Классификация аритмий сердца

<1 2 345 6 7 >

Нарушение образования импульса.

• Нарушения автоматизма синоатриального узла (номотопные аритмии).

Синусовая тахикардия.

Синусовая брадикардия.

Синусовая аритмия.

СССУ.

• Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные автоматизмом эктопических центров.

Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:

– предсердные;

– из АВ-узла;

– желудочковые.

Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):

– предсердные;

– из АВ-узла;

– желудочковые.

Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

• Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения.

Экстрасистолия:

– наджелудочковая (предсердная, из АВ-узла);

– желудочковая.

Пароксизмальная тахикардия:

– наджелудочковая (предсердная, из АВ-узла);

– желудочковая.

Трепетание предсердий.

Мерцание (фибрилляция) предсердий.

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Нарушения проводимости.

• Синоатриальная блокада.

• Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

• АВ-блокада.

I степени.

II степени (типа Мобитц 1 и Мобитц 2).

III степени (полная).

• Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса).

Одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные).

Двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные).

Трёх ветвей (трёхпучковые, или трифасцикулярные).

• Асистолия желудочков.

Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта.

Синдром укороченного интервала P–Q(R) (CLC).

Комбинированные нарушения ритма.

• Парасистолия.

• Эктопические ритмы с блокадой выхода.

• АВ-диссоциации.

В табл. 3 приведены ЭКГ-признаки первой группы аритмий, обусловленных нарушениями образования импульса. Перед тем как пользоваться этой таблицей, необходимо вспомнить значение нескольких терминов, используемых при описании нарушений ритма и проводимости.

• Экстрасистолия - преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела.

• Интервал сцепления - расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P–QRST основного ритма до экстрасистолы (рис. 18).

Рис. 18. Измерение интервала сцепления и длительности компенсаторной паузы при предсердной (а) и желудочковой (б) экстрасистолии.

• Компенсаторная пауза - расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P–QRST основного ритма. Неполная компенсаторная пауза - пауза, возникающая после предсердной экстрасистолы или экстрасистолы из АВ-узла, по длительности чуть большая обычного интервала P–P (R–R) основного ритма (см. рис. 18). Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг синоатриального узла и «разрядил» его, а также время для подготовки очередного синусового импульса. Полная компенсаторная пауза возникает после желудочковой экстрасистолы (ЖЭ), её длительность равна удвоенному интервалу R–R основного ритма (см. рис. 18).

• Ранние экстрасистолы - с малым интервалом сцепления. Начальная часть такой экстрасистолы наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле очередного комплекса QRST.

• Групповая (залповая) экстрасистолия - наличие на ЭКГ трёх и более экстрасистол подряд.

• Монотопнаяэкстрасистолия возникает при экстрасистолах, исходящих из одного эктопического источника.

• Политопная экстрасистолия возникает при экстрасистолах, исходящих из разных эктопических очагов.

• Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол и нормальных (например, синусовых) комплексов P–QRST (бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т.п.) (рис. 19).

Рис. 19. Различные варианты желудочковой аллоритмии. а – бигеминия, б, в – тригеминия, г – квадригеминия.

• Блокированные предсердные экстрасистолы - экстрасистолы, исходящие из предсердий, представленные на ЭКГ только зубцом Р′, с отсутствующим за ним экстрасистолическим желудочковым комплексом QRST′.

• Вставочная (интерполированная) экстрасистола - экстрасистола, возникшая между двумя обычными желудочковыми комплексами QRS без компенсаторной паузы (рис. 20).

Рис. 20.ЭКГ при вставочной (интерполированной) желудочковой экстрасистоле. Компенсаторная пауза отсутствует.

• Угрожающие ЖЭ - экстрасистолы, предшествующие тяжёлым нарушениям ритма [пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ), фибрилляции или трепетанию желудочков]. К угрожающим ЖЭ относятся:

– частые;

– политопные;

– парные (групповые);

– ранние ЖЭ.

• Атриовентрикулярная диссоциация (АВ-диссоциация) - полная (или почти полная) разобщённость в деятельности предсердий и желудочков, возникающая при пароксизмальной ЖТ в результате увеличения рефрактерности АВ-узла и невозможности проведения к желудочкам синусовых импульсов.

• Дискордантность - разнонаправленность, например, алгебраической суммы зубцов комплекса QRS и сегмента RS-T (или/и зубца Т).

• Конкордантность - однонаправленность, например, алгебраической суммы зубцов комплекса QRS и сегмента RS–T (зубца Т).

Таблица 3.

ЭКГ-признаки I группы аритмий, обусловленных нарушением образования импульса.

Нарушения ритма	Электрокардиографические признаки
Синусовая тахикардия (рис. 21)	Увеличение ЧСС больше 90 в мин (укорочение R–R); сохранение правильного синусового ритма; положительный зубец Р_I,_II, a VF, V₄–V₆;при выраженной синусовой тахикардии возможно: •укорочение интервала P–Q (R), •увеличение амплитуды Р_I,_II, a VF; •увеличение или небольшое снижение амплитуды зубца Т; •косовосходящая депрессия сегмента RS–T (но не более 1 мм).
Синусовая брадикардия (см. рис. 21)	Уменьшение ЧСС до 59–40 в мин (удлинение R–R); сохранение правильного синусового ритма; положительный зубец Р_I,_II, a VF, V₄–V₆
Синусовая аритмия (дыхательная) (см. рис. 21)	Колебания длительности интервалов R–R, превышающие 0,15 с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех признаков синусового ритма; положительный зубец РI,II, a VF, V4–V6
Синусовая аритмия (недыхательная)	Постепенное (периодическая форма) или скачкообразное (апериодическая форма) изменение продолжительности R–R (больше 0,15 с); сохранение синусового ритма; сохранение аритмии при задержке дыхания
Синдром слабости синоатриального узла	Стойкая синусовая брадикардия;периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов (чаще предсердных, из АВ-узла, мерцания и трепетания предсердий); наличие синоатриальной блокады; синдром брадикардии–тахикардии
Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы (рис. 22)	Неправильный желудочковый ритм; наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, с источником импульсов в предсердий, АВ-узле или желудочке; интервал R–R, предшествующий выскальзывающему эктопическому комплексу, удлинен, а следующий за ним R–R - нормальный или укорочен
Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы	Правильный желудочковый ритм с ЧСС, не превышающей 60 в мин (или меньше); наличие в каждом желудочковом комплексе признаков несинусового (предсердного, из АВ-узла или желудочкового) водителя ритма
Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардия) (рис. 23)	Неприступообразное постепенное увеличение ЧСС до 90–130 в мин; правильный желудочковый ритм; наличие в каждом зарегистрированном комплексе P–QRS–T признаков несинусового (предсердного, из АВ-узла или желудочкового) водителя ритма
Миграция суправентрикулярного водителя ритма (рис. 24)	Постепенное, от цикла к циклу, изменение формы и полярности зубца Р; изменение продолжительности интервала P–Q(R) в зависимости от локализации водителя ритма; слабо выраженные колебания продолжительности интервалов R–R (P–P)
Предсердная экстрасистола (рис. 25)	Преждевременный внеочередной зубец P′ и следующий за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы
Блокированная предсердная экстрасистола (рис. 26)	Преждевременный внеочередной зубец P′ без следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ блокированной экстрасистолы; неполная компенсаторная пауза после блокированной предсердной экстрасистолы
Экстрасистола из АВ-узла (рис. 27)	Регистрация на ЭКГ преждевременного внеочередного неизменённого желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения; отрицательный зубец Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (за счет слияния P′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы
Желудочковая экстрасистола (рис. 28)	Регистрация на ЭКГ преждевременного внеочередного изменённого желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS–T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед ЖЭ зубца P; наличие в большинстве случаев после ЖЭ полной компенсаторной паузы
Левожелудочковая экстрасистола (рис. 29)	Общие признаки, характерные для ЖЭ (см. выше); увеличение интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V₁ и V₂ (больше 0,03 с)
Правожелудочковая экстрасистола (рис. 30)	Общие признаки, характерные для ЖЭ (см. выше); увеличение интервала внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V₅ и V₆ (больше 0,05 с)
Предсердная пароксизмальная тахикардия (рис. 31)	Внезапно начавшийся и также внезапно закончившийся приступ увеличения ЧСС до 140–250 в мин при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца P′; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′, похожие на QRS, зарегистрированные до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключением относительно редких случаев с аберрацией желудочкового проведения); в некоторых случаях наблюдается ухудшение АВ-проводимости с развитием АВ-блокады I степени (удлинение интервала P–Q(R) более 0,02 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки)
Пароксизмальная тахикардия из АВ-узла (рис. 32)	Внезапно начавшийся и также внезапно закончившийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–220 в мин при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ (если петля re-entry включает дополнительные внеузловые пучки) или сливающихся с ними и не регистрируемых на ЭКГ (если петля re-entry локализуется в АВ-узле); нормальные неизменённые (неуширенные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS′, похожие на QRS, зарегистрированные до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (рис. 33)	Внезапно начавшийся и также внезапно закончившийся приступ увеличения ЧСС до 140–220 в мин при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с дискордантным расположением сегмента RS–T и зубца T; наличие АВ-диссоциации, то есть полного разобщения частого ритма желудочков (комплексы QRS) и нормального ритма предсердий (зубцы Р) с зарегистрированными одиночными нормальными неизменёнными комплексами QRST синусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков)
Трепетание предсердий (рис. 34)	Наличие на ЭКГ частых (до 200–400 в мин), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F характерной пилообразной формы (отведения II, III, aVF, V1, V2); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F–F (за исключением случаев изменения степени АВ-блокады в момент регистрации ЭКГ); наличие нормальных неизменённых желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.)
Мерцание (фибрилляция) предсердий (рис. 35)	Отсутствие во всех ЭКГ отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f с различной формой и амплитудой. Волны f регистрируют в отведениях V₁, V₂, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R–R);комплексы QRS без деформации и уширения
Трепетание желудочков (рис. 36)	Наличие на ЭКГ частых (до 200–300 в мин), регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую
Мерцание (фибрилляция) желудочков (см. рис. 36)	Наличие на ЭКГ частых (до 200–500 в мин), но нерегулярных волн, отличающихся друг от друга различной формой и амплитудой

Рис. 21. Номотопные нарушения ритма. а – ЧСС – 75 в мин, б – синусовая тахикардия (ЧСС – 150 в мин), в – синусовая брадикардия (ЧСС – 50 в мин), г – синусовая (дыхательная) аритмия.

Рис. 22. ЭКГ больных с медленными (замещающими) выскальзывающими эктопическими комплексами. а, б – выскальзывающие комплексы из АВ-соединения, в – выскальзывающий комплекс из желудочка.

Рис. 23. Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальные тахикардии. а – ускоренный предсердный ритм, б – ускоренный ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий, в – желудочковый (идиовентрикулярный) ускоренный ритм.

Рис. 24. ЭКГ больного с миграцией суправентрикулярного водителя ритма.

Рис. 25. Предсердная экстрасистола.

Рис. 26. Блокированная предсердная экстрасистола.

Рис. 27. Экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (а) и более ранним возбуждением желудочков (б).

Рис. 28. Желудочковая экстрасистола.

Рис. 29. Левожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V₁.

Рис. 30.Правожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V₆.

Рис. 31. Предсердная пароксизмальная тахикардия.

Рис. 32. Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Рис. 33. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Рис. 34.ЭКГ при трепетании предсердий. а – правильная форма с функциональной АВ-блокадой (2:1), б – правильная форма (3:1), в – правильная форма (4:1), г – неправильная форма с изменением степени АВ-блокады (3:1, 4:1, 5:1).