Тревога и ее роль в блокировании саморегуляции.

В терапевтической сессии тревога является маркером незавершенных ситуаций, которые должны быть рассмотрены и раскрыты в терапевтическом процессе. Отсутствие тревоги в терапевтической сессии подозрительно, ибо это свидетельствует либо о том, что работа не касается актуальной потребности клиента, либо у него нет трудностей в том, о чем он рассказывает терапевту. Постоянное состояние тревоги (так называемая «генерализованная тревога»), наоборот, свидетельствует о заблокированности многих чувств и желаний, не допускаемых к осознаванию.

Тревога в терапевтической сессии не обязательно осознается и выражается клиентом, она может скрываться за привычными манипуляциями клиента, стереотипными формами поведения, «помогающими» избежать ее осознавание. Таким образом, задача терапевта — идентификация и мобилизация тревоги (Немиринский, 1998). Возможность идентифицировать тревогу дает гештальт-терапевтический эксперимент. В эксперименте клиент имеет возможность осознать тревогу, а терапевт — стимулировать обратный процесс — перевести тревогу в возбуждение и волнение. Нет смысла убирать тревогу с помощью глубокого дыхания, так как тревога уйдет временно, поскольку контакт с миром (средой) не восстановлен. Парадоксально то, что произвольное усиление напряжения восстанавливает выдох и вызывает облегчение.

Тревога появляется именно там, где избегается контакт. Поэтому гештальт-терапевт по ходу сессии может идентифицировать, с какой стадией цикла контакта связано переживание тревоги.

1. При слиянии тревогу вызывает всякое выделение фигуры потребности, естественным образом влекущее за собой выделение человека из среды (группы).

2. При интроекции тревога заменяет собой переживание желания, а когда человек действует на основе желаний и требований других, он спокоен, но неудовлетворен. При этом не наступает следующая фаза цикла контакта — фаза мобилизации.

3. Проецирующий индивидуум отделяет от себя свои чувства, приписывая их среде. Следовательно, тревогу вызывает само переживание какого-либо чувства. Проекция предотвращает действие в среде, направленное к объекту потребности.

4. При ретрофлексии тревогу вызывает действие, адресованное другому человеку как объекту потребности (требование или просьба, желание погладить или оттолкнуть). Таким образом, ретрофлексия — это «профилактика» финального контакта с объектом потребности.

5. Эготист переживает как тревогу утрату контроля, при этом индивидуум не получает полного удовольствия и наслаждения от удовлетворения потребности.

6. При дефлексии индивидуума тревожит прямой контакт с другими людьми, получение обратной связи, разделение с ними чувств. Контакт становится косвенным, формальным, неясным.

Итак, та фаза цикла контакта, в которой появляется тревога, свидетельствует о характерном для клиента механизме прерывания контакта.

Тревога, рассматриваемая как феномен терапевтических отношений, так же интересна. Терапевт может наблюдать, в каких ситуациях она возникает (например, молчание терапевта) и как это связано с жизнью клиента. Он может задаться вопросом, в каком контексте актуальных терапевтических отношений появляется тревога. Далее, к чему побуждает клиент терапевта своей тревогой — к немедленным действиям по ее устранению, утешению или изменению поведения на знакомое (здесь тревога может быть следствием фрустрации стереотипных ожиданий клиента).

В какой фазе цикла контакта это происходит и где контакт прерывается? Какими действиями терапевт поддерживает тревогу клиента и какими нет? В каких ситуациях или фазах цикла контакта появляется собственная тревога терапевта?

Еще один вариант рассмотрения тревоги в гештальт-терапии — это тревога как напряжение между «сейчас» и «потом», настоящим и будущим. Поведенчески тревога относится к уходу из настоящего в будущее, это брешь между «сейчас» и «тогда». Хроническая тревога — это хроническая замена будущего прошлым или настоящего прошлым. Тревога часто появляется тогда, когда, избегая чего-то сейчас, мы начинаем беспокоиться о будущем и будущее требует некоторых действий по отношению к другим людям. Эта брешь может быть заполнена разными способами — например, работой или пьянством, постоянным перемалыванием прошлого или непрерывным истязанием себя за несовершенство. Поскольку удовлетворение любой актуальной потребности связано с ответственностью за что-то (например, любой выбор влечет за собой какие-то последствия), такая тревога блокирует любое действие, адресованное миру. Вместо реализации себя индивидуум погружен в бесплодные сомнения по поводу наилучших решений по отношению к будущему.

Для удобства анализа О. Немиринский (1998) выделяет три уровня рассмотрения тревоги и других психических явлений:

1. Биологический — уровень организмической саморегуляции. Практическое следствие для терапии состоит в том, что в фокусе терапии должны находиться именно те пласты опыта, которые вызывают тревогу. Терапевт идентифицирует тревогу по телесным признакам (дыхание, движения, мимика) и фокусируется на том, когда и где эта тревога проявляется.

2. Индивидуально-психологический — уровень переживания. Сюда включаются индивидуальные личностные смыслы происходящего, а также фаза процесса актуализации и удовлетворения потребностей, в которой появляется тревога. Терапевт рассматривает тревогу как регулирующий фактор в поддержании одних переживаний и избегании других, но в контексте контакта с актуальной потребностью. Кроме того, он пытается понять, какие личные смыслы происходящего с индивидуумом блокируют возбуждение и переживаются в виде тревоги.

3. Социально-психологический — любые психические явления, и в том числе тревога, рассматриваются с позиции поддержки функционирования поля «организм — среда». Это означает, что терапевт наблюдает и выделяет ситуации, в которых тревога появляется как феномен межличностного взаимодействия, в моменты, когда индивидуум сам манипулирует миром, и моменты, когда он отвечает на манипуляцию со стороны мира

3. Взгляд на симптом из гештальт-перспективы.СИМПТОМ КАК ФОРМА КОНТАКТА*

Термины «психосоматическое заболевание» и «психосоматический симптом» используются в медицине и традиционной психологии для описания ситуации, в которой у пациента проявляются физические нарушения, не имеющие органических причин, выявляемых при медицинском исследовании (Thomas,1999).

Интерес к психосоматическому симптому (мигрень, психогенные запоры, спазм пищевода, головные боли, напряжения, боли в спине, сердцебиение, сексуальная дисфункция и т. п.) и механизмам его появления у пациента всегда проявляли психотерапевты разных направлений. И пожалуй, основными вопросами, на которые они пытались ответить, были следующие: «Может ли организм выступать к а к сцена психического конфликта?» и «Каким образом и с помощью какого механизма внутрипсихический конфликт получает свое выражение в виде психосоматического симптома?» . Большинство исследователей сходились во мнении, что психосоматический симптом отражает симптоматическое поведение, а его наличие указывает на остающееся бессознательным желание пациента. Так, психодинамическая теория рассматривает соматизацию (конверсию психологического процесса в физический) как своеобразную форму отреагирования пациента (Lipowsky, 1988).

Еще со времен расцвета психоанализа символическому языку психосоматического симптома стало придаваться большое значение, его необходимо было расшифровать, чтобы понять сущность внутрипсихического конфликта пациента. Однако стремление расшифровать послание психосоматического симптома, сосредоточенность на том, о чем сообщает психосоматический симптом, привели к некоторому перекосу в терапии, выражающемуся в чрезмерно большом акценте на интерпретации. Составлялись даже специальные словари (Теппервайн, 1998), указывающие на смысл симптомов и даже болезней, не учитывающие индивидуальных особенностей ситуации пациента и попросту игнорирующих их (по типу «сонников»).

С другой стороны, понимание психосоматического симптома как языка, в котором «бессознательный смысл — мотив — побуждение — потребность... вместо того чтобы быть высказанным словами, проявляется лишь в подчеркнутом функционировании органа», было несомненным шагом вперед, так как привлекало внимание к теме потребностей индивидуума (Шульц-Хенке, 1951, цит. по: Аммон, 2000). Еще одним важным фактом понимания стала «корреляция одновременности» (уход от механистичности представления «психическое вызывает соматическое »), акцентирующая физиологическую сторону эмоциональных процессов.

Однако в конце концов интерес исследователей сместился с «языка симптомов» к процессу формирования психосоматического симптома, например, к истории ранних объектных отношений с фокусом на психосоматически морфогенных отношений матери и ребенка (Аммон, 2000). Одну из таких концепций в общей форме можно выразить следующим образом. Нарциссически уязвимая мать ребенка имеет нереалистические представления об образе матери и образе совершенного ребенка. Сталкиваясь с реальностью, она воспринимает обычного ребенка дефектным и бессознательно навязывает ему требование совершенства в форме контроля всех его жизненных функций, и в особенности соматических. Лишь появление симптоматики у ребенка дает возможность матери рассматривать себя как идеальную мать и вознаграждать его проявлением любви и заботы. За стабилизацию симбиотических отношений с матерью, обеспечивающих выживание и рост, ребенок платит психосоматическим симптомом.

Эмоционально значимые взаимодействия интернализуются различными путями, в этой связи В. Райх предположил, что зависимая позиция детства становится замороженной в теле, как структура характера. В своей концепции Райх привлек внимание к физическим аспектам характера, включающим мышечные напряжения (панцирь), позу, особенности дыхания, движения.

Вслед за ним А. Лоуэн (1996) также исследовал телесные особенности различных типов характера. Другая концепция акцентирует границу «Я» как психический орган, позволяющий различать внутреннее и внешнее, «Я» и «не-Я», говорить «да» тому, что является составной частью идентичности, и «нет» тому, что не принадлежит ему (Спитц, 1957, приведено по: Аммон, 2000). Эта концепция близка к модели контактной границы в гештальт-терапии. Способность говорить «нет» (то есть отвергать ненужное) рассматривается как основа межличностной коммуникации, и тогда психосоматический симптом предстает к а к нарушение функции «нет» (эго-функции в модели self). Невротический пациент говорит «нет» самому себе, вместо того чтобы сказать это «нет» кому-либо другому.

Кроме того, распространенность соматических и психосоматических заболеваний объясняется еще и реакцией на них общества, в котором не приветствуются расстройства идентичности (психические расстройства) и поддерживаются, как легитимные, соматические заболевания. Чуждый личности соматический процесс воспринимается обществом всерьез и не игнорируется или отвергается, как игнорируются или отвергаются психические нарушения.

В то время, как при психозе граница между «Я» и «не-И» стерта, психосоматический симптом становится способом интеграции личности и средством коммуникации «Я» с окружающим миром и собственным организмом. В этом смысле психосоматический симптом имеет позитивную функцию, препятствуя психической дезинтеграции и потере идентичности.

В последние годы в медицине появился термин «соматизация», связывающий воедино фактор психического стресса и телесного ответа организма на этот стресс. Под соматизацией понимается нарушение функционирования той или иной системы организма без достаточного органического основания. При этом роль психологических факторов в формировании этих нарушений остается очень важной. Липовский (1988) определяет соматизацию как склонность переживать психологический стресс на физиологическом уровне, Клейнман (приведено по Kellner, 1990) как выражение личного и социального дистресса посредством телесных жалоб с поиском медицинской помощи. Это такие симптомы, как хроническая усталость, гастроэнтерологические или уринальные боли, при исследовании причин которых не находят никакой органической основы. В медицине выделяют несколько видов соматизации — первичная (соматоморфное расстройство), определяющаяся присутствием телесных симптомов и озабоченностью ими; вторичная — связанная с диагнозом шизофрении, аффективными или тревожными нарушениями; соматизированная депрессия, когда при жалобах на соматические симптомы имеются указания на высокую вероятность депрессии. В ряду особо распространенных соматоморфных расстройств наиболее часто диагностируют психовегетативный синдром, психовегетативную лабильность, психосоматические нарушения, globus hystericus, синдром хронической усталости, вегето-сосудистую дистонию.

В медицинской модели симптом — это единичное проявление болезни. Отношение к симптому становится серьезным тогда, когда объективными данными подтверждается его органический характер. Данные анализов как бы дают симптому право на существование и лечение. Если же симптом существует только субъективно, то он либо игнорируется врачом («у вас ничего нет»), либо, в лучшем случае, пациента направляют к психотерапевту, куда он, как правило, не идет, так как психогенная природа симптома для него не всегда очевидна. Да и запрос пациенту приходящего к психотерапевту, носит однозначно медицинский характер — «убрать симптом немедленно и лучше с помощью специальных таблеток». Это говорит о необходимости тщательной работы с пациентом, разъясняющей цели и характер пситерапии.

Рассмотрим, что же такое психосоматический симптом с точки зрения психологической модели. Это устаревшая на данный момент форма приспособления к действительности. Та ситуация или контекст, в котором пребывал клиент или пациент, давно поменялся, а застывшая форма реагирования осталась. С этой точки зрения, психосоматический симптом представляет собой своеобразный маркер внутриличностного конфликта и метафорическое коммуникативное послание, отражающее способ организации поведения в социальной системе. Психосоматический симптом — это одновременно и выражение проблемы и форма решения ее, метафора существующей проблемы и метафора ее решения.

В гештальт-терапии акцентируется парадоксальная природа симптома*, заключающаяся в том, что (1) психосоматический симптом является отражением психологической проблемы и одновременно (2) способом решения данной проблемы. Это противоречие было замечено еще 3. Фрейдом. Вторая важная догадка — догадка Ф. Перлза — заключалась в том, что механизмом фиксации психосоматического симптома является хроническое напряжение низкой интенсивности. Рассмотрим оба положения поочередно.

Психосоматический симптом является способом борьбы с острой тревогой и одновременно способом поддержания хронической тревоги. Например, курение субъективно облегчает тревогу, а на физиологическом уровне угнетает дыхание, а это способ поддержания тревоги низкой интенсивности, но большей продолжительности. Ретрофлексия агрессии, возникающая из-за невозможности (реальной или привычной) выразить ее или уйти из ситуации, выражается в головной боли напряжения, которая сама по себе является поводом выйти из ситуации, то есть хотя бы частично удовлетворить потребность в отделении. Здесь головная боль — это и выражение проблемы, и способ ее решить. Невротическая депрессия в данной модели может быть рассмотрена как форма реакции на депривацию близости: «я не могу выжить без близости, и без нее умираю». С другой стороны, по «предлагаемой» симптомом форме взаимодействия между пациентом и его близкими депрессия провоцирует опеку, и близость достигается, правда, суррогатная по своему характеру.

С точки зрения полярностей, психосоматический симптом - это застывшая форма противоречия между двумя потребностями, которые субъективно не могут сосуществовать друг с другом, застывшая форма конфликта. В этом смысле психосоматический симптом является способом поддержания целостности. Его можно воспринимать как маркер некой поведенческой проблемы и существования ее в пространстве индивидуума. Психосоматический симптом — это своеобразный способ саморегуляции, позволяющий частично разрешать конфликт, не решая самой проблемы. Так, головная боль у одной из клиенток являлась отражением напряжения между полярностями «быть свободной» и «быть нужной», которые воспринимались ею как взаимоисключающие. «Быть свободной» имело коннотацию «никому не нужной, одинокой», а «быть нужной» имело смысл «делать то, что она не хочет». Симптом давал возможность временно освобождаться, избавляясь от принуждения в отношениях с другими людьми и в то же время сохранять с ними связь.

Единственный путь, который ведет к успеху терапии, — живое осознавание симптома, принятие обеих сторон конфликта как своих собственных, восстановление диалога между частями личности и средств, с помощью которых они обе могут удовлетворить свои потребности. При этом переживается и боль, и страдание, но все это для того, чтобы разрушить и ассимилировать патологическим материал, содержащийся в симптоме. Однако, как писал Пол Гудмен, для изменения ситуации «лучше принять ответственность, чем' принять аспирин».

Для того чтобы создать психосоматический симптом, opганизму нужно пройти через несколько стадий. При здоровом функционировании наш опыт охватывает поле «организм — среда», а переживание этого опыта в ценностном аспекте мы называем эмоциями. Эмоции непрерывны, так как каждое проживаемое» нами мгновение имеет хоть какой-то эмоциональный оттенок.

Даже спокойствие имеет какой-либо эмоциональный оттенок. Однако в нашем обществе слово «эмоция» носит негативную коннотацию несдержанности, между тем как чувства и эмоции просто имеют разную силу в зависимости от степени заинтересованности организма в удовлетворении потребности. Эмоция в гештальт-терапии носит непосредственный характер. Это означает, что эмоция является непосредственным отражением состояния поля «организм — среда» и регулятором действия, направленного на удовлетворение потребности организма. Регулирование происходит за счет того, что эмоция дает энергетическую основу действию или энергию для поиска адекватных действий и ресурсов.

Таким образом, переживание чувства — это ориентирующий и мобилизующий момент нашей жизни, целостный сигнал об отношениях потребности и среды. В норме чувство задает направление поиску или действию. Так, страх — это возможность для человека позаботиться о своей безопасности, а сексуальное возбуждение — сигнал о возможности удовлетворить свою сексуальную потребность. Недифференцированная форма эмоций выражается в возбуждении; чем более дифференцированы и тонки чувства, тем более ясной и интересной является наша жизнь.

Однако многие чувства в обществе запрещено предъявлять. Существуют социально запрещенные чувства — гнев, страх, стыд, а также индивидуально запретные чувства, связанные с особенностями воспитания. «Стыдно бояться» (сразу два запрещенных чувства), нельзя злиться, бурно выражать свою радость, любовь или восхищение, «надо» быть сдержанным. В некоторых семьях даже запрещено грустить и плакать («нужно быть веселым и радовать других!»), нельзя испытывать замешательство, так к а к «нужно сразу знать, что тебе нужно». Выражение потребности ребенка в любви может быть встречено отказом, его агрессия — наказанием, уязвимость — жестокостью, радость — высмеиванием.

Подобные условия требуют, чтобы человек решал противоречие между потребностью в выживании и качествами развивающегося «Я». И тогда аспекты «Я», отвергаемые окружающей средой, отчуждаются. Мы начинаем делить себя на «Я», относя его к психике, и тело. Обычно мы считаем тело чем-то отличным от «Я» или не относящимся к «Я», и наш я з ы к также способствует их разделению (Керпег, 1993). Мы не можем сказать «Я» — тело, в большинстве случаев мы говорим «мое тело». Так же, как «моя машина», «моя одежда» и т. п. Так, клиенты психотерапевта, испытывающие неприятные физические ощущения, нередко желают отделаться от них и считают это задачей психотерапии. Они хотят, чтобы исчезли приступы гнева и чувство страха, пропали головные боли и напряжение в мышцах, не хотят волноваться.

Некоторые ощущения, которые клиенты чувствуют в теле и не могут объяснить, они называют иррациональными. Отчуждение ими некоторых психических аспектов «Я» тесно связано с отчуждением соотнесенных с ними телесных аспектов «Я». Это потеря связи «с первоосновой человеческого опыта — материальной реальность» (Зинкер, 1993).

И так может продолжаться достаточно долго и оказывать негативное воздействие на развивающуюся личность. Платой за нашу социализацию становится уменьшение способности к саморегуляции и обретение механизмов самоманипуляции. Поощряемый авторитетами самоконтроль и невозмутимость приводят к тому, что спонтанность в выражении чувств подавляется, а в некоторых случаях подавляется и восприятие телесных ощущений, составляющих наши чувства.

Однако нежелательные чувства не могут быть исключены из организма произвольно, так как «невозможно аннулировать способ, которым природа организует функционирование организма» (Перлз, Хефферлин, Гудмен, 1993). Эксперименты с алекситимическими пациентами показали, что искажается только восприятие чувства, в то время как физиологическая основа чувства, регистрируемая с помощью кожно-гальванического рефлекса или мио и энцефалографии, сохранена. Таким образом, исключается только осознавание чувства или переживания. Учитывая, что универсальным способом совладения с критическими ситуациями является переживание, при отказе от него происходит запуск патогенетического процесса.

Это происходит путем напряжения в той области, где локализованы ощущения, по которым чувства распознаются . Чем более выражено чувство, тем более сильным должно быть такое напряжение. Между тем напряжение мышечных волокон высокой интенсивности воспринимается как острая боль, которую индивидуум долго выносить не может. «Для хронификации напряжения необходима его низкая интенсивность. Существование хронического напряжения в определенной части тела нарушает обменные процессы и создает телесную готовность для образования симптоматики» (Немиринский, 1997).

В некоторых случаях боль от конфликта настолько непереносима, что в теле появляются участки десензитизации, воспринимаемые как пустота.

Психосоматический симптом можно рассматривать и как хронический дефицит в удовлетворении актуальной потребности, и как проекцию отчужденных переживаний, но только не на окружение, а на определенную часть тела. В такой перспективе симптом — это сплав проекции и ретрофлексии (Немиринский, 1997). Психосоматический симптом — это то, что происходит с телом и одновременно свернутая форма контакта, причем форма ретрофлексивная, когда организм воспринимает себя как окружающую среду. И человек относится к себе как к окружающей среде, делая что-то с собой вместо воздействия на окружение.

Таким образом, то, что происходит внутри организма, является результатом воздействия энергии, которая первоначально должна была поддержать действие, направленное в окружающую среду (Немиринский, 1997, Iaculo, 2001). При восстановлении контакта с чувствами телесные симптомы теряют с в ою актуальность.

При хроническом дефиците в удовлетворении потребности теряется функциональный характер психосоматического симптома (то есть он становится постоянным) и на уровне органа появляются диагностируемые с помощью различных методов органические изменения. Психологу и психотерапевту, работающему в соматической клинике, желательно иметь контакты с врачами в любом случае. Если органическая основа симптома не диагностируется, то в лечебном процессе больший удельный вес приобретает установление коммуникативного послания симптома и решение жизненных проблем пациента. Если органические изменения превалируют, желательно сочетание психотерапии с медикаментозным лечением и физиотерапией.

Что происходит с организмом в процессе формирования психосоматического симптома? Для того чтобы чувствовать возбуждение, нужно чувствовать свое тело и ощущать возбуждение как принадлежащее телу. Если возбуждение опасно или запретно, человек может остановить его, сжать свои мышцы, это приводит к появлению боли. Мы можем физически притупить телесные ощущения и среди них те, которые составляют чувство любви, сострадания или гнева.

Так, для того чтобы утаить от себя честное «я не люблю этого человека» (а так им человеком может быть и достаточно близкий), нужно ущемить свою саморегуляцию. Это проблема, с которой связан феномен алекситимии — утрата чувств и телесных ощущений в осознании и языке . Алекситимия часто наблюдается в группе больных с функциональными нарушениями — ВСД, панические атаки, головные боли, напряжения, боль в спине, гипертония.

Рассмотрим стадии формирования психосоматического симптома в психологической модели развития болезни (по О. Немиринскому, 1997).

1. «Сердце щемит» — это первая стадия соматизации, путь от чувства к психологической боли. В медицине есть термин «предсердечная тоска», обозначающий не столько физическую, сколько душевную боль в предсердечной области. Если «не любить» нельзя, то появляется боль, которую трудно выносить долго. И есть два пути. Первый — понять ее функцию, вернуться к переживанию, пережить и прожить нелюбовь, сделать свой выбор в связи с этим. Но чаще контакт с другим не завершается и развитие идет по второму пути — пути отчуждения ощущений и чувств: «это он (она) меня не любит» — и по пути блокирования боли.

2. Вторая стадия — это блокирование боли — перевод ее в хроническое напряжение низкой интенсивности, призванное увести человека от осознавания боли. Высокая степень интенсивности душевного переживания требует активных действий. Потребность в том или ином объекте, желание его приближения или отталкивания требует приложения энергии (что реализуется симпато-адреналовыми механизмами), в то время как низкая интенсивность душевного переживания позволяет их не предпринимать. Итак, ситуация в отношениях не завершена, активность, необходимая на ее завершение, не растрачена, происходит накопление энергии, выражающееся в телесном напряжении, которое позволяет не чувствовать. Если напрячь все мышцы тела, то все ощущения (кроме напряжения) притупляются — читатель может провести такой эксперимент.

3. Третья стадия — путь от хронического напряжения к манифестации болезни. Организм готов к формированию патологии, возникает психосоматический симптом, следующей стадией развития которого является приступообразное течение. В нашем случае — физические болевые ощущения в области сердца. Далее уже, как поверхностная оболочка, наслаивается страх (панические атаки)...

Так психосоматический симптом, постепенно развиваясь, утрачивает функцию контакта и становится болезнью.