И механогенез клинических симптомов

При биомеханическом анализе внутренних сил, обеспечивающих осанку, различают: заднюю систему костно-суставной опоры включающую мышцы и связки, дужки, остистые и поперечные отростки позвонков, межпозвонковые сочленения, желтую, межпозвоночную, надостистую и межостистую связки; систему переднего отдела позвоночника: тела позвонков, передняя и задняя продольные связки и межпозвонковые диски.

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС), как уже упоминалось, включает в себя два смежных полупозвонка с соединяющим их межпозвонковым диском, межпозвонковыми суставами и их капсулами, связочным аппаратом и короткими мышцами (рис.3.31).

Он является функциональным звеном биокинематической цепи позвоночного столба. Рассмотрим биомеханические характеристики каждой из структур ПДС. Межпозвонковый диск с биомеханической точки зрения следует рассматривать как гидродинамическую систему, свойства которой связаны с метаболическими процессами в его тканях и условиями функционирования.

Кинематическая система такого гидродинамического амортизатора выглядит как цепь последовательной трансформации приложенных усилий по величине и направлению. При действии вертикальной нагрузки на позвоночник давление на фиброзное кольцо передается не непосредственно с тела позвонка, а через студенистое ядро, поскольку его уровень несколько выше уровня фиброзного кольца.

Поэтому при неизмененом студенистом ядре давление передается с равной силой во все стороны, в том числе и на фиброзное кольцо, трансформируясь из вертикального направления в горизонтальное. Растяжение фиброзного кольца в свою очередь возбуждает упругость силы в коллагеновых и эластических волокнах, которые препятствуют деформации студенистого ядра. В этих условиях коллагеновые волокна работают на растяжение и именно при таком виде деформаций их прочность максимальна. Упругость фиброзного кольца достигается не только растяжением его волокон, но также и изменением их ориентации (расположения).

При остеохондрозе студенистое ядро утрачивает свои упругие качества и поэтому неспособно преобразовывать вертикальную осевую нагрузку позвонков в эксцентрические усилия, создающие боковое давление на стенки фиброзного кольца. Таким образом, изменение упругих свойств студенистого ядра обязательно искажает механизм передачи и трансформации нагрузок, в результате чего увеличиваются вертикальные деформации фиброзного кольца (рис. 3.32,3.33). Оно может выходить за пределы замыкательных пластин и при этом заметно снижается высота межпозвонкового диска. Это обстоятельство особенно важно в плане понимания механогенеза клинических симптомов остеохондроза.

Рассмотрим последовательность дегенеративно-деструктивных изменений и механогенез клинических симптомов на примере межпозвонкового L_V-S_I диска. При прогрессировании процесса в момент резких движений или

поднимания тяжести может образоваться грыжа межпозвонкового диска (рис. 3.34). Встречая на своем пути корешок на участке от твердой мозговой оболочки до ганглия, грыжа оказывает на него механическое давление. С точки зрения механизмов развития неврологических симптомов, следует иметь в виду, что корешковый синдром может развиваться и при отсутствии грыжи диска. Например, уменьшение высоты диска, диаметра межпозвонкового отверстия, нарушение венозного оттока и отек корешка вместе взятые создают аналогичные условия для типичной клинической картины компрессии позвоночного нерва. Одновременно со снижением высоты межпозвонкового диска развивается функциональная слабость связочного аппарата в результате сближения участков прикрепления связок на дугах и отростках позвонка. Сближаются также точки прикрепления передней и задней продольных связок, и их участки, вплетающиеся в фиброзное кольцо, могут внедряться в просвет позвоночного канала Вначале это приводит к венозному застою, а в дальнейшем - к развитию варикозного расширения вен перидуральной клетчатки.

При остеохондрозе позвоночника различают следующие виды пояснично-крестцовых болей:

1. Типичные боли связок или глубокие боли. Эти боли трудно локализовать, они различны по интенсивности и носят постоянный характер. Такие боли типичны для дегенеративного процесса в студенистом ядре и внутридисковой «миграции» последнего, а также для перерастяжения связок позвоночника: желтой, межостистых и надостистых связок.

2. Боли, иррадирующие в кожу поясничной области, типичные для раздражения позвоночного нерва выпячиванием студенистого ядра.

3. Резкая боль, буквально парализующая больного, длящаяся от нескольких секунд до нескольких дней (даже в условиях постельного режима). Эта боль может начинаться и более мягко, больной может переносить ее, находясь в вынужденном положении, но малейшие движения туловища вызывают приступ острейшей боли («положение взведенного курка»). Причиной такой боли является ущемление фрагмента студенистого ядра в межпозвонковом отверстии. Облегчение происходит лишь в результате аутолиза, сморщивания и уменьшения размера этого фрагмента, что происходит довольно медленно.

4. На более поздних этапах болезни, когда в суставах наступают изменения в виде деформирующего артроза, боль принимает типичный характер: больной отмечает боль после длительного пребывания в вынужденной позе с легким наклоном туловища, а также указывает, что боль проходит в горизонтальном положении. Любые интенсивные движения, как правило, обостряют боль, и она может удерживаться в течение длительного периода, даже после прекращения действий нагрузок на позвоночный столб.

Аналогичный механогенез корешковых болей наблюдается в шейном и грудном отделах позвоночника.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какими обозначениями структурных образований позвоночника и нервной системы необходимо пользоваться согласно с «Международной классификацией наименований анатомических образований человеческого организма»?

2. Какие особенности строения позвоночного столба?

3. Какие особенности строения позвонков шейного отдела позвоночника?

4. Какие особенности строения позвонков спинного отдела позвоночника?

5. Какие особенности строения позвонков поясничного отдела позвоночника?

6. Какие особенности строения крестца и копчика?

7. Какие особенности строения межпозвонкового диска, и какие его функции?

8. Какой механизм гидратации студенистого ядра по Армстронгу?

9. Какое строение фиброзного кольца межпозвонкового диска?

10. В чем разница между внутридисковои миграцией пульпозного ядра и грыжей диска?

11. Какие особенности деструкции межпозвонковых дисков при остеохондрозе позвоночника?

12. Какой механизм образования спондилолиістеза?

13. Какие различают виды суставов в зависимости от их функционального назначения?

14. Какое функциональное назначение и какая иннервация шейных мышц?

15. Какое функциональное назначение и какая иннервация мышц верхней конечности?

16. Какое функциональное назначение имеют мышцы спины и поясничного отдела, и какая их иннервация?

17. Какое функциональное назначение имеют мышцы нижней конечности, и какая их иннервация?

16. Какие особенности иннервации позвоночного столба, что являет собой синувертебральный нерв Люшка?

17. Какая сегментарная иннервация туловища, и что означают термины «дерматом», «склеротом» и «миотом»?

18. Какие особенности кровоснабжения позвоночного столба и спинного мозга?

19. Что значит срок «биомеханика», и какую роль в биомеханической цепи играет позвоночник?

20. Что определяет степень подвижнсти ХРС, и от каких факторов зависит их амплитуда?

21. Что такое осанка человека и факторами она обусловлена?

22. Что означает общий центр тяжести тела (ОЦТ) и от каких факторов он зависит?

23. Что Означаетт термин «позвоночно-двигательный сегмент» (ПДС) и какие составляющие его образуют?

24. Какая последовательность дистрофических и деструктивных изменений в межпозвонковом диске при остеохондрозе?

25. Какой механогенез клинических синдромов при грыже L_V–S_I диска?