Нестабильная стенокардия.

Нестабильная стенокардия — состояние, когда количе­ство приступов разное "по интенсивности, протяженности по времени и требует разного количества нитратов для их купирования.

Нестабильная стенокардия — одно из проявлений ост­рого коронарного синдрома.

Классификация:

• впервые возникшая стенокардия — заболевание, когда приступы стенокардии возникли в течение первого месяца (чаще возникает улиц молодого возраста, до 40 лет, с отсутствующим «коронарным» анамнезом).

Возможность развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) со смертельным исходом составляет 7%;

• стенокардия прогрессирующего течения — характери­зуется увеличением числа, прогрессированием дли­тельности и силы приступа,ночными приступами.

Частота развития ИМ и летального исхода составля­ет 9%, обычно поражаются 2 коронарные артерии;

• стенокардия Принцметала — вариантная стенокар­дия (спонтанная, особая форма, вазоспастическая).

На коронарографии подтверждена связь со спазмом крупной коронарной артерии при отсутствии атеро­склероза. Часто стенокардией Принцметала заболе­вают люди относительно молодого возраста без факторов риска. До 90% больных составляют мужчины.

Эта стенокардия часто развивается в покое, в предутренние часы, в дневные часы переносимость нагрузок хорошая.

Болевой приступ при вариантной стенокардии резко выражен и может сопровождаться обморочным состоянием или аритмией. Длительность приступов — более 5 мин (от 5 до 45), из-за спазма крупных стволов боли проходят посте­ пенно. Причиной ишемии является транзиторное снижение доставки кислорода из-за спазма, а не повысившаяся потребность в нем.

Критерии клинической и ЭКГ-диагностики вазоспас­тической стенокардии (Принцметала):

— приступы сопровождаются подъемом ST на ЭКГ;

— приступы чаше возникают в утренние часы;

— приступы купируются и предупреждаются антагони­стами кальция и нитратами, но не бета-блокаторами.

Стенокардия Принцметала (спонтанная стенокардия) часто заканчивается инфарктом миокарда или различны ­ ми нарушениями ритма.

Ранняя постинфарктная стенокардия — возникает в те­чение первого месяца после инфаркта миокарда. Обнару­живается атеросклероз 2— х коронарных артерий.

К ранней постинфарктной стенокардии относятся боли в груди через 24 ч после развития ОИМ, при этом леталь­ность увеличивается на 50%. Возникновение ранней пост­инфарктной стенокардии — признак прогрессирования некроза миокарда. Чаще возникает при трансмуральном инфаркте миокарда передней стенки, в дальнейшем происходят дилатация левого желудочка или аневризма и не­ достаточность кровообращения.

Нестабильная стенокардия после аортокоронарного шун­тирования или ангиопластики, возникшая в течение перво­го месяца после операции.

К критериям нестабильной стенокардии с высоким рис­ком развития инфаркта миокарда, требующим обязатель­ной и срочной госпитализации, относят:

1. Возникновение в покое или при минимальных физи­ческих нагрузках повторных приступов стенокардии длительностью 20— мин иболее в течение 7 дней до или во время госпитализации. При этом ангиноз­ный приступ отличается высокой интенсивностью и при этом для купирования приступа требуется более одной, чем обычно, дозы нитроглицерина или при­менение наркотических анальгетиков.

2. Наличие при приступах характерных ишемических изменений сегмента ST и зубца Т на ЭКГ. Впервые возникшая стенокардияпоявляется в течение последнего месяца перед обращением за медицинской помощью. На ЭКГ — смещение ST, изменение Т, расстройства ритма и проводимости. Встречается в мо­лодом возрасте, при сохранившихся изменениях ЭКГ, нарастании частоты, интенсивности и длитель­ности (20— мин) приступа стенокардии возрастает вероятность развития инфаркта миокарда.

Безболевая (немая) ишемия миокарда. Безболевая (немая) ишемия миокарда— преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции или электрической активности миокарда, которое не сопро­вождается приступом стенокардии или его эквивалентом.

Безболевая ишемия встречается у 25— 30% больных, пе­ренесших инфаркт миокарда, в 30% случаев у больных сахарным диабетом. Безболевая ишемия миокарда возни­кает рано утром, с 6.00 до 9.00 ч, или ночью. В возникно­вении БИМ имеет значение состояние эндорфинов.

Группы риска безболевой ишемии миокарда:

— больные, перенесшие ИМ;

— лица с несколькими факторами риска ИБС;

— сочетание ИБС и гипертонической болезни;

— сочетание ИБС и сахарного диабета;

— профессиональные группы высокого риска (водите­ли, пилоты, врачи: хирурги, кардиологи, анестезиологи).

­ Факторы риска развития безболевой ишемии миокарда:

— гипертоническая болезнь;

— сахарный диабет;

— курение;

— гиперхолестеринемия;

— наследственная отягощенность.

Синдром X («болезнь малых сосудов»). Этим термином обозначают болевой синдром у лиц с нормальными или малоизмененными коронарными арте­риями (по данным КАГ). Чаще встречается у женщин в возрасте от 30 до 45 лет, без факторов риска, с нормальной функцией левого желудочка.

Клинические проявления синдрома X:

— атипичная локализация болей, у 50% — типичная стенокардия;

— провоцируются приступы холодом и эмоциональным напряжением;

— отрицательная реакция на нитраты;

— благоприятный прогноз, инфаркт миокарда развива­ется редко;

— продолжительность приступа более 30 мин;

Домашнее задание

Повторить пройденный материал по теме: «Диагностика ИБС, стенокардии»

1.Конспект лекции;

2. Ключевые моменты диагностики внутренних болезней / под ред. Ж. Д. Кобалава - Москва: Российский университет дружбы народов, 2011. ( 183-187стр.)

3.Студент должен уметь рассказать о диагностике ИБС, стенокардии:

-определение ИБС, этиологию, патогенез, классификацию.

-определение, этиологию, классификацию стенокардии.

-клинические проявления стенокардии.

-современные методы диагностики.