­муту, ртуті, миш’яку та ін.), відбувається через кишки. Виді­ляють отрути також шлунок, підшлункова залоза, слинні залози тощо, причому часто спостерігається вибіркове виділення. Так, слизова оболонка шлунка виділяє морфін, стрихнін, хінін та ін. отрути незалежно від способу їх введення. Слинні залози найінтенсивніше виділяють солі важких металів.

Отруту може виділяти і шкіра. Наприклад, при хронічному отруєнні миш’яком внаслідок виділення його через шкіру виникає дерматит, лишай, пігментація.

Деякі органи (печінка, кістки, волосся) здатні затримувати отрути (миш’як, фосфор, свинець та ін.) на тривалий час. Вони можуть бути виявлені судово-токсикологічним дослідженням через кілька місяців і навіть років, що треба враховувати під час ексгумації.

Звикання. Деякі отрути при систематичному прийманні перестають діяти в звичайних дозах внаслідок звикання до них організму. Особливо це спостерігається тоді, коли прийняті речовини викликають приємні відчуття, стан ейфорії. Внаслідок систематичного приймання таких препаратів (особливо наркотичних засобів) утворюється патологічно фіксований кірковий зв’язок, динамічний стереотип.

Поряд із фізіологічною дією в разі систематичного приймання отрути спостерігається біохімічний ефект, оскільки вона бере участь у біохімічних обмінних проце­сах.

Давно відомий факт звикання до алкоголю, снодійних засобів, деяких стимулюючих препаратів (первітин, фенамін тощо), миш’яку, наркотичних засобів (морфіну, кокаїну та ін.). Так, доза для досягнення наркотичної дії іноді в 5-10 разів більша за смертельну.

Механізм звикання до наркоманії надзвичайно складний і остаточно не з’ясований.

Деякі вчені вважають, що в організмі людини, яка страждає на наркоманію, швидко руйнується близько 90% введеної речовини і прискорюється виділення її в незмінному вигляді.

Інші пов’язують це явище з виникненням в організмі наркомана штучної (удаваної) рівноваги між функцією симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи або з появою в організмі особливих “захисних тіл” (наприклад, оксидоморфіну при морфінізмі), і підвищеною здатністю тканин асимілювати наркотики, тобто їх свого роду імунністю. Проте доведено, що незважаючи на високі адаптаційні можливості організму імунітет до наркотичних засобів не розвивається.

Звикання до наркотичних засобів супроводжується дуже глибокими руйнівними змінами в організмі, що призводить до значного зниження працездатності і до повної деградації особистості.

Водночас раптове вилучення отрути спричиняє психічний і фізіологічний стан, який дістав назву абстиненції. Вона характеризується поганим самопочуттям, загальною слабкістю, депресією, іноді навіть колапсом. Введення звичного наркотичного засобу усуває ці явища, проте ще більшою мірою підриває сили організму, призводить до повної психічної і фізичної деградації і як наслідок — до смерті.

Особи, які страждають на наркоманію, в стані дії отрути і в період абстиненції є соціально небезпечними, здатними на вбивство, крадіжку, самогубство, скоєння тяжких злочинів. Лікарі мають пам’ятати про це і не виписувати шкідливих щодо звикання наркотичних засобів (морфіну, опію, кокаїну, хлоралгідрату та ін.) без особливої потреби, а в разі необхідності виписувати лише в терапевтичних дозах на 3-4 прийоми.

Прохання наркоманів про видачу наркотичних засобів не можна задовольняти, незважаючи на їх надзвичайну наполегливість, бо лікар поступово стає залежним від людини, яка страждає на наркоманію.

Це повинні враховувати всі лікарі, а не тільки судово-медичні експерти, яким доводиться спостерігати наслідки цього страшного явища, яким є наркоманія.

Про стан підвищеної чутливості, тобто ідіосинкразії, або алергії до певних речовин відомо давно. Окремі люди не сприймають деякі харчові продукти — яйця, мед, малину, полуниці, іноді навіть запах окремих квітів. У них спостерігається погіршання стану здоров’я, шкірний висип, гіперемія слизових оболонок, підвищення температури тіла, набряк слизової оболонки дихальних шляхів, збудження тощо.

Аналогічні, але більш виражені, прояви спостерігаються у деяких осіб в разі вживання деяких лікарських засобів — хініну, йоду, новокаїну, хлороформу, антибіотиків, які звичайно у більшості хворих не спричиняють, як правило, ніякої патологічної реакції.

Такі випадки трапляються при лікуванні хворих антибіотиками без попереднього дослідження їх на чутливість. Причина цього явища пов'язана з імунологічними реак­ціями. Лікарям потрібно про це знати, щоб запобігти тяжким наслідкам.

Розрізняють отруєння гостре і хронічне.

В судово-медичній практиці звичайно спостерігається гостре отруєння, для якого характерні раптовий початок і швидке наростання симптомів. Деякі отрути можуть спричинити смерть в перші секунди або