Дополнительные исследования

1. Общий анализ крови – высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ.
2. Амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л), отсутствует при панкреонекрозе.
3. Амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л.
4. Трансаминазы крови повышены, что очень характерно (АСАТ больше 125, АЛАТ больше 189).
5. Билирубин (норма до 20,5 мг/л); сахар более 5,5 ммоль/л,
6. Мочевина и остаточный азот крови – повышены.
7. Геминовые соединения сыоротки резко повышены (до 30-40 ед при N – 9 – II),
8. Протромбиновый индекс – повышен особенно у пожилых лиц,
9. Кальций крови снижается (N 2,24 – 2,99 ммоль/л), особенно при тяжелых формах,
10. Ионограмма – снижение К, хлоридов,
11. Анализ перитонеального экссудата – повышение содержания амилазы,
12. Рентгенологические исследования: а/ увеличение тени ПЖ (мягкими лучами) – прямой признак б/ развернутая подкова ДПК в/ реактивный выпот в синусе, г/ вздутие поперечной-ободочной кишки, ^косвенные д/ ограничение подвижности диафрагмы, /признаки е/ смазанность контуров лев.б.поясн.мышцы (симптом Пчелкиной)
13. Ультразвуковая диагностика – изменение размеров железы, ее отделов (в настоящее время считается ведущим дополнительным исследованием).
14. Компьютерная томография (при возможности).
15. Лапарооцентез с исследованием содержимого брюшной полости на ферменты.
16. Лапароскопия – пятна стеаринового некроза, желчное пропитывание, экссудат на ферменты. Дифференциальный диагноз проводится с острым гастритом, пищевым отравлением, перфорацией язвы, непроходимостью кишечника, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, внематочной беременностью.

С правильным диагнозом в стационар поступает лишь около трети больных.

Лечение

Еще недавно оставался спорным вопрос консервативное или оперативное лечение показано. От чрезмерного консерватизма переходили к излишней хирургической активности. В настоящее время общепризнано, что начинать лечение нужно с консервативных мероприятий. Они себя оправдывают у 70% больных (В.С.Розанов) – при катаральной и геморрагической формах.

Лечение включает:

1. Постельный режим: с гипотермией – холод на область эпигастрия, промывание желудка холодной водой;
2. Полный голод в течение 2 – 5 дней (снижает секрецию желудка и ПЖ). Некоторые разрешают щелочную воду. Затем специальная диета по дням.
3. Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд (удаление соляной кислоты, борьба с парезом).
4. Двухсторонние паренефральные блокады, повторно или коктейли (атропин + промедол + пипольфен + новокаин в/в) – не применяется у больных старше 60 лет!
5. Ингибиторы протеаз – трасилол, салол, контрикал, гордокс и др. в первые дни (5 – 7) в больших дозах. При отсутствии их возможно применение цитостатиков – 5 фторурацил, циклофосфан – внутриартериально, внутриаортально, регионарно (в чревную артерию) – дают хороший эффект в отечной стадии, хуже при геморрагической, при панкреонекрозе – лишь выводят из состояния ферментативной токсемии и панкреатогенного шока, но не предотвращают деструкцию ПЖ.
6. Нитроглицерин (1-2 табл.) снимает боли.
7. Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения и борьбы с инфекцией,
8. Инфузионная дезинтоксикационная и корригирующая терапия под контролем биохимических исследований.
9. Переливание компонентов крови.
10. Эпсилон-аминокапроновая кислота.
11. Десенсибилизирующее препараты.
12. Антикоагулянты под контролем протромбинового индекса.
13. Сердечные средства и другое симптоматическое лечение.
14. Форсированный диурез при почечной недостаточности и для детоксикации.
15. Рентгенотерапия при возможности.
16. Энтеральное зондовое питание (очень щадящее).
17. При тяжелых формах панкреатита с явлениями перитонита иногда применяется, "закрытый метод" (В.С.Савельев, Б.В.Огнев, Ванцян и др. – перитонеальный диализ с помощью лапароскопии и дренирования брюшной полости.
18. Канюлирование пупочной вены для введении антибиотиков и других средств.
19. Экстракорпоальная детоксикация – гемо- и лимфосорбция, плазмаферез.

Оперативное лечение – при безуспешности всего комплекса консервативных мероприятий, нарастании тяжести состояния, появлении перитонеальных симптомов, а также при сочетании с явлениями деструктивного холецистита показано хирургическое лечение.

Обезболивание – интубационный наркоз. Доступ чаще верхне-срединный.

Сущность операции – I/ вскрытие сальниковой сумки (чаще всего через желудочно-ободочную связку, реже – через малый сальник или брыжейку ободочной кишки),

2/ Рассечение брюшины над поджелудочной железой, удаление секвестров, или гноя, дренирование ложа железы и сальниковой сумки через контрапертуры в обоих подреберьях двухпросветными дренажами большого диаметра. В последние годы предлагается междольковое дренирование ПЖ.

Субтотальная панкреатэктомия, резекция хвоста или головки ПЖ применяется редко, т.к. дают большую (более 50%) непосредственную летальность и плохие отдаленные результаты.При наличии перитонита операция дополняется санацией и дренированием брюшной полости по общим принципам. При сопутствующем холецистите производится холецистэктомия, при желчной гипертензии декомпрессия желчных путей с помощью холециотостомии, или холедохотомии с дренированием.

Исходы. При консервативном лечении процент летальности колеблется между 10 – 12 и 2 – 3% (возможно за счет улучшения диагностики, лечения более легких форм и даже за счет гипердиагностики). При хирургическом лечении, которое проводится у больных с более тяжелыми формами панкреатита летальность составляет 20 – 50%, а при тотальном панкреонекрозе достигает 100 % . При отечной форме она равна 0, при очаговом некрозе – 11,4%, при субтотальном – 93,8%. Средняя летальность составляет 21%, при деструктивных формах – 85%,