Детские церебральные параличи (ДЦП)

ДЦП — заболевания, обнаруживаемые у новорожденных и проявляющиеся непрогрессирующими двигательными нарушениями.

ДЦП рассматривают как полиэтиологическое заболевание мозга, начинающееся в интра- и перинатальном периодах, для которого характерны двигательные, психические и речевые нарушения. Болезнь развивается вследствие родовой травмы с последующим кровоизлиянием в головной мозг, асфиксии плода, анемии, эндокринных заболеваний, внутриутробной инфекции, иммунологической несовместимости матери и плода, токсикозов при беременности, терапевтических воздействий, отягощенной наследственности.

Для заболевания типичны спазмы мышц нижних конечностей, контрактуры, двигательные нарушения и другие изменения в локомоторном аппарате. Отмечается повышение сухожильных рефлексов, мышечного тонуса (гипертонус), понижение мышечной силы и работоспособности мышц, наличие контрактур (обычно сгибательно-приводящего типа) и деформаций, нарушение координации движений, стояния и ходьбы, наличие непроизвольных движений, синкинезий. Нередко при этом заболевании нарушается психика, появляются расстройства со стороны черепно-мозговых нервов (косоглазие, ухудшение зрения, слуха), бульбарные и псевдобульбарные расстройства.

Различают следующие формы ДЦП: гиперкинетическая, атонически-астатическая, гемипаретическая, спастическая диплегия (болезнь Литтла), двойная гемиплегия.

Гиперкинетическая форма проявляется различными гиперкинезами с параличами и парезами или без них. Отмечаются речевые нарушения в виде гиперкинетической дизартрии. Интеллект, как правило, сохранен, и это дает возможность проводить медицинскую и социальную реабилитацию.

Атонически-астатическая форма характеризуется сочетанием патологических тонических рефлексов с парезами и низким тонусом мышц. У многих больных наблюдаются речевые расстройства и олигофрения. Дети с этой формой заболевания длительно лечатся в стационарах, школах-интернатах, санаториях.

Гемипаретическая форма развивается преимущественно у новорожденных. Больше поражена одна из верхних конечностей, наблюдается замедление ее роста. Могут встречаться речевые расстройства и олигофрения. Дети способны к обучению, адаптируются к труду. Лечение, реабилитация проводятся в стационаре, садах, интернатах и санаториях.

Спастическая диплегия (болезнь Литтла) — тетрапарез с более выраженным поражением нижних конечностей. У детей могут наблюдаться задержка психического развития, речевые расстройства, нарушения статики и локомоции. Пациенты с умеренной олигофренией обучаются по программе школ для умственно отсталых детей. Они могут научиться самообслуживанию, письму, овладеть некоторыми трудовыми навыками. Эта форма заболевания позволяет надеяться на устранение психических и речевых расстройств, менее благоприятен прогноз восстановления статики и локомоции. Такие дети лечатся на протяжении многих лет в стационарах, санаториях, специальных яслях, детских садах, школах-интернатах, санаториях.

Двойная гемиплегия характеризуется тяжелым тетрапарезом, преобладает ригидность мышц, выражена олигофрения. Медицинская реабилитация проводится до трехлетнего возраста.

По клиническому течению болезни выделяют раннюю резидуальную и позднюю резидуальную стадии.

Ранняя стадия заболевания диагностируется в 1-3-месячном возрасте. Для нее характерны общемозговые синдромы (гипертензионно-гидроцефалический, судорожный, церебральной гипотрофии) и синдромы нарушений врожденных рефлексов, нарушения предречевого развития и др. Дети поздно начинают держать голову, садиться, ходить, у них нарушена речь, снижен интеллект. Эта стадия длится от 4-5 месяцев до 3-4 лет.

Реабилитация включает фармакологию, направленную на стимуляцию развития нервных клеток, подавление патологической двигательной активности, мышечной спастичности, дегидратации. Необходимы ЛФК, ортопедические укладки (лечение положением), общий массаж, занятия с логопедом, игры и др.

В поздней стадии, когда восстановление той или иной функции происходит преимущественно за счет компенсаторно-приспособительных процессов, наблюдаются, вторичные дистрофические изменения в мышцах, связках, сухожилиях и других тканях. Возникшие на ранней стадии тонические рефлексы, контрактуры, порочные установки конечностей, деформации и другие нарушения с трудом поддаются коррекции.

Одно из главных средств реабилитации детей, страдающих церебральными параличами, — лечебная физкультура. Ее задачи: развитие способности к произвольному торможению движений; уменьшение (снижение) гипертонуса мышц; улучшение координации движений; увеличение амплитуды движений в суставах (суставе); обучение бытовым навыкам, элементам трудовых процессов, самообслуживанию; выработка у ребенка новых навыков и правильных движений.

Основные принципы методики ЛФК: регулярность, систематичность и непрерывность занятий; индивидуализация занятий; учет стадии и тяжести заболевания, возраста и психики ребенка; строго индивидуальное увеличение физических нагрузок.

Особенности развития детского мозга, его пластичность и способность к компенсации нарушенных функций обусловливают важность ранней коррекционно-воспитательной работы при ДЦП. Замедление и искажение речи приводит к задержке умственного развития, поэтому ранние занятия направлены на восстановление нарушенных функций, в самом раннем детстве. С этой целью проводят артикуляционную гимнастику и логопедический массаж.

Логопедический массаж включает массаж лицевых и артикуляционных мышц и направлен как на нормализацию тонуса мышц, так и на стимуляцию двигательных ощущений. Обычно к концу первого месяца жизни ребенка тонус его артикуляционных мышц нарастает.

Методика массажа. Разглаживание: лоб от середины к вискам, от бровей к волосистой части головы, от мочек уха по щекам к крыльям носа; по верхней губе, по нижней губе и т.д. Расслабление языка: массируется точка в подчелюстной ямке, вибрация по углам челюсти. Расслабление оральной мускулатуры воздействием на мышцы лба, щек, шеи, губ и языка. Поглаживание носогубных складок. Расслабление мышц шеи. Для этого проводится массаж шеи и пассивные повороты головы. Точечный массаж при гиперкинезах языка: массаж в области губ, нижней челюсти, точки в подколенной области.

Артикуляционная гимнастика. Пассивные упражнения: растягивание губ, собирание их в «трубочку», опускание нижней губы и т.п. Задачи ЛГ в первые недели: правильное распределение тонуса мышц (то есть необходимо задействовать нужные мышцы), коррекция неправильной постановки шеи, конечностей. Для предотвращения сокращения подвздошной мышцы и сгибательной контрактуры ребенка кладут на живот, положив на область таза мешочек с песком. Производится выработка рефлекса с таза на туловище, с головы на туловище, рефлекс ползания и т.д. (рис. 2.40—2.42).

С детьми до двух лет проводят упражнения для нормализации работы вестибулярного аппарата (лежа на животе и на спине поднимать голову, наклонять туловище и т.п.). При ходьбе поворачивать голову, поднимать руки вверх, вперед, закрывать глаза и т.д.

Для расслабления мышц рук и ног перед началом занятий ЛГ с успехом применяют криомассаж по В.И. Дубровскому.

В. Фелпс рекомедует пациентам для расслабления мышц делать встряхивающие движения руками и ногами. Но наши наблюдения показывают, что больные ДЦП, у которых имеется гипертонус, эти упражнения выполнить не могут.

Рис. 2.40.Примерный комплекс упражнений в раннем возрасте у детей с

церебральным параличом

Рис. 2.41.Примерный комплекс упражнений в раннем возрасте у детей с

церебральным параличом

Упражнения на мяче для снятия гипертонуса мышц

1. И.п. — лежа на животе и боку, на спине. Покачивание ребенка. В этом положении можно проводить ему классический массаж.

2. И.п. — лежа на животе. Ребенок поднимает и опускает руки, отводит их в стороны, пытаясь расслабить и с силой опустить.

Рис. 2.42.Примерный комплекс упражнений в раннем возрасте у детей с

церебральным параличом

Растягивания и специальные положения и укладки

Согнуть или разогнуть конечность, удерживать в таком положении 5—8 с и проводить поглаживание, разминание и потряхивание напряженных мышц до их раслабления.

Укладки выполняются мешочками с теплым песком. Можно провести криомассаж спазмированных мышц. Укладывают ребенка в позу, противоположную той, которая вызывает повышенный мышечный тонус (гипертонус), что приводит к постепенному разрушению патологического двигательного стереотипа, снижению патологической афферентации с рецепторных полей патологически активного рефлекса и в конечном счете нормализует регуляцию мышечного тонуса в покое и при произвольных движениях.

Обучение бытовым навыкам (самообслуживанию) включает занятия рисованием, письмом, выработку умения держать ложку, вилку, карандаш, зубную щетку, умываться, причесывать волосы и т.д. Проводится тренировка опоры, ходьба по ровной поверхности, по ступенькам лестницы, передвижение в специальной коляске, способность стоять между брусьями (устанавливаются параллельные рейки на уровне тазобедренных суставов), ходить с преодолением препятствий (кубики, мячи, палки и т.п.). При обучении ходьбе сначала необходимо провести массаж спазмированных мышц.

Необходимы упражнения на координацию движений, сохранение равновесия и нормализации подвижности в суставах.

Включаются упражнения в различных положениях — стоя, сидя, лежа и т.п. Для устранения тонических рефлексов полезны упражнения с передвижением на четвереньках и на коленях. Это важный этап в освоении акта ходьбы.

Для развития координации движений используют упражнения для рук и ног, которые выполняются на месте и в движении, с открытыми и закрытыми глазами, с изменением темпа и ритма выполнения.

При спастичности (гипертонусе) мышц наблюдается резкое снижение быстроты движений, их координации и т.п. В этой связи перед выполнением упражнений показан массаж (или криомассаж), вибромассаж стоп. Вначале выполняются более простые упражнения в медленном темпе, с малым числом повторений. Постепенно упражнения усложняются, ритм их выполнения ускоряется. Упражнения проводятся как на месте, так и в движении (ходьба, бег и др.).

Примерный комплекс упражнений

на коррекцию нарушенной координации движений:

1. И.п. — сидя на стуле. Взять с пола мяч, поднять над головой и опустить его на то же место. Повторить 3—5 раз.

2. И.п. — сидя на стуле, в вытянутых руках мяч. Отвести правую руку с мячом в сторону. То же — в другую сторону. Повторить 3—5 раз в каждую сторону.

3. И.п. — сидя на стуле, руки с мячом над головой. Сначала опустить вперед руки с мячом, а затем — без мяча. После этого руку с мячом отвести в сторону, другую — вперед. Повторить 5—8 раз.

4. И.п. — сидя на стуле, ноги выпрямлены в коленных суставах. Согнуть правую ногу, левую руку поднять вверх. То же — другой ногой и рукой. Повторить 3-5 раз.

5. И.п. — стоя, руки перед собой. Ходьба с вытянутыми вперед руками. При шаге левой ногой правую руку согнуть к плечу. То же с правой ногой и левой рукой. Повторить 5—8 раз.

Кроме того, можно включать танцевальные упражнения, упражнения на равновесие (ходьба по начерченной на полу линии, по гимнастической скамейке, буму, между булавами, мячами и т.п.), различные эстафеты с мячами, цветными кубиками, бросание мяча в корзину.

Для развития подвижности позвоночника включают упражнения с гимнастической палкой, мячами, у гимнастической стенки, переход из одного исходного положения в другое (например, лечь-сесть, переворачивание с боку на бок, из положения лежа сесть, сделать наклон вперед, сесть—лечь и т.п.).

У больных с ДЦП часто бывает недостаточно полный выдох, и это следует исправлять — обучать детей удлиненному выдоху. Полезно надувать игрушки (или волейбольную камеру), на выдохе надо произносить звуки: ух, эх, о, а, э и другие, особенно при выполнении ЛГ. При нарушении речи комплекс ЛФК дополняется упражнениями для губ, языка, мимической мускулатуры.

После занятий ЛГ показан массаж дыхательной мускулатуры и массаж, активизирующий дыхание (по В.И. Дубровскому).

Примерный комплекс ЛГ

при нарушениях функции легких и речи:

1. Задуть свечу.

2. Широко растянуть губы и произносить звуки А, У, О, МУ и др.

3. Высовывать и втягивать язык.

4. Дуть на клочок ваты, бумаги. Сначала сделать глубокий вдох и растянуть губы, затем протяжно выдохнуть воздух. Повторить 2—3 раза.

5. Приоткрыв рот, двигать челюстями влево—вправо, произнося звуки А, У.

Лечебная физкультура (ЛФК) с детьми школьного возраста направлена на тренировку определенных трудовых навыков. Так, при поражении верхних конечностей (спастическая диплегия, атонически-астатическая форма) рекомендуются печатание на машинке, лепка из пластилина, умывание, чистка зубов и т.п. При поражении верхних конечностей (гиперкинетическая форма, двойная гемиплегия) включают переплетные работы, шитье, упаковку, лепку и т.п.

Для разработки движений в суставах и тренировки мышц верхних конечностей включают строгание, пиление, пользование отверткой, рубанком, стирку белья, причесывание, довязывание платка, одевание и раздевание, садовые работы и т.п.

При гиперкинетической форме церебрального паралича средства ЛФК должны быть направлены на нормализацию поз больных и их движений, торможение гиперкинезов, улучшение координации движений, обучение бытовым навыкам и т.д. Широко применяются упражнения с предметами, корригирующие упражнения и обучение правильному дыханию.

К. и Б. Бабат и К. Линденман для уменьшения патологических позотонических рефлексов рекомендует упражнения на правильную постановку головы, конечностей.

Г. Кебот для торможения гиперкинезов и восстановления статических функций рекомендует выполнять упражнения из определенных положений с избирательным сопротивлением по ходу движения в диагональном направлении для определенных мышечных групп.

При атонически-астатической форме заболевания необходимо выполнять упражнения на координацию движений, сохранение равновесия, а также упражнения на сопротивление и упражнения для мимической мускулатуры и языка.

При наличии двойной гемиплегии особое внимание уделяется упражнениям на разгибание кисти, захватывание мелких предметов, отведение нижних конечностей, создание облегченных условий (исходных положений) для выполнения этих упражнений.

При спастической диплегии широко используются упражнения на расслабление, равновесие и координацию, лечение положением. Уделяется внимание обучению ходьбе.

Учитывая, что дети с ДЦП быстро устают, необходимо делать отдых, включать упражнения на расслабление. Игры и упражнения сопровождать музыкой и массажем, включать дыхательные упражнения и т.п. Продолжительность процедуры от 8—15 мин до 30—45 мин в зависимости от возраста ребенка и степени поражения его нервно-мышечного аппарата.

ЛФК проводят в сочетании с физио- и гидропроцедурами, массажем (криомассажем), медикаментозными средствами (миорелаксанты).

При гиперкинетической форме церебрального паралича ограничивают занятия на тренажерах, упражнения с гантелями и другими предметами, а также прыжковые упражнения, бег на короткие дистанции, так как они ведут к еще большему повышению мышечного тонуса.

А.Е. Штеренгерц, проведя занятия на различных тренажерах (велоэргометрах) определил, что в результате тренировок сила мышц увеличилась в 3-4 раза. Поэтому он рекомендует при спастической диплегии и гиперкинетичёской форме заболевания проводить занятия на тренажерах не дольше 4—8 мин, до утомления; при атонически-астатической форме — 14—20 мин, при гемипаретической форме — 10—12 мин. Чем старше ребенок, тем больше времени ему можно заниматься на тренажерах.

Автор с такими рекомендациями не согласен. Чем старше становится ребенок, тем больше возрастает формирование контрактур, повышение мышечного тонуса (гипертонус). Поэтому больным детям занятия на тренажерах не показаны! Они ведут к еще большим контрактурам, «забитости» мышц, нарушению координации движений. Увеличивается спастика мышц, что нередко ведет к болям, мышцы невозможно расслабить. У детей с церебральным параличом быстро наступает утомление, поэтому занятия надо проводить с большими перерывами, с включением упражнений на расслабление, а также релаксационного массажа (с воздействием на БАТ и приемами разминания).

В ЛФК следует включать подвижные игры, различные эстафеты, некоторые элементы спортивных игр и т.п. Дети с ДЦП играют в футбол с ограничением времени, уменьшением размеров футбольного поля и т.п.

Разработанный комплекс упражнений на растягивание с включением в процедуру рецептивно-релаксационного массажа способствует в большей степени расслаблению (релаксации) спазмированных мышц.

В комплексное лечение ДЦП включают сегментарно-рефлекторный массаж, ЛФК, облучение лампой соллюкс, ортопедическое лечение и др.

Задачи массажа: нормализация произвольных движений, мышечного тонуса, улучшение крово- и лимфотока, предупреждение возникновения контрактур, стимуляция ослабленной функции мышц, усиление метаболизма тканей.

При ДЦП не проводят классический массаж с его принципом физиологического расслабления мышц, придания суставам среднего физиологического положения. Поэтому нами разработана методика массажа произвольно напряженных мышц.

Детям с церебральным параличом показан, как, правило, общий массаж с подогретым ароматическим маслом (пихтовое, оливковое, эвкалиптовое и др.), с преобладанием приемов разминания, поглаживания и потряхивания. Особенно тщательно массируются мышцы спины (паравертебральные области). Нижние конечности массируются с проксимальных отделов.

Детям с атонически-астенической формой ДЦП показан гидромассаж с температурой воды 37—38°С (давление 1,2—1,8 атм) по 5—8 мин. Курс 10—12 процедур через день.

Если имеет место вялый паралич, снижен мышечный тонус, то показан вибрационный массаж игольчатыми вибратодами и массаж стоп. Курс 10—15 процедур по 5—10 мин, в зависимости от возраста ребенка.

Бальнеотерапию назначают с учетом формы болезни, функционального состояния, возраста больного и течения заболевания. Такая терапия оказывает благоприятное влияние на нервно-мышечный аппарат, кровообращение, обменные процессы в тканях и т.п. В теплой воде уменьшается спастичность мышц, гиперкинезы, болевые ощущения и др. С этой целью применяются хлоридно-натриевые, радоновые, сульфидные, хвойно-рапные, йодо-бромные, валериановые, углекислые ванны с температурой воды 36—37°С. Хлоридно-натриевые ванны (концентрация 10 г/л) назначают через день по 8—15 мин. Курс 10—12 процедур. Йодно-бромные ванны (90 мг/л брома и 40 мг/л йода) продолжительность 10—15 мин. Курс 10—12 процедур. Валериановые ванны (2 л настоя валерианы на ванну) назначают через день по 5— 10 мин. Курс 10—12 процедур. Хвойно-рапные ванны (в рапной или морской воде растворяют 50 г порошка, 100 мл жидкости или 1—2 таблетки хвойного экстракта), продолжительность 10—15 мин. Курс 8-10 ванн. Сульфидные ванны (концентрация сероводорода от 5 до 50 мг/л) с температурой воды 35—36°С по 6— 10 мин. Курс 10—12 ванн. Радоновые ванны (концентрация радона от 740 до 1480 Бк/л) назначают через день по 5—8 мин детям 3—6 лет, по 8—12 мин детям 7—14 лет. Курс 8—12 ванн.

При атонически-астатической форме ДЦП показаны циркулярный, восходящий, мелко- и крупноигольчатый души. Грязевые аппликации на воротниковую зону (температура 38-42 °С), продолжительность 8-15 мин, через день. Курс 8-10 процедур. Грязевые аппликации в виде «перчаток», «трусов», «чулок», «брюк» рекомендуются при наличии контрактур. Температура грязи 38—42°С, длительность процедуры 8—15 мин через день. Курс 10-12 процедур.

Показаны солнечные и воздушные ванны с последующим обтиранием ребенка нагретой солнцем морской водой. Плавание в море разрешается через 7—14 дней. После плавания ребенка надо вытереть насухо, и затем провести игры или другие двигательные упражнения. Полезно купаться в лимане, где температура воды не ниже 28°С, а воздуха 22°С.

Назначаются рапные ванны (температура 35—36°С) по 8—10 мин ежедневно или через день. Курс 10—12 ванн.

Гальванизация, электрофорез, индуктотермия, УФ-облучение, электростимуляция проводятся по показаниям.

Гальванизация выполняется по лобно-затылочной и глазнично-затылочной методике, продолжительность 20—30 мин. Курс 15—20 процедур. Гальванический воротник с бромом, кальцием накладывается на 10-15 мин. Курс 8-12 процедур.

Для снижения спастичности мышц нижних конечностей, повышения их функциональных возможностей применяют электрофорез 2—3%-го раствора бромистого натрия, 3—5%-го раствора новокаина, 2—3%-го раствора йодистого калия по общей методике Вермеля, когда один электрод площадью 300 см² располагают в межлопаточной области, а два электрода площадью 150 см² каждый помещают на область икроножных мышц. Плотность тока 0,05—0,08 мА/см², продолжительность 15—20 мин. Курс 15— 20 процедур через день или ежедневно. Для электрофореза широко используются лекарственные вещества, способствующие снижению спастичности мышц и активизации репаративных процессов в тканях (галантамин, инвалин, прозерин, тропацин, гумизоль, 5—10% водный раствор мумиё и др.).

Индуктотермия на область грудных позвонков выполняется наложением электрод-диска или электрод-кабеля (сила тока 180—200 мА), продолжительность 10—20 мин. Курс 10—12 процедур через день.

Для электростимуляции сила тока подбирается индивидуально, чтобы избежать неприятных, болезненных ощущений. Продолжительность процедур 10—20 мин через день. Курс 20—30 процедур.

Медикаментозное лечение проводится с учетом клинической картины. Применяются препараты, снижающие мышечный тонус, активизирующие обменные процессы, антихолинэстеразные, седативные и другие средства. Для снижения мышечного тонуса применяются центральные и периферические холинолитики (мидокалм, циклодрл, тропацин и др.).

При спастической диплегии, двойной гемиплегии, гемипаретической форме с выраженным повышенным мышечным тонусом применяют: мидокалм 0,025 г в день, постепенно увеличивая дозировку до 0,05—0,1 г, курс 3 недели; циклодол по 0,01—0,002 г в день, курс 4—5 недель; тропацин (дозировка зависит от возраста ребенка), разовая доза детям до 3 лет составляет 0,001— 0,002 г, в возрасте 3-5 лет — 0,003-0,005 г, 6-9 лет — 0,005-0,007 г, 10-12 лет — 0,007-0,01 г. Курс 3-4 недели; амизил по 0,001—0,002 г 3 раза в день; метамизил от 0,001 г до 0,003 г в зависимости от возраста, 2—3 раза в день; галантамин (нивалин) от 0,1—0,2 мл 0,25%-го раствора детям в возрасте 1—2 лет; 3—5 лет — 0,02-0,4 мл; 6-8 лет — 0,3-0,4 мл; 9-14 лет — 0,5-0,7 мл; 15—16 лет — 0,2—0,7 мл 0,5—1%-го раствора.

Препараты-антидепрессанты (ипразид, нуредал) назначают больным с синдромом адинамии и астеническими проявлениями для стимулирующего и антидепрессивного влияния на ЦНС. Нуредал с учетом возраста назначают от 0,006 г до 0,0012 г 1—2 раза в день.

Из психотропных препаратов больным с гиперкинетической формой ДЦП назначают карбамазин, в зависимости от возраста назначают в количестве от 0,025 г до 0,6—0,8 г в день, курс 2 недели.

Для активизации обменных процессов в тканях мозга применяют церебролизин, аминалон (гаммалон) и другие препараты этой группы. Церебролизин внутримышечно по 1 мл 3 раза в день. Курс 10—15 инъекций. Аминалон назначают по 1 табл. 3 раза в день. Курс 30-40 дней.

Для активизации обменных процессов назначают витамины группы В, биогенные стимуляторы, АТФ и др., а также прием поливитаминных комплексов с микроэлементами, солями и курсы больших доз аскорбиновой кислоты (по 1 табл. 3 раза в день в течение 7—10 дней). В осенне-зимний период проводят кварцевание стоп (доза 5—10 биодоз). Курс 3—5 процедур.

Санаторно-курортное лечение показано в поздней резидуальной стадии детям с двигательными расстройствами легкой и средней тяжести, с умеренной степенью дебильности, способным к самостоятельному передвижению и обслуживанию. Показаны гидробальнеотерапия, грязевые аппликации, трудотерапия, массаж, ЛФК. Двигательный режим в первые дни (период адаптации) должен быть щадящим, затем постепенно его расширяют, включая игры, плавание, ходьбу по воде вдоль берега моря и др.